“張勝兵中醫(yī)”
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張勝兵品《傷寒》
第73講 張勝兵品《傷寒》之太陽?。?9條條文三陽合?。?/span>
石淙（太子時作）
唐代·李顯
三陽本是標(biāo)靈紀(jì)，二室由來獨(dú)擅名。
霞衣霞錦千般狀，云峰云岫百重生。
水炫珠光遇泉客，巖懸石鏡厭山精。
永愿乾坤符睿算，長居膝下屬歡情。
大家好，我是張勝兵，現(xiàn)在是2022年的6月30號下午的07:46，應(yīng)該說是晚上嘍。
剛才念的這首詩呢，比較冷門，是唐朝的皇帝李顯寫的一首詩，當(dāng)然他寫的這首詩的時候還不是皇帝，只是太子而已，所以有人在電視劇里長期會看到太子李顯，這是太子李顯在當(dāng)太子的時候?qū)懙囊皇自姡捎谶@首詩里面的前兩個字是三陽，所以呢，我們就把它作為這節(jié)課開篇詩，因?yàn)槲覀兘裉熘v的《傷寒論》第99條條文講的就是三陽合病的問題。
我們先看一下第99條條文的原文：傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
首先傷寒四五日。這個四五日是邪氣向里傳變的時間，當(dāng)然我也說過，《傷寒論》里的時間呢，我們不必于太過斤斤計(jì)較，拘泥于這個時間，他要傳變，或者不傳變，由于跟邪氣和病人本身的體質(zhì)有關(guān)，因此傳變的時間不一定是按照這個規(guī)律來。那么不管他的時間有多長，我們還是以看他的臨床表現(xiàn)為主。
下一句身熱惡風(fēng)。身熱惡風(fēng)，我們在這個《傷寒論》里面呢，但凡用到了惡風(fēng)，或者惡寒，或者惡風(fēng)寒，那么肯定是有表證的，表證屬太陽，所以他有太陽病。那么對于太陽病來說，應(yīng)該是發(fā)熱惡風(fēng)，或者發(fā)熱惡寒，這里他沒有用發(fā)（熱），用了一個身熱。張仲景用身熱是很有深意的，因?yàn)橛袗猴L(fēng)，我們已經(jīng)鎖定了有太陽病嘛。
那么他沒有說發(fā)熱，說身熱是為什么？那是由于后面有手足溫而渴的陽明熱證，所以他用這個身熱，其實(shí)是發(fā)熱，就是太陽的熱和陽明的熱，為了表達(dá)的這個更明白一些，他用了身熱，沒用發(fā)熱。所以簡單的說身熱惡風(fēng)，結(jié)合后面的手足溫而渴的話，那么其實(shí)他說的是太陽陽明都有了，這四個字，其實(shí)也包含了陽明的味道。那很多注家就不明白，張仲景在這里為什么用身熱不用發(fā)熱，其實(shí)他的深意是四個字，代表了太陽陽明。
我們接著看：頸項(xiàng)強(qiáng)。那么這個頸項(xiàng)強(qiáng)呢？有人認(rèn)為就是指太陽病，其實(shí)并非如此。我們看一下太陽病第1條和第14條原文，我們看看第1條：太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。他說的是頭項(xiàng)強(qiáng)痛是項(xiàng)，而沒有頸這個字。所以這個頸項(xiàng)強(qiáng)、項(xiàng)強(qiáng)才是太陽病。
