脫機誘發(fā)的心功能不全：我們何去何從？（1）背景：脫機誘發(fā)心功能不全的概念，早在26年前隨著Francois Lemaire 和他的合作者們進行的一項臨床研究的發(fā)表而被提出。目的：本綜述的目的就是要記住我們的研究結(jié)果及當時的歷史背景，我們的關(guān)鍵研究就是在當時那樣的歷史背景下進行的。另一個目的是回顧一些后續(xù)的研究，包括旨在分析脫機誘發(fā)心功能不全的潛在機制的、通過無創(chuàng)手段發(fā)現(xiàn)導致脫機失敗的心源性原因的，以及提出具體的辦法促使脫機成功的研究。結(jié)論：脫機誘發(fā)的心功能不全已被確認為導致脫機失敗的原因之一。不同患者之間潛在的機制可能不同，得益于一些相關(guān)的臨床研究，脫機誘發(fā)的心功能不全在診斷上已經(jīng)取得了重大的進步。目前以及將來超聲檢查和生物標志物研究在的技術(shù)上的進步，必定有助于脫機誘發(fā)肺水腫的診斷及其主要發(fā)生機制的認識。我們?nèi)匀黄诖趥€體化基礎(chǔ)上選擇合適的治療方面的進展。關(guān)鍵詞 脫機、心功能、肺水腫、B-型鈉尿肽、血濃縮、利尿藥在接受機械通氣的危重病患者中，估計大約有30-40%患者發(fā)生脫機失敗。導致脫機失敗的原因眾多，包括呼吸肌無力，因感染、氣道分泌物過多、未控制的膿毒癥引起的呼吸功增加或鎮(zhèn)靜藥物的蓄積。如今，液體過負荷及左心衰也已經(jīng)被公認為脫機失敗的重要原因，這是在多年前并沒有被認識到的。本綜述介紹了脫機誘發(fā)心功能不全的臨床思維的產(chǎn)生，以及一項重要的臨床研究的靈感來源。還介紹了其后的臨床證據(jù)是如何演變的，導致了模式的轉(zhuǎn)變和人們對脫機誘發(fā)心功能不全的病理生理學更好的理解，同時還介紹了目前的診斷技術(shù)、管理和未來展望。30年前，我還是法國克雷泰亨利蒙多公立醫(yī)院ICU的一名住院醫(yī)師。Maurice Rapin教授，歐洲重癥醫(yī)學的奠基人之一，是該ICU的主任，F(xiàn)rancois Lemaire教授擔任副主任。一天，我在跟隨Francois Lemaire教授查房時，一位護士過來請求我們前去查看一位正在進行自主呼吸試驗（SBT）時出現(xiàn)胸痛癥狀的患者。這位患者65歲，否認冠狀動脈病史，因COPD急性加重導致機械通氣。在SBT過程中查心電圖有明顯異常表現(xiàn)，提示急性心肌梗塞，就是如今大家較為熟悉的ST段抬高型心肌梗塞。 這表明在脫機過程中很可能發(fā)生了一些有害的心肺交互作用導致了心肌缺血。這件不尋常的事件引起了Francois Lemaire教授的興趣，他決定進行一項臨床研究以進一步觀察脫機過程中的心肺交互作用。在那時，可用來評估ICU患者血流動力學狀態(tài)的手段非常少。在該研究中，我們使用肺動脈導管（PAC）測量心排，肺動脈壓力，和心臟充盈壓。使用放射核素心血管造影術(shù)（99Tc）來測量心腔容量和右、左心室的射血分數(shù)。在得到當?shù)貍惱砦瘑T會批準后，我們納入了15例嚴重COPD困難脫機患者，大部分患者同時有左心疾病和高血壓病史，所有患者在數(shù)日后肺部疾病的急性加重均已得到好轉(zhuǎn)。就在將行SBT前及SBT過程中，進行PAC和心臟99Tc放射性核素顯像監(jiān)測。因胸腔內(nèi)壓會干擾心臟充盈壓的變化，我們同時測量食道內(nèi)壓以修正胸腔內(nèi)壓改變的影響。在COPD患者亞組中，我們通過股動脈，經(jīng)皮穿刺往左心室置入豬尾導管，以確定這些患者的PAOP反映左室舒張末期壓力（LVEDP）。因我在另一個有關(guān)ICU患者的研究中積累了盲插左心導管的經(jīng)驗，故有幸被邀請參加本次研究。此后，我不僅和Fekri Abroug教授一起收集血流動力學數(shù)據(jù)，還跟Francois Lemaire及Warren Zapol教授一起分析數(shù)據(jù)，撰寫文章和回復麻醉學審稿員的評論。