患者基本情況，女，58歲，糖尿病史10余年?，F(xiàn)注射諾和靈30R,早32U,晚26U,述空腹
血糖12.4mmol/L,希望調(diào)整治療方案。
問(wèn)題1:接診患者時(shí)，應(yīng)了解患者的哪些病史信息？患者為中老年女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，現(xiàn)已應(yīng)用
胰島素治療。每日胰島素用量較大，自測(cè)空腹血糖較高，血糖控制不理想?；颊咝枰t(yī)生幫助她找出血糖控制不佳的原因，并指導(dǎo)其改善血糖控制。
血糖水平的影響因素血糖的高低受很多因素的影響，主要有
飲食（品種、量），運(yùn)動(dòng)（量、持續(xù)時(shí)間），用藥，情緒，睡眠等。此外，血糖監(jiān)測(cè)有偶然性，單憑一次監(jiān)測(cè)來(lái)判斷患者血糖控制水平是不夠的，應(yīng)多次監(jiān)測(cè)不同時(shí)間的血糖，找到其血糖波動(dòng)的規(guī)律，同時(shí)配合糖化血紅蛋白檢查結(jié)果以了解患者的總體血糖控制水平。
應(yīng)詢問(wèn)的情況 首先，應(yīng)詢問(wèn)其飲食控制情況，飲食控制是降糖治療的基礎(chǔ)；體重變化可間接反映出患者攝入熱量的多少。另外，患者用藥依從性好壞直接影響到治療效果。對(duì)于注射胰島素的患者，低血糖發(fā)生率比口服藥治療的患者高，要注意識(shí)別低血糖后的高血糖。尿量也可間接反映出患者平素血糖的高低。睡眠好壞亦可影響空腹血糖的高低。詢問(wèn)有無(wú)其他可能影響血糖的疾病也是必不可少的。
臨床信息 患者每日進(jìn)食主食250g,有時(shí)進(jìn)食水果；患者體重略有增加；用藥無(wú)遺漏；有時(shí)感饑餓，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，多于下午及睡前發(fā)生；無(wú)多尿；無(wú)其他病史；睡眠不佳。
信息分析 ●患者每日主食量不多，有時(shí)進(jìn)食水果可能對(duì)血糖有些影響。
●體重略增加，說(shuō)明每天進(jìn)食食物的熱量較其每日消耗量略多，故而其多余的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可儲(chǔ)存下來(lái)增加體重。
●其用藥依從性較好，不會(huì)因遺漏胰島素而引起血糖波動(dòng)。
●有時(shí)饑餓感，則提示有可能有輕度低血糖，有待于進(jìn)一步檢測(cè)確定。
●患者睡眠不佳，也可能成為其空腹血糖高的一個(gè)次要原因。
問(wèn)題2:體檢應(yīng)注意的體征有哪些？對(duì)于糖尿病患者，控制體重也是糖尿病治療中的一項(xiàng)內(nèi)容，身高、體重是重要的體檢項(xiàng)目，體重指數(shù)可間接反映患者的
胰島素抵抗情況。注意患者有無(wú)并發(fā)癥，需要檢查患者有無(wú)水腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚有無(wú)破潰。皮膚感染亦可引起血糖升高。
臨床信息 BP 130/70 mm.Hg.P 78次/分，身高155 cm,體重61 kg.心肺肝脾無(wú)異常，無(wú)皮膚感染，無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。
信息分析 目前評(píng)價(jià)患者是肥胖還是消瘦最簡(jiǎn)單的指標(biāo)是體重指數(shù)，即體重（kg）/身高（m）2.體重指數(shù)18-24為正常，24~28為超重，>28為肥胖。從患者的身體及體重來(lái)看，屬于“超重”狀態(tài)。目前無(wú)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥癥狀。
問(wèn)題3:需要安排哪些輔助檢查？患者已測(cè)空腹血糖，還需要測(cè)餐后2小時(shí)血糖及糖化血紅蛋白。尿常規(guī)及肝腎功能是糖尿病患者的常規(guī)檢查，對(duì)于選擇用藥有指導(dǎo)意義。血脂也是影響血糖的一個(gè)因素。