而這個頸呢？張仲頸現(xiàn)在這里仍然是有深意的，什么深意呢？我們通過《說文解字》來查這個頸和項(xiàng)是怎么區(qū)分的？頸是指脖子的前半部分，項(xiàng)是指后半部分。那么頸項(xiàng)呢，其實(shí)就是指脖子。那么脖子的后半部分是屬太陽的，就是項(xiàng)，所以在第1條說這一個頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，指的是太陽病。第14條：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾（shū)或者說項(xiàng)背強(qiáng)幾幾(jǐn)都可以，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主治。那么這里有項(xiàng)背，而背部也是屬太陽，所以它也用的這個項(xiàng)代表是太陽，都沒有提到過頸。
那么這個頸在這里有什么深層次含義呢？頸，那它在這個本意是指脖子的前部分，項(xiàng)是指后部分，但是它的引申含義，比方說有個成語叫刎頸之交，刎頸之交就是生死之交嘍，說這兩個人關(guān)系很好，是生死之交，那刎頸就是自刎嘍，自刎烏江的刎。那么自刎是拿一把刀或者一把劍，是割自己的喉嚨呢，還是割自己的在前后中間的血管那個地方呢？拿把劍自刎，是不是要從旁邊開始割呀？自殺的話，那么刎頸之交的這個頸是什么意思？其實(shí)是指脖子的前后之間的那一部分。
那么前后之間的那個部分，在中醫(yī)上屬什么？屬半表半里，既不在前，又不在后，是在中間。那么這個頸在這里其實(shí)隱含意義是什么？是指少陽。是少陽經(jīng)循行的部位，那么頸項(xiàng)強(qiáng)其實(shí)它代表的是少陽太陽合病。你看，它用一個字的含義多么的廣。身熱惡風(fēng)，就因?yàn)榘堰@個發(fā)熱惡風(fēng)的發(fā)變成了身，就可以變成太陽陽明。頸項(xiàng)強(qiáng)，把項(xiàng)背強(qiáng)直改成頸項(xiàng)強(qiáng)，那么這個頸就可以引申到少陽經(jīng)證。所以第二個頸項(xiàng)強(qiáng)，其實(shí)是代表了少陽和太陽兩條經(jīng)都僵直的意思。
我們接著看脅下痛，那么這個脅下痛就再明顯不過了，就是這個少陽病的主證嘛?？谡`，不是脅下痛，是脅下滿。脅下滿，脅下滿就是少陽病的主證。是不是我念條文的時候也念成了口誤？是脅下滿。
傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
那么脅下滿其實(shí)是少陽經(jīng)氣不利。那么太陽、少陽兩條經(jīng)經(jīng)氣不利的話，這個邪氣壅滯于這兩條經(jīng)的話，那就可以出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)。
下面手足溫而渴者。手足溫而渴者，說白了是屬陽明。但是他為什么沒有說手足熱煩渴呢？因?yàn)樗皇顷柮鳠嶙C的輕證而已。所以他只說了手足溫而渴，如果只有手足溫而沒有這個渴的話，還不能判斷他是陽明，但是他有渴，我們基本上可以判斷他是陽明經(jīng)熱。而且陽明里熱不盛，陽明里熱嚴(yán)重的話，那么他就發(fā)熱嚴(yán)重，他身熱手足溫，這都是熱，不是很厲害的情況，但是渴呢，他也沒說煩渴，所以說渴也不是特別厲害，因此他是陽明熱證的輕證。
那么我們綜合來看的話，就發(fā)現(xiàn)一個什么問題？發(fā)現(xiàn)第99條條文是太陽、少陽、陽明三陽合病，而三陽合病呢，它后面來了一個小柴胡湯主之，用小柴胡湯來治。
那么三陽證都見了，邪氣由表入呢，表邪不算特別嚴(yán)重，只是惡個風(fēng)，有點(diǎn)項(xiàng)強(qiáng)而已，里熱也不嚴(yán)重，而又有邪郁在他的少陽經(jīng)循行的部位，脅下滿，頸項(xiàng)強(qiáng)。所以他邪郁少陽經(jīng)比較明顯，那么邪郁少陽呢，少陽病既不能用汗法，又不能用吐法，也不能用下法，那少陽病禁汗禁吐禁下。而這條條文顯示三陽合病，以少陽病為主，所以治從少陽，法宜和解，治法應(yīng)該用和解法，用小柴胡湯。那么小柴胡，他用了，少陽病解之后，那么少陽樞機(jī)，它就能運(yùn)轉(zhuǎn)，上下得以宣通，內(nèi)外得以暢達(dá)，那么三陽之邪均可得解。