和這兩位重癥醫(yī)學的大腕們一起工作的經(jīng)歷是終生難忘的。最驚人的發(fā)現(xiàn)是這些未能成功進行SBT（持續(xù)10分鐘）的患者都伴有PAOP顯著的升高（平均從8到25mmHg）。這表明對自主呼吸的不耐受與急性心源性肺水腫的發(fā)展有關(guān)。圖1展現(xiàn)了一位患者在進行SBT過程中，PAOP驚人的上升（達50mmHg），在進行了僅僅9分鐘后因為出現(xiàn)了嚴重的呼吸窘迫，不得不終止SBT。所有SBT失敗的患者均重新接受了機械通氣，而且這些患者還接受了靜脈注射速尿治療，使其在幾天之內(nèi)液體負平衡達到5L。經(jīng)利尿治療后，反復進行血流動力學的評估。再次SBT結(jié)束時的PAOP較利尿治療前要低（9 vs 25mmHg）。更重要的是，大部份患者都能進行自主呼吸并且最后成功地拔除經(jīng)口氣管插管。有趣的是，在對SBT失敗的患者進行預處理期間，同時進行了PAOP及心腔內(nèi)血容量的測量，提示在脫機期間PAOP的增加并不是一個單一的模式，以及導致心源性肺水腫的發(fā)生可能存在多種不同的機制。如圖所示，一些患者表現(xiàn)出PAOP和左室舒張末期容積（LVEDV）同時上升，而另一些患者則表現(xiàn)出PAOP的明顯上升，LVEDV卻沒有明顯變化（圖2）。PAOP和LVEDV的同時上升可能與左室前負荷的增加、和/或左室后負荷增加、和/或左室收縮力減弱有關(guān)。PAOP升高，而沒有LVEDV的明顯升高則表明左室的順應(yīng)性降低。盡管本文并不能最后明確脫機誘發(fā)左室功能不全的主要機制，但它提出了所涉及的有關(guān)潛在機制的討論。胸內(nèi)壓的顯著下降、腎上腺素能張力的激活、低氧血癥、高碳酸血癥以及呼吸功的增加是導致脫機失敗的5大重要影響因素，它們與循環(huán)系統(tǒng)交互作用，可能最后導致左室舒張末期壓力（LVEDP）升高以及心源性肺水腫（圖3）。在我們的研究中，通過監(jiān)測記錄吸氣相極度下降的食管壓來反映自主呼吸周期中胸腔內(nèi)壓的變化。胸腔內(nèi)壓的下降，常常增加全身靜脈回流壓力梯度、右室的前負荷、中心血容量和左室前負荷。同時也降低左室射血壓力梯度從而增加了左室后負荷。在我們的研究中，腎上腺素能張力的增加，是以SBT期間血清兒茶酚胺水平的上升來記錄的。從機械通氣轉(zhuǎn)換到自主呼吸過程中，情緒緊張的出現(xiàn)可能與此有關(guān)。這現(xiàn)象可導致靜脈血從非張力性容積向張力性容積重新分布，進而增加了全身靜脈壓力梯度和右室前負荷，所有這些機制都有助于中心血容量和左室前負荷的增加。此外，增加的腎上腺素能張力也會升高動脈收縮壓和增加心率，這在我們的患者中已有記錄。升高的動脈收縮壓增加了左室后負荷，心肌需氧量也增加，通過雙乘積（心率×動脈收縮壓）得以體現(xiàn)，這是反映心肌需氧量的公認指標。在我們的研究中，盡管在脫機期間呼吸功的增加沒有記錄，但它很有可能會發(fā)生，因為SBT的失敗往往伴隨著呼吸窘迫，胸腔內(nèi)壓明顯的波動，以及全身氧耗的增加。呼吸努力的增加可導致心臟做功及心肌需氧量的增加。由于左室前負荷（圖4）和/或左室順應(yīng)性（圖5）的下降和/或左室后負荷的增加，使得脫機期間會發(fā)生左室充盈壓的升高。在原有冠狀動脈疾病、充血性心衰或COPD的患者中，這些現(xiàn)象被放大，原因如下：在原有冠狀動脈疾病的患者中，因為心肌需氧量的明顯增加，將會發(fā)生心肌缺血，正如我們的研究中所見到的雙乘積明顯升高。值得注意的是，在我們所研究的15例患者中，有3例有左室壁運動異常的核素成像證據(jù)，在機械通氣期間表現(xiàn)異常，在自主呼吸時惡化。這強烈提示在這些患者中，出現(xiàn)了局部心肌缺血。心肌缺血是引起左室順應(yīng)性下降的潛在原因，其結(jié)果就是導致左室充盈壓的升高。