臨床信息 患者早餐后2小時(shí)血糖高于正常值，但較空腹血糖低，糖化血紅蛋白增高，肝腎功能正常，血脂增高。
信息分析 患者早餐后2小時(shí)血糖低于空腹血糖，考慮其早晚胰島素用量比例不合適。糖化血紅蛋白增高提示患者平素血糖控制不佳。尿常規(guī)蛋白陰性，血肌酐正常提示患者無(wú)明顯腎臟并發(fā)癥?；颊吒文I功能正常，在考慮進(jìn)一步用藥時(shí)可不必過(guò)多考慮肝腎對(duì)藥物排泄的影響?；颊哐龈呖杉又馗哐恰?br>
問(wèn)題4:根據(jù)以上結(jié)果，考慮患者血糖控制不理想的原因有哪些？①該患者體重超重且體重仍在繼續(xù)增加，提示其進(jìn)食的熱量有所超標(biāo)。②患者空腹血糖高于餐后2小時(shí)血糖，說(shuō)明其早餐前胰島素用量足夠，需調(diào)整晚餐前用藥量。③患者高血脂、超重提示有胰島素抵抗，影響患者的血糖控制。④睡眠不佳也可能造成空腹血糖少量增高。
問(wèn)題5:根據(jù)患者情況，可從哪幾個(gè)方面來(lái)調(diào)整患者的治療方案？臨床上血糖控制不佳的主要情況 ①患者血糖總體控制不良，任何時(shí)候血糖均高。②患者白天的血糖控制較好，晚餐后的血糖較高，持續(xù)到空腹血糖也較高。③患者白天的血糖控制較好，只是習(xí)慣于睡前進(jìn)食一些食物而導(dǎo)致空腹血糖增高。④患者夜間出現(xiàn)低血糖，而引起低血糖后的高血糖。⑤
黎明現(xiàn)象，即患者夜間血糖不高，也無(wú)低血糖，僅晨起時(shí)血糖增高。
鑒于上述各種情況，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的密度。很多患者只要沒(méi)有不適癥狀就認(rèn)為血糖控制很好，平素很少測(cè)血糖或僅偶爾測(cè)一次空腹血糖，這樣其出現(xiàn)高血糖時(shí)常不易察覺(jué)，導(dǎo)致血糖增高很長(zhǎng)一段時(shí)間才被發(fā)現(xiàn)。而僅憑1~2次血糖高低，很難判斷其血糖的波動(dòng)規(guī)律，因此也很難及時(shí)合適地調(diào)整用藥。因此，三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前血糖都要監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還要監(jiān)測(cè)夜間血糖，這樣才能掌握一天中血糖的變化情況。
針對(duì)不同情況應(yīng)給予調(diào)整的治療方案①若此患者晚餐后血糖一直持續(xù)在較高水平，則增加其晚餐前的胰島素用量；②若患者睡前及夜間有低血糖發(fā)生，則減少晚餐前的胰島素用量，以避免發(fā)生低血糖，患者的空腹血糖會(huì)下降；③若患者夜間無(wú)低血糖發(fā)生，而晨起血糖升高，則可于睡前加用中效或長(zhǎng)效胰島素來(lái)降低空腹血糖；④若患者血糖波動(dòng)大不易平穩(wěn)，則可考慮將其胰島素改為每日注射4次，白天三餐前注射短效或超短效胰島素，睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。
本例患者的治療方案調(diào)整 ①首先應(yīng)詳細(xì)給患者制定飲食方案，囑患者規(guī)律飲食。②密切監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)的血糖（7~8個(gè)點(diǎn)，三餐前、三餐后、睡前及凌晨2:00時(shí)），了解其血糖波動(dòng)規(guī)律，并發(fā)現(xiàn)有無(wú)低血糖。③聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍、胰島素增敏劑可減輕胰島素抵抗，達(dá)到良好的降糖效果。④患者血脂增高以膽固醇為主，可用他汀類(lèi)降脂藥物。⑤根據(jù)其血糖變化調(diào)整胰島素用量。