那么通過第99條的三陽合病，我們發(fā)現(xiàn)他講的主要是三陽的經(jīng)病合病，太陽經(jīng)證，陽明經(jīng)證，陽明經(jīng)熱嘛，少陽經(jīng)證，因?yàn)樗呀?jīng)有頸強(qiáng)嘛，頸部這個地方屬少陽，那么第99條，說白了就是三陽合病的三陽經(jīng)病，以少陽病為主，所以用小柴胡湯來治療。
那么有的人可能就要問了，什么是經(jīng)證，什么是腑證呢？其實(shí)我在之前有講過，這個經(jīng)絡(luò)是內(nèi)聯(lián)臟腑，外連四肢百骸的一個通路，那么經(jīng)絡(luò)可以連接內(nèi)外，如果邪氣只在表面的話，那么它就出現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)上的病變。比方說，太陽經(jīng)證，太陽經(jīng)證如果是太陽傷寒就用麻黃湯，太陽中風(fēng)就用桂枝湯。如果經(jīng)證不解，或者誤用了下法等等，導(dǎo)致邪氣循經(jīng)入腑，入到了太陽腑。到了太陽腑呢，根據(jù)這個病人的體質(zhì)的不同，那么就有可能形成太陽蓄水證的五苓散證，太陽蓄血證的桃核承氣湯證或者抵擋丸證。那么太陽腑證分為太陽蓄水和太陽蓄血，而經(jīng)證又分為中風(fēng)和傷寒，分別用桂枝湯和麻黃湯。而本條講的顯然是太陽經(jīng)證。
而陽明病如果是陽明經(jīng)證在表，比如說陽明頭痛，是前額頭痛。那么這個表邪如果在這個陽明經(jīng)的話，那是可以用葛根湯來治療的。如果陽明經(jīng)熱呢？它以熱邪為主，入里化熱呢，那么就可以用白虎湯或者白虎加人參湯來清陽明經(jīng)熱。那么陽明經(jīng)證如果熱入腑，循經(jīng)入腑到了陽明腑證呢？就可能會灼傷胃腸之津液，而形成什么？陽明腑實(shí)證的承氣湯類。那么陽明經(jīng)表用葛根湯，陽明經(jīng)熱用白虎湯或者白虎加人參湯，陽明腑實(shí)證用承氣湯類。
少陽呢？少陽有沒有經(jīng)證和腑證呢？當(dāng)然有少陽經(jīng)證，那頸項(xiàng)強(qiáng)的頸強(qiáng)，脅下滿，他在少陽經(jīng)循行范圍出現(xiàn)問題的，那么就是少陽經(jīng)證。那么少陽腑證呢？少陽膽腑，少陽三焦。屬于它這個少陽膽腑的話，膽郁化熱，可以橫逆犯胃出現(xiàn)出現(xiàn)嘔吐，默默不得食。那么這就是腑證，就是涉及到了膽腑，膽腑犯胃。還有三焦，那么三焦引起津液的問題的話，那么就用半夏嘍，所以小柴胡上有半夏嘍。那么按照這個說法，那小柴胡湯是不是治療少陽腑證的。那既然治療少陽腑證，那柴胡是干嘛的？柴胡25克它不是清熱的嗎？它是不是也能夠治這個少陽經(jīng)熱呢？當(dāng)然可以！因此，小柴胡湯它是治療經(jīng)腑同病的，它既能夠治療少陽經(jīng)證，又能夠治療少陽腑證，它是三陽證里最為特殊的一個方子。
那么小柴胡湯，它能治療經(jīng)腑同病，就用這一個方子就夠了。而太陽病、陽明病，它們經(jīng)證用經(jīng)證的方，腑證用腑證的方分的很清楚。那么，為什么太陽和陽明，他們用的經(jīng)證和腑證方子不同，而少陽用的方子它是一樣的呢？很簡單，因?yàn)樯訇枮榘氡戆肜铮腙幇腙?/span>，它經(jīng)腑在一起，它外到太陽，內(nèi)到陽明，它形成的是一個樞機(jī)樞紐，因此呢，它的經(jīng)和腑都是樞。