有趣的是，除了上面提到的第一例患者外，在入組該研究的患者中，以及在過去25年以來，我們治療過的數(shù)以千計的患者中，均沒有患者在脫機期間再出現(xiàn)心肌梗塞如此戲劇性的效果。我們是如此幸運碰到了這例如此極端的病例，促使我們進行了該項試驗性研究。在充血性心衰的患者中，左室舒張末期容積（LVEDV）較正常要大，由于左室舒張功能曲線坐標系的曲線形狀，在這類患者中左室舒張末期容積的進一步增加是繼發(fā)于靜脈回流的增加和/或左室后負荷的增加，與左室舒張末期容積正常的患者相比可導致左室充盈壓明顯大幅上升（圖4）。在COPD患者中，由于氣道阻塞，患者需要巨大的負壓才能產(chǎn)生足夠的潮氣量。這樣導致脫機期間，明顯的胸腔內(nèi)負壓影響全身靜脈血回流和左室后負荷。因為低氧血癥和/或高碳酸血癥的發(fā)生發(fā)展，全身靜脈回流也可能增加。氣道阻塞也是呼吸功大幅增加的原因，對于有冠狀動脈疾病的患者，呼吸功增加后伴隨而來的是其固有的心肌缺血的風險。此外，對于COPD患者來說，因為低氧血癥、高碳酸血癥和內(nèi)源性PEEP的加重，脫機期間可能會發(fā)生右室后負荷增加。連同一起增加的還有全身靜脈回流，這可能導致右室明顯的擴張，再通過心室間的交互作機制妨礙左室的舒張期充盈，另一個影響因素是左室充盈壓上升。眾所周知，同時有COPD和左室疾病的患者，在脫機期間發(fā)生急性左心功能不全和心源性肺水腫的可能性更大。Lemaire教授的文章中主要亮點在于他們是第一次指出心源性肺水腫是困難脫機患者脫機失敗的主要原因。另一個亮點是對這現(xiàn)象可能的潛在機制進行了討論，因為在該研究中，對心腔容量和壓力同時都進行了測量。就像先前提到的，該研究已經(jīng)得到了論理委員會及其審查者嚴格按照當時的論理規(guī)則審查后批準。隨著時代的進步，我們不知道這樣的研究如今是否還能通過審查。雖然如此，如果當時這項研究未能進行，這將是一大憾事，因為它很重要，不僅是在對概念的理解上，而且對在許多機械通氣患者中遇到的重要問題也提供有用的實際解決方案。拋開它的亮點，必須要考慮到的是我們的研究是在20世紀80年代這樣的背景下進行的。第一，像COPD、冠狀動脈疾病和充血性心衰在藥物治療、急性和慢性管理處置上與當前臨床實際上均有明顯的不同。第二，除了當時在心肺領(lǐng)域有研究的專家外，對合并有COPD和左心疾病的情況下潛在有害的心肺交互作用，與現(xiàn)在相比，知之者甚少。第三，使用氣管插管和機械通氣在20世紀80年代是常規(guī)。如今，無創(chuàng)機械通氣（NIV）已被優(yōu)先地用于心源性肺水腫或AECOPD。因此，Lemaire教授的研究中，大部分患者從NIV中獲益，這已經(jīng)在2014年得到了公認。如果是已經(jīng)插管的患者，他們將在拔管后從NIV中獲益。通過上述機制的對立角度來看，NIV可改善COPD急性加重期間患者的心功能，特別是伴有左心疾病的患者。NIV增加胸腔內(nèi)壓，減輕低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸功。第四，在20世紀80年代有創(chuàng)機械通氣時通常給予深度鎮(zhèn)靜及肌松劑處理。而現(xiàn)行策略是主張淺鎮(zhèn)靜，帶來的是機械通氣時間的減少。這種方法是否也降低了脫機誘導肺水腫的發(fā)生仍然未知。最后，由于納入的患者人數(shù)較少以及當時所用的評估心血管的技術(shù)不適用于詳盡分析潛在的機制，還有若干問題在我們的研究中并不能回答。然而，該文章卻引發(fā)了諸多臨床研究，試圖去分析這些潛在的機制，并創(chuàng)造出更新的無創(chuàng)技術(shù)去監(jiān)測心源性的脫機失敗以及確定使脫機能夠成功的特效治療。原文鏈接：https://yunpan.cn/crZN4nJUkzy53 訪問密碼 4496
編輯：藍雨
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
