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作者丨簡書

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

一個風(fēng)和日麗的午后，享用完午餐的心內(nèi)住院總接收到一個粉色的平會診單：“36歲女性，胸悶3天，心電圖大致正常，考慮不穩(wěn)定性心絞痛？”

來到會診科室，護士說患者去樓下便利店買東西了。

咦？胸悶緩解了？

主管醫(yī)生：“上午患者在病房休息時，自覺胸悶，當(dāng)時做了一份心電圖，大致正常，還沒處理癥狀就緩解了，前后不到10分鐘?！?/span>

住院總展開這份心電圖（圖1）：胸前V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波振幅增高、ST段輕度抬高，寬基底高大T，不會心梗超急性期吧？！但是心電圖無下壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、患者胸悶癥狀緩解…… 

圖1

“胸悶緩解后復(fù)查心電圖了么？”

“沒有?！?/span>

“有患者以前的心電圖么？對比一下。”

“沒有。”

“……”

好在此時患者已回到病房。仔細詢問，胸悶確實緩解。

患者之前有胸悶癥狀3天了，加上今天發(fā)作的一次總共3次，每次均在安靜休息時發(fā)作，表現(xiàn)為局限性胸骨后發(fā)悶，不向肩背部放射，伴微汗，無其他伴隨癥狀，每次持續(xù)10分鐘左右自行緩解，發(fā)作時未特殊處理。除了高血壓，確認余既往史、個人史、家族史無特殊。

模棱兩可的缺血性胸痛的癥狀，加上育齡期女性、單一的冠心病危險因素。嗯，似乎冠心病的診斷證據(jù)不充分，還是先復(fù)查一份心電圖吧。

拿到第二份心電圖（圖2），住院總傻眼了。

圖2

原本胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4直立的T波出現(xiàn)了倒置、雙向、振幅下降，明顯的動態(tài)改變。

“有心絞痛癥狀，胸痛發(fā)作時心電圖無明顯異常，而當(dāng)胸痛緩解后反而出現(xiàn)T波進一步對稱性深倒置或雙向，多出現(xiàn)在胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián)?！?/span>

上周查房，主任剛講過Wellens綜合征，這么快就遇到了？！

這可是一類高風(fēng)險轉(zhuǎn)化為廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的疾病，早期介入是強適應(yīng)證。于是請示上級醫(yī)師、向患者和家屬交待病情、化驗心肌標志物、完善心臟超聲、聯(lián)系導(dǎo)管室、監(jiān)護室備床。

結(jié)果回報，心肌標志物正常，心臟超聲示心臟結(jié)構(gòu)及功能無明顯異常，然而冠脈造影（見圖3-5）卻顯示，前降支-第二對角支分叉病變，主支狹窄約95%，邊支狹窄約85%，前向血流TIMI3級；左主干、回旋支、右冠未見明顯狹窄。

圖3

圖4

圖5

確實與Wellens綜合征冠脈造影表現(xiàn)相符，前降支近中段重度狹窄！

然而，這樣一個育齡期女性，冠脈病變這么重，有沒有其他繼發(fā)因素呢？如冠狀動脈動脈炎、冠狀動脈肌纖維發(fā)育不良等，行血管內(nèi)超聲IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，狹窄處影像為粥樣硬化斑塊典型表現(xiàn)，斑塊負荷10.57 mm²，殘余官腔面積1.72 mm²，狹窄面積86%（圖6）。于是在IVUS引導(dǎo)下于前降支病變處置放支架一枚（圖7）。

圖6

圖7

之后患者未再發(fā)作胸悶癥狀，出院前（術(shù)后3天）監(jiān)測心電圖仍有胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、雙向，尚未恢復(fù)直立（圖8）。

圖8

院外門診規(guī)律隨訪，再無胸悶癥狀發(fā)作，術(shù)后1月復(fù)查心電圖，胸前導(dǎo)聯(lián)倒置、雙向的T波已恢復(fù)直立（圖9）。

圖9

 一顆埋藏于患者體內(nèi)的定時炸彈被順利移除，內(nèi)心對主任的崇拜之情猶如滔滔江水連綿不絕。

我是一條完美的分割線

那么，Wellens綜合征有怎樣的臨床特點？

• 心絞痛發(fā)作時機與心電圖改變時機不匹配：Wellens綜合癥患者通常近期有心絞痛發(fā)作的病史，大部分患者心絞痛發(fā)作時心電圖在原有T波倒置或低平狀態(tài)下正?；▊胃纳疲?，約占70%。少數(shù)病人表現(xiàn)為原有T波倒置或雙相，心絞痛緩解后反而進一步加深。心電圖T波的改變出現(xiàn)在胸痛緩解期，與心絞痛癥狀發(fā)作時機不匹配，故容易被臨床忽視。