說白了吧，如果三陽合病少陽病為主，小柴胡湯主之。那么它相當(dāng)于是一個什么呢？相當(dāng)于門外為太陽，門內(nèi)為陽明，那么少陽就相當(dāng)于這扇門，那么這扇門呢，它開合就主表和里了。因此，它一動一靜之間，基本上就已經(jīng)蓋過了內(nèi)外表里。
而小柴胡湯的組成，柴胡是可以解表熱的，黃芩可以解這個少陽郁火。至于半夏、人參、甘草，它們只是來輔助黃芩和柴胡的，這個方子我早就講過，因?yàn)槿藚⒏什菔前雮€理中湯，或者你可以認(rèn)為它是半個四君湯，它是補(bǔ)脾氣的。見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾嘛。而半夏呢，它一來和生姜合起來降逆止嘔，二來呢，它可以治療痰濕，津液方面的問題，這三焦方面的問題，因?yàn)樯訇栆舶ㄈ孤铩?/span>
即便如此，三陽合病，如果說他出現(xiàn)表證或者出現(xiàn)里證，都可以適當(dāng)?shù)脑谛〔窈系幕A(chǔ)上加減的，也并不一定說你要用小柴胡的原方，因?yàn)樾〔窈鷾@個方子后面它有加減法，也就說小柴胡湯它有或然證，每一個或然證你都可以去加減，仍然屬于小柴胡湯的范疇。
比方說這個表邪還比較明顯的話，我們可以在小柴胡的基礎(chǔ)上加桂枝以解表。如果說他的陽明證熱比較明顯，并沒有出現(xiàn)嘔，那么我們當(dāng)然可以把半夏去掉，可以加一點(diǎn)天花粉。那如果熱再厲害一些，我們還可以加點(diǎn)生石膏。如果他的脅下滿已經(jīng)形成了痞塊 痞硬的話，我們當(dāng)然可以加一些牡蠣來軟堅(jiān)散結(jié)嘍。
那么有的人可能就要問了，既然三陽合病用小柴胡湯，有沒有三陽合病用其它方子的呢？問得好!實(shí)不相瞞，在張仲景《傷寒論》里面，關(guān)于三陽合病的還有幾條條文，在這里呢，我就總結(jié)一下。
219條：三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。那么這個呢，是以陽明熱證為主的三陽病，三陽合病，所以他用白虎湯在治療。
我們再看少陽病里的第268條條文：三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗。那么這條條文也是說的三陽合病，但是他并沒有給出方劑，但是這條條文呢，它在少陽病篇出現(xiàn)，因此，我們?nèi)匀皇且孕〔窈鷾珌砑訙p的，用柴胡劑來治療，可以根據(jù)這個病人的情況，合理的加減化裁。說白了也是小柴胡湯的這個或然證加減法。
當(dāng)然后世醫(yī)家也有所發(fā)展，在這里呢，我只是指出三陽合病的一些條文，讓大家很系統(tǒng)的對比學(xué)習(xí)一下。那么有人可能要問了，或問曰：三陽合病有沒有以表證為主的呢？當(dāng)然有，后世醫(yī)家發(fā)展，三陽合病當(dāng)以表證為主的，代表方劑是柴葛解肌湯，還是離不開柴胡。
那么關(guān)于三陽合病呢，我們以后在具體條文當(dāng)中還會講的。他為什么在第99條會提一個三陽合病的問題出來呢？其實(shí)實(shí)際上，他是來跟我們上一條第98條條文做個對比，因?yàn)榈?8條很清楚，他也有頸項(xiàng)強(qiáng)，是吧？那第98條條文里面，得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。
