清代醫(yī)家黃元御醫(yī)學(xué)思想博大精深,以《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》為理論根基,旁通易理,淹貫百家諸子之學(xué),于臟象學(xué)說(shuō)頗多發(fā)揮,提出肝氣宜升,膽氣宜降,肝氣易陷,膽氣象逆和肝宜補(bǔ)不宜泄的生理病理特點(diǎn)。筆者研讀黃氏醫(yī)學(xué)10余載,與肝少虛而多實(shí),多泄少補(bǔ),宜鎮(zhèn)不宜升的學(xué)說(shuō)別具特色。本文就黃氏肝膽學(xué)說(shuō)探析如下。
1 肝升膽降,理蘊(yùn)《內(nèi)經(jīng)》、《易經(jīng)》
黃氏精研《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》、《金匱》,對(duì)《易》學(xué)、《老子》尤有深功。洞徹天地陰陽(yáng)氣運(yùn)之機(jī)及臟腑氣血循環(huán)升降之理,精思妙悟,深遽透徹,如冰壺玉鑒。黃氏認(rèn)為陰盡于厥陰,肝為陰盡陽(yáng)升之臟,《素問(wèn)?至真要大論》說(shuō):“帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也”:《素問(wèn)?陰陽(yáng)類論》說(shuō):“一陰至絕作晦朔”。月終為晦,月初為朔,冬不閉藏,一得春風(fēng)鼓動(dòng),則陽(yáng)從地起,生意乃萌。其經(jīng)脈起于足大趾,上出于額會(huì)于巔頂,足之三陽(yáng)由下而上行。
肝膽臟腑相邊,經(jīng)絡(luò)相通,表里相應(yīng),厥陰陰氣已盡,少陽(yáng)相火方旺,《四圣心源?少陽(yáng)相火》說(shuō):“足少陽(yáng)膽以甲木而化氣于相火,緣火生于木,相火既旺,母氣傳子,而木令已衰也”。膽為中正之官。清凈之臟,主謀慮決斷,藏清凈之汁下輸于腸腑以助消化水谷。黃氏而實(shí)從《易》理悟出。故曰:“陰陽(yáng)彼此互根,陰升而化陽(yáng),又懷陰精:陽(yáng)降而化陰,又胎陽(yáng)氣(《素靈微蘊(yùn)?驚悸解》)。
黃氏根據(jù)《素問(wèn)?氣交變大論》對(duì)木德的論述指出:“木德司生,其時(shí)應(yīng)春,其性為喧,其化為榮,其政為散,其令宣發(fā)”(《素錄微蘊(yùn)?臟象解》)。類比肝氣在人體的生理功能宛若自然界樹(shù)木到了春天充滿生機(jī),鳴條律暢,一派欣欣向榮的景氣,只許滋培其生升之氣,而不能克削,所謂“春三月山林不登斧”。主張肝宜補(bǔ)不宜泄,深得肝病實(shí)脾之要妙。
2 升降之機(jī),權(quán)在戊已
黃氏治學(xué)重視人體陽(yáng)氣及中氣的生理作用,中氣藉脾胃升降而充盛,又回助于脾胃,脾胃者中氣之化源,中氣者脾胃之功力?！端氖バ脑?中氣》篇說(shuō):“脾為已土以太陰而主升,胃為戊土以陽(yáng)明而主降,升降之權(quán)則在陰陽(yáng)之交,是為中氣”。肝木生于癸水而長(zhǎng)于已土,脾土左升肝腎亦隨之上升,與心火相交,故肝為水火之中氣。膽木生于壬水而培于戊土,化氣于相火,戊土右降膽木隨之下蟄于癸水以溫腎氣,腎氣充沛則相火下秘。脾升胃降,肝氣條達(dá),膽火下濟(jì),水火互根,心腎相交,精神環(huán)抱,上清下溫。
3 肝陷膽逆,諸證緣起
