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摘要

良好的血糖控制是糖尿病患者管理的基礎(chǔ)，血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分。自我血糖監(jiān)測作為經(jīng)典的監(jiān)測手段，可以幫助患者獲得瞬時血糖，過去人們認(rèn)為只要能夠控制好空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA_1c），進行強化降糖治療，就能很好的進行血糖管理。但是隨著人們對糖尿病血糖管理的認(rèn)識不斷深化，發(fā)現(xiàn)HbA_1c和自我血糖監(jiān)測遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)今'以患者為中心'的個體化血糖管理新需求，需要尋找其他的方式補充二者的不足。持續(xù)葡萄糖監(jiān)測應(yīng)用日益廣泛，其血糖指標(biāo)豐富，可以展現(xiàn)血糖波動，預(yù)測低血糖，尤其是血糖達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)時間百分比成為臨床評估血糖控制水平，預(yù)測糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險的優(yōu)選指標(biāo)。

血糖監(jiān)測是糖尿病血糖管理的重要手段。1776年Matthew Dobson通過測量尿糖將血糖水平升高與糖尿病癥狀相關(guān)聯(lián)，進入20世紀(jì)后發(fā)展出的自我血糖監(jiān)測（SMBG）、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)，以及近幾年可持續(xù)植入式14 d甚至更長時間的CGM系統(tǒng)的出現(xiàn)，人類在探索糖尿病血糖監(jiān)測的道路上不斷探索。

糖尿病控制和并發(fā)癥試驗^[1]以及英國前瞻性糖尿病研究^[2]分別確定了糖化血紅蛋白（HbA_1c）在預(yù)防1型糖尿病和2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥中的'金標(biāo)準(zhǔn)'地位，國內(nèi)外指南也將HbA_1c作為血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著對糖尿病的認(rèn)識不斷深入，患者和醫(yī)師對血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性、全面性及舒適性等要求也越來越高。以HbA_1c為目標(biāo)的血糖控制面臨巨大挑戰(zhàn)，HbA_1c不能精確反映低血糖風(fēng)險和血糖波動的特征等局限性被越來越多的人所關(guān)注，國內(nèi)外多位學(xué)者提出了'超越HbA_1c'這一觀點^[3,4]，建議采用更多血糖指標(biāo)如血糖波動、目標(biāo)范圍內(nèi)時間等來評估血糖控制。SMBG是目前公認(rèn)有效的糖尿病自我管理監(jiān)測方法，但也存在其局限性，與SMBG聯(lián)合也無法解決'HbA_1c局限性'的根本問題。

誤區(qū)1：只要將空腹血糖和餐后血糖控制在正常范圍內(nèi)，就能夠有效地控制血糖。

空腹血糖可以反映患者基礎(chǔ)胰島素的分泌水平以及頭天晚上的進食及用藥量是否合適，而餐后2 h血糖能夠反映患者胰島的功能以及當(dāng)餐進食、用藥量是否合適，這兩項血糖指標(biāo)都是糖尿病診斷及病情監(jiān)測的重要指標(biāo)?；颊哌^去一般都是通過SMBG來了解這兩項血糖值，但是每次采血測得的數(shù)值只能反映即刻的血糖值，由于采血的頻率有限，兩次測量之間的血糖，完全可能經(jīng)歷過高和低的狀態(tài)，因此常常會遺漏或混淆許多重要的血糖信息。例如糖尿病患者常會出現(xiàn)的'黎明現(xiàn)象'和'蘇木杰現(xiàn)象'，二者都是在清晨監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，但'黎明現(xiàn)象'是夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅僅在清晨一段時間內(nèi)血糖很高；而'蘇木杰現(xiàn)象'是由于夜間發(fā)生無癥狀低血糖未被發(fā)現(xiàn)，繼而升糖激素分泌導(dǎo)致的清晨高血糖。如果混淆了二者，看見空腹血糖升高就盲目加大降糖藥物用量，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖事件，甚至危及生命。

糖尿病患者的血糖總體變化是由成百上千個連續(xù)的瞬時血糖值組成，而不僅僅是控制好空腹和餐后血糖就可以。SMBG監(jiān)測頻率有限，難以全面反映患者全天血糖變化情況，特別是對血糖波動較大的患者而言，這些單個的瞬時血糖值不足以為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的用藥依據(jù)。而通過CGM，患者不僅可以知道自己不同時間點的血糖值，還可以了解自己的血糖變化曲線。

正確的是：應(yīng)用CGM能夠詳細(xì)地提供患者各種日?；顒尤顼嬍场⑦\動等對血糖的影響，不再僅僅局限于某個時間的瞬時血糖值。對于患者的干預(yù)治療應(yīng)該參照全天的血糖變化譜，制定整體的治療方案，才可使治療更安全有效。

誤區(qū)2：CGM是用來看自己每個時間點的血糖值，同時應(yīng)該與指血血糖結(jié)果一致。評價一個CGM設(shè)備結(jié)果是否準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)就是和指血結(jié)果的一致程度。

