| 請看如下案例： 案1： 于某某，女，15歲。 前月患感冒，發(fā)熱38.5°C，經(jīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗生素類藥物，體溫降低，但低熱不除，每天體溫37.5°C左右，已20多天。血、尿常規(guī)，胸透，抗“O"測定等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。某醫(yī)投以清熱解毒中藥，服2劑無效?，F(xiàn)癥：時有頭痛，微惡風，動則汗出，倦怠乏力，納食不佳，二便正常，面色萎黃，精神頹靡，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈寸浮緩，尺微弱。 [作者獨立解讀] 辨證論治的切入可從“辨病機”、“辨病癥”、“辨方證”三種不同的道路切入，至于 到底選擇哪一個，根據(jù)你自己的善巧方便，甚或靈機一動也未嘗不可。 （一）、本案例如果從“辨病機”切入，則如此解析： 脈寸浮緩，尺微弱，寸浮緩，為表虛證；尺微弱為里胃氣虛或里津血虛證。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，為病邪初起或表證。 微惡風，發(fā)熱/低熱不除，為表陽證（太陽病）。 動則汗出，為表虛之桂枝湯證，也可能是桂枝加附子湯證。 時有頭痛，頭痛很多證都有，至少不與桂枝湯證沖突。 精神頹靡，有可能陷入陰證，此時要看是否脈微細之類。本案脈尺微弱，也有陷入陰證之桂枝加附子湯或麻黃附子細辛湯證可能。 倦怠乏力，納食不佳，面色萎黃，并非特異指征，暫不考慮。 綜合而論，此為表虛證或里虛證。 選用桂枝湯或桂枝加附子湯。 到底選擇哪一個，要看尺脈微弱的程度，微弱程度不甚，則選擇桂枝湯，如果尺脈微弱程度頗甚，則選擇桂枝加附子湯。 （二）、本案例如果從“辨病癥”切入，則如此解析： 因為本案例最令患者、令醫(yī)生揪心、著急、亟待解決的焦點問題，就是“低熱發(fā)燒居然長達20多天之久”，所以，其他的癥狀都變得微乎其微，必須首先把這個最讓人揪心的病癥“搞定”！ 發(fā)熱有各種證候， 表陽證之熱（如桂枝湯證）、里陽證之熱（如白虎湯證）、半陽證之熱（如小柴胡湯證）。 乃至表陰（如麻黃附子細辛湯證）、里陰（如四逆湯證）、半陰之假熱（如柴胡桂枝干姜湯證，真寒迫熱外出）。 更有氣郁化熱、水濕化熱、血瘀化熱。 所以，要進行對“熱類證”進行逐項排查，最后鎖定為表陽證之熱——桂枝湯證。 具體辨析在以后的醫(yī)案中還要詳談，在此不多贅述。 （三）、本案例如果從“辨方證”切入，則如此解析： 脈寸浮緩，惡風，發(fā)熱，汗出，頭痛，此為標準的桂枝湯證。 尺微弱，精神頹靡，此為標準的少陰病證。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，二便正常，無特異性病癥。 倦怠乏力，納食不佳，面色萎黃，并非特異指征，暫不考慮。 綜合而論，選用桂枝湯或桂枝加附子湯。（到底選擇哪一個，要看尺脈微弱的程度，微弱程度不甚，則選擇桂枝湯，如果尺脈微弱程度頗甚，則選擇桂枝加附子湯。） 好，下面讓我們看看教材醫(yī)案的解析： 本案以低熱為主訴，患病20余日，癥狀較復雜，但觀其證候，仍具備“頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩”等太陽中風的主要脈證，從而辨為“邪戀肌腠，致使營衛(wèi)不和”，投以桂枝湯解肌祛邪，調(diào)和營衛(wèi)。 然在具體用藥上，考慮到患者罹病日久，已有面色萎黃，精神頹靡等正虛之象，恐不任大劑辛散走竄之品，故在原方中稍減桂枝用量（但非倍芍藥，仍為桂枝湯）。 此乃外感……邪未盡解，邪戀肌腠，致使營衛(wèi)不和而發(fā)熱。 治宜解肌退熱法，投以張仲景桂枝湯治之。 桂枝10g,白芍15g,甘草10g,生姜6g,大棗3枚,水煎服，2劑。 1劑熱退，2劑諸癥悉除。追訪未再復發(fā)。 （柯利民.中醫(yī)藥學報，1979，2：23） 有人會問：為何你的解析結(jié)果，和教材所附醫(yī)案的原始解析結(jié)果并不完全相同。其實，只要能與病機“嚴絲合縫”，那么，不管用什么方藥都會有類同的結(jié)果。 案2： 林某某，青年漁民，福建省文關(guān)島人。