便 秘
便秘，是排便時間延長，經(jīng)常三五日或五六日，甚至更久時間才能大便一次。其主要的病理變化是在脾胃和大腸。因飲食人胃，經(jīng)胃的腐熱，脾的運(yùn)化，使水谷精微輸布之后，糟粕由大腸傳送排出體外，故《素問·靈蘭秘典論》說：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！比粑改c燥熱內(nèi)結(jié)，或因氣虛傳送無力、血虛腸道干澀以及陰寒凝結(jié)等均能導(dǎo)致大便秘結(jié)。
便秘的臨床辨證
*大便秘結(jié)，兼有口臭唇瘡，面赤身熱，尿短赤，是熱結(jié)。胃腸熱盛，耗傷津液，腸道干結(jié)所致?？诖綄倨?，脾熱上蒸，故口臭唇瘡。
*大便秘結(jié)，兼胸脅滿悶，納少噯氣，腹中脹滿，是氣滯便結(jié)。氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失職，故便秘。
*大便難解，便出不硬，臨廁努掙不下，掙則乏力，汗出，甚則虛脫暈倒。氣短神疲，是氣虛便秘。中氣虛衰，大腸傳送無力則大便難解。
*大便秘結(jié)，努掙難下，面色蒼白無華，頭暈心悸，是血虛便秘。津血同源，血虛則津液虧損不能濡潤腸道所致。
*大便秘結(jié)，艱澀難下，腹中冷痛，四肢涼冷，是寒結(jié)便秘。寒邪內(nèi)結(jié)，大腸傳導(dǎo)失職所致。
*大便秘結(jié)，干結(jié)如羊糞兼有口唇干燥，或胸痛，噎食難下，是燥結(jié)便秘。溫?zé)嶂熬昧舨蝗ィ蚓貌〔挥慕騻核履c道干結(jié)不通。
*長年大便秘結(jié)不爽，但大便并不干結(jié)枯燥，經(jīng)常有便意，卻久登廁而無糞便，服瀉下藥可收效一、二天，不久又便秘重作，此屬痰秘。
*大便開頭干結(jié)難解，后半?yún)s溏軟易下，多屬脾虛；亦屬濕盛。
*大便時干時稀，溏結(jié)不調(diào)，屬肝郁乘脾。
便秘的辨證要點(diǎn)
熱結(jié)者，面赤身熱，舌紅苔黃，脈滑實(shí)。與面白，肢冷，舌淡苔白，脈沉遲的寒結(jié)顯然不同。
氣滯便秘兼有胸脅脹悶，脈弦；氣虛便秘，兼有氣短乏力，神疲脈虛；血虛便秘者，以面色蒼白，頭暈心悸，脈細(xì)為主；燥結(jié)便秘以久病津枯為要點(diǎn)。痰秘以常有便意，登廁卻解不出大便為特征。
附：肛門感覺異常
*肛門灼熱：即排便時肛門有灼熱感，屬大腸濕熱，見于暑瀉、熱瀉、痢疾等。
*肛門瘙癢：即排便時和排便后肛門瘙癢，亦屬大腸濕熱，氣血不暢。
*排便不爽：即腹痛而排便不暢，多屬肝郁乘脾，腸道氣滯；若便溏如黃糜，瀉下不爽，是濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，腸道氣機(jī)傳導(dǎo)不暢所致。
*里急后重：即腹痛窘迫、時時欲瀉、肛門重墜、使出不爽，見于痢疾。是濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致。
*里急后重：腰酸痛，腹痛下迫，即有便意，便溏不爽，肛門重墜，是為腎虛作瀉，多見于平素體弱而又強(qiáng)力傷腎之人。
*肛門氣墜：即肛門有下墜感，甚則脫肛，屬脾虛中氣下陷。
《傷寒論》條文選錄：
問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。（186）
傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便鞕者，為陽明病也。（192）
傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。（56）
太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（141）
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)。必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。（153）
陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身囗然汗出而解。（233）
陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。（208）
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（249）
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。（218）
陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。（220）
二陽倂病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（225）
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
(241)
大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（243）
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（244）
討論 便秘在《傷寒論》中稱為大便難或不大便，屬熱性，陽明病中比較多見。如186條、192條、56條所示。其它原因的如：結(jié)胸病水熱結(jié)于心下，上下不通而不大便者，如141條，小柴胡湯證，邪結(jié)胸脅，中焦痞隔而大便不下，如153條、233條。陽明病解后，因汗出過多，腸胃津液干燥而大便難，如208條，平素胃強(qiáng)脾弱，大便因硬的脾約病，如249條，等等。陽明病，不大便，胃中有燥屎，內(nèi)有實(shí)熱，熱勝則神昏，所以多有潮熱、譫語證狀，如218條、220條、225條、373條，或臍腹部燥屎所在部位疼痛劇烈，如241條、243條，或喘冒不能臥，如244條，等等。
醫(yī)案選錄：
案一：王某 女 40歲(程門雪醫(yī)案)
二診：血不潤腸，腸燥便秘；血不養(yǎng)肝，肝氣撐脹；血虛不能營養(yǎng)筋脈，筋惕肉瞤。養(yǎng)血柔肝潤燥之法續(xù)進(jìn)。
甜蓯蓉三錢 酒洗全當(dāng)歸三錢 火麻仁三錢(研) 炒白芍三錢 春砂殼八分醋炒柴胡一錢 綠萼梅一錢 炒橘核四錢 酒炒陳木瓜一錢 蜜炙紫苑三錢 橘葉一錢半 柏子仁三錢
原按：程老在二診中，從血虛失潤一個主因來辨證，因脹在少腹，是血不養(yǎng)肝，肝氣下?lián)沃?。筋惕肉瞤亦屬于血不養(yǎng)筋。主因既得，遂一以貫之。