那他是跟這個地方做比較，那么我們上一條第98條講的很清楚了，上一條的頸項(xiàng)強(qiáng)是由于傷了脾陽濕氣引起的頸項(xiàng)強(qiáng)。病機(jī)十九條不是說得很清楚嗎？諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。所以他脾虛生的內(nèi)濕而引起的頸項(xiàng)強(qiáng)。而我們今天講的第99條條文的頸項(xiàng)強(qiáng)是指外邪引起，太陽少陽兩條經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)的。這個頸項(xiàng)強(qiáng)是外邪引起，而第98條是以內(nèi)傷引起，這里是做一個對比的。
而且呢，上一條得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。它也有一個手足溫。他這個手足溫，我上條已經(jīng)講的很清楚，他其實(shí)是一個屬于太陰的，因?yàn)槭肿銣厮锌赡苁翘帲锌赡苁顷柮?，他是一個轉(zhuǎn)歸，他有可能轉(zhuǎn)向陽明，有可能轉(zhuǎn)向太陰。昨天我已經(jīng)講的很清楚，上節(jié)課也講得很清楚了，這里我就不多講了。
而我們這個第99條又有一個手足溫。只不過后面多了一個而渴者，手足溫而渴者那就不同了，有沒有這個渴，那完全不同，有渴了之后，那屬陽明。手足溫而不知道渴不渴，那你不能確定它屬不屬陽明。至于如何鑒別，我上節(jié)課講的很清楚，我在這里就不羅嗦了。這個第99條之所以出現(xiàn)在這里，和第98條其實(shí)是做個對比的，讓你知道外感和內(nèi)傷如何去鑒別。
那么，如果我們說第98條是小柴胡湯的鑒別證，就是如何鑒別用小柴胡湯。那么第99條，就進(jìn)一步的進(jìn)行了鑒別，因?yàn)榈?9條是通過外感病出現(xiàn)的這個三陽合病，而且都是經(jīng)證。三陽合病，而且三陽都是經(jīng)證用的是小柴胡湯。第98條是內(nèi)傷，醫(yī)二三下之通過用了下法，傷了脾陽，導(dǎo)致濕氣問題。濕氣困體小便不利而出現(xiàn)的一系列和小柴胡湯證很相似的一組癥狀，那么如果用了小柴胡湯就會出現(xiàn)哪些不良后果？昨天我已經(jīng)講過，這里就不多啰嗦了。
98條是鑒別的，而第99條就直接提出了和第98條有點(diǎn)相類似，但是它屬于外感的，而第98條它屬于內(nèi)傷。99條屬于外感，因此什么時候用小柴胡湯，什么時候不能用，這兩條要對比起來學(xué)習(xí)。
所以我們學(xué)習(xí)《傷寒論》一定要前后對照，把相關(guān)的條文在一起總結(jié)對比，這樣才能夠?qū)W到它的精髓，正所謂：會當(dāng)凌絕頂，一覽眾山小嘛！你站得更高，你就能看得更遠(yuǎn)，你就看得更清晰。第99條近可與第98條相比較，遠(yuǎn)可以與第219條和268條來進(jìn)行歸納總結(jié)。這樣學(xué)起來的話，既有條理又清晰，學(xué)起來又輕松，甚至把這些條文讀幾遍，你就會背了。多么簡單，So easy。
那么關(guān)于這節(jié)課，我們就先講到這里，因?yàn)檫@節(jié)課實(shí)在是太簡單，沒有什么好發(fā)散的。我們下節(jié)課呢，就會講到《傷寒論》的第100條條文，講到100條條文呢，可能會有一點(diǎn)紀(jì)念意義。398條我們講了三四個月了，終于講到第100條了，因此，這個革命還未成功，同志仍需努力。
好，我們下節(jié)課不見不散，再見。
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