體素健壯，某年夏天，午飯后汗?jié)n未干，潛入海中捕魚，回家時汗出甚多，自此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出。 曾就診數(shù)處，以衛(wèi)陽不固論治，用玉屏風散及龍牡、麻黃根等，后來變用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復發(fā)。 經(jīng)治年余，體益疲乏，皮膚被汗?jié)n呈灰白色，汗孔增大，出汗時肉眼可見。自覺肢麻，頭暈，飲食如常。雖未病倒，但不能參加勞動。脈浮緩，重按無力，汗出雖多，但口不渴，尿量減少。流汗時間以午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。 [作者獨立解讀] 辨證論治可以從“辨病機、辨病癥、辨方證”這三個角度任意切入。 前醫(yī)所用玉屏風散及龍牡、麻黃根，桂枝湯加黃芪等，可視為已從“辨病癥”——經(jīng)常自汗出的角度切入。 有人會說，我從“辨方證”的角度，可以很容易解析這個醫(yī)案： 傷寒論原文第５３條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！彼?，這個病案可用桂枝湯。 我這里要唱一個反調(diào)：僅僅根據(jù)張仲景原文的癥狀（有時含脈象）的描述，而使用原文中所處方劑，是十分危險的。因為這叫作“方癥相對”而非“方證相對”。 且看《傷寒雜病論》中，關(guān)于“汗出”的條文，隨便列舉幾個： 《傷寒論》第165條：傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 《傷寒論》第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 《傷寒論》第73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。 《金匱要略·水氣病》第21條：風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。 《傷寒論》第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也 《傷寒論》第219條：三陽合病，腹?jié)M、身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁、面垢、譫語、遺尿，發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。 …… 哪能僅憑“汗出”而定具體的方證呢？ 所以，真正的“方證相對”，必然要細核其癥之證，看能否和自己“初選”的方證符合。 以本案為例，汗出即可以初選桂枝湯，也可以初選白虎湯，還可以初選大柴胡湯…… 那么，是否可能是白虎湯證呢？“汗出雖多，但口不渴”，單憑這一癥狀，就可以排除里熱類的白虎湯。 那么，是否可能是桂枝湯證呢？以下是醫(yī)案原始作者既教材編者的敘述： 沉思此病起于流汗之際，毛孔疏松，驟然入水，水濕入侵肌膚，玄府驟閉，汗污不及宣泄，阻于營衛(wèi)之間，開闔失和。[追述病史，起病于腠理疏松之時，水濕直浸營衛(wèi)之間，衛(wèi)氣欲“司開合”而不能，致毛孔洞開不收，故自汗不止。] 其病雖久，臟氣未傷，故脈仍浮緩，應(yīng)微發(fā)其汗以和營衛(wèi)。 處方： 桂枝梢9g,杭白芍9g,炙甘草3g,大棗7枚,生姜9g,水一碗煎。清晨睡醒時服下，囑少頃再吃熱粥一碗以助藥力，靜臥數(shù)小時避風。 第三天復診：服藥后全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。 仍照原方加黃芪15g，服法如前，但不啜熱粥。 連服兩劑，竟獲全功。其后體漸健壯，7年未復發(fā)。 （孫溥泉.傷寒論醫(yī)案集.陜西科學技術(shù)出版社,1986） 有人會問，還有些癥狀，為什么不予考慮，比如：“尿量減少。流汗時間以午、晚多而上午少，清晨未起床前，略止片刻。體益疲乏，肢麻，頭暈?！薄以讵毩⒔馕鲞@個醫(yī)案的時候，的確把“肢麻”當成必須考慮的特異性指征，直接“辨方證”為黃芪桂枝五物湯證。 