• 心肌標志物：大部分患者的心肌標記物正常，部分患者cTnT（I）可輕度升高。

• 影像學(xué)檢查：部分Wellens綜合征患者可出現(xiàn)左室前壁運動障礙，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。心臟超聲可檢出左室前壁室壁運動減弱。心臟磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)前降支供血范圍內(nèi)小片的心肌水腫、壞死。

• 冠脈造影：多數(shù)患者冠脈造影提示左前降支近段嚴重狹窄，狹窄程度在50％～99％之間。也有狹窄程度<>

心電圖，又有啥特別的？

• 特征性T波的位置：主要出現(xiàn)在胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián)，有時可以擴展到V4、V6導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)病例Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變。

• 特征性T波的形態(tài)：分為2型。1型：ST位于等電位線，或呈直線型、拱形輕度抬高（不超過1mm），伴有T波深倒置。倒置的T波下降支與水平線的夾角一般在60-90度之間。這一類型較為常見，約占76%。2型：T波雙相。這一類型約占24%，但特異性更高、且致命危險性更大。兩個分型可在患者不同時期出現(xiàn)，患者心絞痛緩解以后，可先出現(xiàn)雙相T波，之后轉(zhuǎn)變稱為T波對稱性倒置。

• 特征性T波的動態(tài)改變：心絞痛發(fā)作時，已存在的T波倒置可能程度加深、偽正?；?，或因進展為急性心肌梗死而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周等。

• 無病理性Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。

• 無ST段移位或輕度抬高(<>

• 上述T波特征性改變當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后，可以重復(fù)。

“馬前炮”de Winter綜合征——Wellens征的“表兄弟”

提到Wellens征，就不得不說起它的“表兄弟”——de Winter綜合征。 一個“馬后炮”，一個“馬前炮”，二者既有相同點，又有不同點。

• 相同點：均為STEMI的等危癥；特征性心電圖改變均位于胸前導(dǎo)聯(lián)；均提示患者前降支近端可能存在嚴重狹窄；均為早期冠脈介入的重要指征；目前認為其特征性心電圖改變與缺血所致心肌頓抑有關(guān)。

• 不同點：特征性心電圖表現(xiàn)不同：Wellens綜合征為T波雙支對稱性深倒置或正負雙向，不涉及ST段改變；de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)為T波對稱高尖，伴ST段上斜型壓低。特征性心電圖出現(xiàn)時機不同：Wellens綜合征特征性心電圖表現(xiàn)滯后于胸痛發(fā)作，屬于事后諸葛亮，故稱為“馬后炮”。 而de Winter綜合征的心電圖與梗死同步，屬于心肌梗死正在發(fā)生的心電圖改變，若持續(xù)進展前降支完全閉塞則可演變?yōu)榧毙郧氨赟TEMI心電圖表現(xiàn)，故稱為“馬前炮”。 

夜班之余回想這個病例驚出一身汗！如果當(dāng)時沒有及時去會診，會發(fā)生什么？

胸痛已緩解，如果沒有復(fù)查心電圖漏診了Wellens綜合征該怎么辦？頻繁發(fā)作缺血性胸痛，如果沒有及時藥物及介入治療，待進展為急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死后急診介入，能挽救多少存活心肌？……真真細思極恐！

臨床情況復(fù)雜多樣、暗藏玄機，稍有不慎懸在頭頂?shù)倪_摩克里斯之劍即會落下。識別高危病癥，尤其是STEMI心臟等危癥（包括U波倒置綜合征、Wellens綜合征、12導(dǎo)聯(lián)心電圖無ST段抬高的STEMI、De winter綜合征、超急性期T波、廣泛ST段壓低、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）合并心肌梗死、全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征、多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低），及時處置，是我們行走江湖之必備技能！

參考文獻：

[1] Singh B，Singh Y，Singla V，et al. Wellens' syndrome: a classical electrocardiographic sign of impending myocardial infarction[J]. BMJ Case Rep，2013: 2013 

[2] 馬穎艷,韓雅玲,劉亞斌,等. Wellens綜合征臨床特征研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,(7):661-663.

[3] 徐萌萌,楊建. Wellens綜合征1例及其鑒別診斷，嶺南心血管病雜志，2018，24（01）：96-99-112.