脾胃是肝膽升降之樞軸,樞軸運(yùn)轉(zhuǎn),肝升膽降,四者之間貴于協(xié)調(diào),肝膽之氣不調(diào),需賴脾胃之氣以調(diào)之,脾胃之氣壅滯,亦憑肝膽之氣以達(dá)之,相輔相成,以維持正常的生理功能,《素靈微蘊(yùn)?餮瀉解》篇說(shuō):“肝膽不調(diào),系由土濕,土濕則脾而胃逆,脾陷則乙木不升而郁沖于下,胃逆則甲木不降郁沖于上”。上木壅迫,肝脾不調(diào),膽胃不和,心腎不交,水火分離。肝郁則風(fēng)生,變敷和之德而為振發(fā)之變,心悸不寧,腹痛腸鳴,下利淋濁,夢(mèng)遺精泄,崩漏帶下,積聚癥瘕,亡汗失血,面容慘淡,爪甲枯脆、筋脈攣急,目眥黯黑,口唇青紫,腰脊酸痛,偏枯麻木諸證生焉。胃土不降, 甲木失根,出于水府而升于火位,故下寒而上熱。神驚不安,頭痛目眩,眼赤口苦,口咽干燥,火旺金囚,咳嗽痰血,鼻齒衄血,煩渴躁擾,胸脅痞結(jié),噎膈嘔逆,膝冷膈熱諸證作焉。
《長(zhǎng)沙藥解?柴胡》說(shuō):“凡自心脅胸肋而上,若缺盆頸項(xiàng),若咽喉口齒,若輔臣頁(yè)肋顴,若耳目欲解,一切兩旁熱痛之證,皆少陽(yáng)經(jīng)氣逆行也”。要而言之,病在肝膽而非止于肝膽,病及于諸臟腑,病起于脾胃而非限于脾胃,總因中氣之虛。
4 調(diào)和
肝膽,首重中氣
歷代醫(yī)家傳統(tǒng)地認(rèn)為肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),病則易亢而實(shí)證居多,遂有肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)之名,持肝無(wú)補(bǔ)法之論,因而瀉肝、伐肝、平肝、鎮(zhèn)肝諸治法由之而立。黃氏認(rèn)為肝有氣、火、風(fēng)、陽(yáng)之變,乃由水寒土濕,生長(zhǎng)不遂,木郁則風(fēng)發(fā),疏泄太過(guò)而致播土揚(yáng)砂,摧枯拉朽之變?？嗳艉疄a之,辛燥伐之,咸寒平之,重濁鎮(zhèn)之,誅伐無(wú)過(guò)?！夺t(yī)統(tǒng)正脈全書(shū)?活人書(shū)?卷九》所說(shuō):“今人只論肝木多為有余,而無(wú)補(bǔ)法,必以克削為事,此但言其標(biāo)而忘其本也”。本源一錯(cuò),萬(wàn)慮皆失?！端仂`微蘊(yùn)?火逆解》說(shuō):“胃土不降,阻礙甲木下行之路,君相二火升炎,于是,下自九原,上出重霄,變清涼之境而為曦赫之域,是以煩熱而燥渴也。根本下拔,浮越無(wú)歸,故耳鳴頭眩,擾亂不寧,以少陽(yáng)經(jīng)脈自銳眥而繞頭耳”。黃氏反復(fù)論證
治療肝膽病,脾升胃降,肝隨脾升,膽因胃降則肝氣不郁而膽氣不逆。其組方用藥沖和淡蕩,疏豁?xiàng)l達(dá),師古而出新意,嚴(yán)謹(jǐn)精專,培土燥濕主以
甘草、
茯苓,建中主以人參、干姜,升達(dá)肝氣以桂枝、丹皮,血虛風(fēng)燥主以首烏、阿膠、當(dāng)歸,降膽胃主以半夏、橘皮、砂仁、杏仁,若君相二火上僭主以芍藥、
柴胡、黃芩、貝母、腎水澌寒主以附子、川椒,此用藥之大凡也。黃氏給我們提出了治療肝膽病的全新學(xué)術(shù)思想,一掃肝無(wú)補(bǔ)法苦寒伐瀉之弊。筆者臨床觀察凡遷延性
肝炎,慢性肝炎乃至肝硬化都以水寒土濕,肝郁脾虛為基本病機(jī)。以腹脹納呆,倦怠乏力,精神不振,面容慘淡,腰膝酸軟為主證。遵黃氏法用達(dá)郁湯合柴胡桂枝干姜湯化裁,桂枝12g,茯苓12g,干姜9g,砂仁6g,炙鰲甲18g,煅牡蠣12g,柴胡9g,天花粉9g,虎杖30g,田基黃30g,赤芍9g,甘草6g,水煎服。本方集燥土化濕,達(dá)肝解郁,化瘀解毒為一爐治,需堅(jiān)持服藥,效果可靠,值得嘗試。