對于“尿量減少，體疲乏、頭暈”，我則“辨病機”為里水濕證，但水濕證應(yīng)該脈沉、脈滑、脈弦，而患者為脈浮，相互矛盾，故暫時舍棄里水濕證的病機。 綜合分析，我開出的方藥為黃芪桂枝五物湯（病機：里胃氣虛+表虛）。和原始醫(yī)案作者所開的桂枝湯所針對的病機（里胃氣虛而導致營衛(wèi)不和、衛(wèi)氣不固）基本類似。 后思之，黃芪桂枝五物湯恐有脈澀（寸口關(guān)上微，尺中小緊）之指征，而本案則為脈浮緩，重按無力，如果先集中優(yōu)勢兵力，把“衛(wèi)氣不固”之病機先行殲滅，再攻打肢麻之病魔，也未嘗不是更妙的用兵之計！ 對于疑難重癥，哪個醫(yī)家不在殫精竭慮，采取多套“進攻”方案呢？一套方案不行，立刻拿出另一套，甚至提前就準備好幾套方案。倘若問哪個方案更優(yōu)？更多的時候難以在理論上回答，只能在臨床效果中進行檢驗。 因為這是疑難重癥，而非清晰明了的尋常之病啊。 案3：無汗 侶某，男，9歲。其母代訴：患兒自幼未有汗出，每致暑月則全身皮膚發(fā)紅，干燥，瘙癢，經(jīng)常抓破皮膚結(jié)血痂，痛苦難忍，曾多次到當?shù)?span id="fbwnfa5u" class="t_tag" onclick="tagshow(event)" href="tag.php?name=%D2%BD%D4%BA">醫(yī)院求治，診為自主神經(jīng)功能紊亂，服用谷維素等藥不效。刻診：全身皮膚發(fā)紅，干燥，四肢、胸腹部見有條狀血痂及出血痕跡，呼吸氣粗，時煩躁，口鼻干燥，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。 [作者獨立解讀] 本書患者的皮膚病或瘙癢癥為焦點問題，所以，也可以先從“辨病癥”入手。 皮膚病，時有表證之可能，再看本案的脈舌：脈浮數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，更加印證了表證存在的高概率。 表證又分為兩類：桂枝證、麻黃證。本案例患者自幼未有汗出，皮膚發(fā)紅，干燥，瘙癢，則可視為表閉而用麻黃證。 且慢，還要“全面完整”地審看全部癥狀，看有無其他病機，一定要把全部病機都“抓”出來。 經(jīng)常抓破皮膚結(jié)血痂，四肢、胸腹部見有條狀血痂及出血痕跡，是否可考慮為有血證的可能？ 全身皮膚發(fā)紅，干燥，呼吸氣粗，時煩躁，口鼻干燥，脈數(shù)，是否考慮為有里熱證的可能？ 或者，綜合上述，是否有血熱證（或者熱入血分證）的可能？ 以上是按照“辨病機”的順序，由癥到證。那么，到底是不是這種血證呢？需要進一步鑒別、排查?！爸刂兄厥氰b別”。如果是血分之證，血瘀則脈多澀細，舌多暗紫有瘀斑、夜痛加劇等癥狀；血虛則脈細無力、舌淡、面色口唇抓甲淡白等癥狀。證癥與現(xiàn)癥鑒別，發(fā)現(xiàn)患者的現(xiàn)癥，并不支持所推測的血證。所以，初步排除血證。 那么，是否有熱證的可能呢？如果是熱證，“全身皮膚發(fā)紅，干燥，呼吸氣粗，時煩躁，口鼻干燥，脈數(shù)”都非常支持“里熱之證”的推測。但患者的“舌淡紅，苔薄白”又與里熱之證沖突，如果是舌紅、苔黃，則可確定是里熱證。但一定能否定是熱證嗎？我看也不能。[教材醫(yī)案中說“患兒雖呼吸氣粗、時煩躁，但舌淡紅，苔薄白，反映出里無實熱的本質(zhì)”，我感覺似乎有些絕對。原案主治醫(yī)生之所以排除里熱的原因，我估計可能是這位醫(yī)生看到前醫(yī)所開之方，清熱解毒、清營涼血之方皆不管用，由此轉(zhuǎn)換思路，放棄從里熱著手治療。] 綜上所述，從表證切入。那么，要繼續(xù)分析，是表虛類的桂枝湯證，還是表實類的麻黃湯證？還有無合病、并病的組合證，比如，桂枝加厚樸杏子湯（考慮呼吸氣粗的癥狀）、麻杏石甘湯（考慮無汗而喘的癥狀）、大青龍湯（考慮時煩躁的癥狀）…… 尚若說里熱證可以初步排除的話，那么，不應(yīng)該排除“表證+里熱”的可能性，還需進一步鑒別、排查。當然，教材所提供的這則醫(yī)案，可能沒有給出足夠讓我們進一步鑒別排查的足量信息?！沤裰型?，大多數(shù)醫(yī)案都是為了說明重點問題，而在脈舌癥狀的完全記錄上有所側(cè)重（也可以說是缺失）。 此外，從瘙癢癥的角度切入，也可分析是否為類方“麻黃連翹赤小豆湯、桂枝麻黃各半湯、麻黃連翹赤小豆湯……”中的某方，照樣要進一步鑒別、排查……上面已經(jīng)做出示范，在此不再贅述。 初步選定使用麻黃劑。那么，可以把可以用麻黃湯發(fā)汗呢？ 再者，以辨方證的方式，也可以直辨出麻黃湯證。“《傷寒論》第52條：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！倍景盖∏∈敲}浮數(shù)，而且恰又無汗。這要鑒別：麻黃湯證“脈浮緊、惡寒、發(fā)熱、無汗、喘”，這與本患者的“脈浮數(shù)、不惡寒、不發(fā)熱、無汗，氣粗”并不盡符合。而且麻黃湯為大發(fā)汗，而大發(fā)汗首先要考慮到汗之來源。倘若大汗無源，則治病的同時或許會要命。汗若有源，則需大補胃氣，胃氣充足，則津血足、汗有源。所以，這是考慮必用桂枝湯大補胃氣的深層思路。也是對于疾病的諸多病機進行“主次、因果”全面權(quán)衡、抓出重點的辨證論治的最后一步。 綜合而言，我選定桂枝麻黃各半湯或桂二麻一湯。 好了，最后，也讓我們看看教材所選醫(yī)案的最終處方，本醫(yī)案的作者為山東臨清市人民醫(yī)院的孫百善，發(fā)表于《山東中醫(yī)》雜志1989年第5期45頁。后由北京中醫(yī)藥大學陳明等收入其主編的《傷寒名醫(yī)驗案精選》（學苑出版社，1998年）。且看原始作者如何辯證處方： 患兒雖呈現(xiàn)一派熱象，然審證求因，此非內(nèi)有實熱，乃營衛(wèi)不和，汗液不得宣泄之故。治以調(diào)和營衛(wèi)，開發(fā)腠理，處以桂枝湯。 按：小兒為純陽之體，易虛易實，易寒易熱。本例患兒先天稟賦不足，衛(wèi)陽失通，營衛(wèi)不和。《內(nèi)經(jīng)》云：衛(wèi)氣者，溫分肉，肥腠理，司開闔者也?！薄秱摗芬嘣疲骸皹s行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！惫使P者以桂枝湯透達營衛(wèi)，開發(fā)腠理，使其毛竅得通，汗液得瀉。 桂枝5g，白芍5g，甘草5g，生姜3片，大棗5枚。水煎服，5劑。 服藥后，唯腋下略有汗液泌出，肌膚較前感舒服柔和。因患兒服藥困難，改為桂枝、白芍、甘草各等分，共研極細末，裝入膠囊，每日2次，每次10g，用生姜、大棗煎汁送下，服用20日，患兒遍身汗出，諸癥皆除，如同常人，隨訪3個月未有復發(fā)。 （陳明，等.傷寒名醫(yī)驗案精選.學苑出版社，1998）[實為：孫百善，《山東中醫(yī)》雜志1989年第5期45頁] [劉觀濤按：為什么我極力反對論文和論著作者引用仲景原著條文、或內(nèi)經(jīng)等經(jīng)典條文？就是因為很多人在引用的時候，容易喪失對病機的分析闡釋，或者說，在潛意識里判斷出病機之后，而用條文予以證實。這時候，特別容易出現(xiàn)“斷章取義”引用條文的傾向，以上端為例，原始作者所引用的《傷寒論》亦云：“榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！睂崉t為《傷寒論》第５３條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！币驗楸景咐龥]有“汗出”，所以，原始作者就在引用原文的時候，把“病常自汗出者……”刪掉！] 看了原案作者的解析，對比自己的辨證處方，發(fā)現(xiàn)兩者的不同在于辯證論治的最后一步,也即綜合分析所有病機、方證的“主次、因果”，最后來“定大局”。定大局的最后一步，猶如法院宣判，此時法官要綜合考慮各種因素，比如是故意殺人，還是失手殺人，還是防衛(wèi)過當，三者雖然都有殺人結(jié)果，但是量刑的輕重相差懸殊。以本案為例，我的處方是進行主次、因果兼而顧之，照顧全面而不分重點，但或有“胡子眉毛一把抓”之弊；而原案作者只顧病因而不管現(xiàn)癥，有“圍魏救趙”之巧，但或有“顧此失彼”之弊。 有人問：到底這兩種方法孰對孰錯，孰優(yōu)孰劣？我認為，只有和病機吻合，兩種方法皆可用之。倘若一種方法效果欠佳，就可改用另一種方法，因為兩種方法各有側(cè)重，正如同東方“人情式”企業(yè)管理和西方式“規(guī)則化”企業(yè)管理一樣，各有優(yōu)勢，也各有弊端。這正反映了中醫(yī)的特色：“一陰一陽為之道”?！緞⒂^濤】 |
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