CGM主要是模擬患者真實的組織間液中葡萄糖濃度曲線。CGM系統(tǒng)的價值在于能夠準(zhǔn)確反映血糖控制的諸多指標(biāo)，如日間血糖波動、日內(nèi)血糖波動、平均血糖、血糖達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)時間百分比（time in range，TIR）、餐后血糖、空腹血糖、低血糖、血糖波動等。這一點與毛細(xì)血管血糖是有極大差別的。因此CGM的準(zhǔn)確性是以平均相對誤差絕對值（mean absolute relative difference，MARD）來評價，這跟傳統(tǒng)血糖儀以與靜脈血差異的絕對值是完全不同的。MARD值講究的是兩條曲線的形態(tài)的近似程度，允許在個別點值上存在較大差異，但平均差異要符合要求。而血糖儀則是對每個點值都會有準(zhǔn)確性的要求。換句話說，使用CGM不能用每個點的值與毛細(xì)血管血糖值相比較，而是用來看整個葡萄糖的曲線趨勢。

毛細(xì)血管血糖是全血葡萄糖濃度，血液中的葡萄糖可通過濃度差易化擴散進入組織間液，研究證實組織間液的葡萄糖濃度與血液中的葡萄糖濃度存在高度相關(guān)性^[5]。組織間液是細(xì)胞和機體利用葡萄糖的第一現(xiàn)場，也是血糖異常對機體造成損害的主要場所，可以真正反映葡萄糖病理生理作用和變化的程度。由于人體的血糖不斷在變化，尤其是當(dāng)葡萄糖水平快速變化時，即使是同一時間，血液中葡萄糖與組織間液中的葡萄糖濃度也不同，這種變化速率間的差異被稱為'滯后'^[6]。現(xiàn)在的CGM系統(tǒng)都可以通過動態(tài)血糖校準(zhǔn)算法來補償這種'滯后'現(xiàn)象。我國學(xué)者研究^[7]證實掃描式CGM與毛細(xì)血管血糖的配對數(shù)據(jù)有99.9%落在A和B區(qū)，與靜脈血糖的配對數(shù)據(jù)也有99.9%落在A和B區(qū)，掃描式CGM和毛細(xì)血管及靜脈血糖結(jié)果的MARD分別是10.0%和10.7%，證明組織間液葡萄糖也具有較高準(zhǔn)確性。

CGM可以與動態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）相結(jié)合，全面反映以上這些血糖控制指標(biāo)。AGP是以一個標(biāo)準(zhǔn)日（24 h）的形式將多天的葡萄糖數(shù)據(jù)疊加在相應(yīng)時間點呈現(xiàn)，由五個平滑曲線來表示葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。AGP可將一段時間內(nèi)患者的血糖水平、血糖波動系數(shù)（glucose varability）、TIR等指標(biāo)更直觀的呈現(xiàn)出來。AGP以24 h為基礎(chǔ)評估血糖水平，不僅能顯示過去14 d的平均葡萄糖水平，還能提供葡萄糖數(shù)據(jù)波動趨勢，預(yù)估葡萄糖變化。

正確的是：由于CGM是監(jiān)測組織間液中葡萄糖的濃度，與毛細(xì)血管血糖不同，因此在使用的時候無需格外苛求其與毛細(xì)血管血糖值一致。目前已經(jīng)有多項研究表明CGM的準(zhǔn)確性較高，符合臨床使用對準(zhǔn)確性的要求。CGM與AGP結(jié)合，不僅能給出血糖變化曲線，還能全面展示多項血糖控制指標(biāo)，更加直觀和客觀。

誤區(qū)3：HbA_1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，只要能夠把HbA_1c降下來，就不會出現(xiàn)并發(fā)癥了。

HbA_1c是反映長期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，展現(xiàn)的是過去2~3個月的平均血糖水平，能夠反映患者長期血糖控制水平，與糖尿病并發(fā)癥也有著良好的相關(guān)性，但是HbA_1c也存在著一定的局限性，對血糖評估存在延遲效應(yīng)，也不能很好地反映血糖的波動特征，已經(jīng)不能滿足當(dāng)今'以患者為中心'的個體化血糖管理新需求。CGM可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，反映血糖波動的規(guī)律和趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖^[8]。隨著CGM的廣泛應(yīng)用，除HbA_1c之外的一些血糖控制指標(biāo)，如低血糖、血糖波動、TIR等逐漸被重視起來。HbA_1c、低血糖及血糖波動均為糖尿病慢性并發(fā)癥的獨立風(fēng)險因素，三者統(tǒng)稱為'血糖三角'，兼顧'血糖三角'的糖尿病管理措施——即'糖尿病管理三角'，已成為新的糖尿病血糖管理策略。

VADT研究表明，低血糖是心血管事件的獨立危險因素，可增加心血管風(fēng)險；Philp E Cryer教授指出'一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處'。多項臨床研究也表明血糖波動與糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險密切相關(guān)，有研究表明血糖波動是冠心病的獨立危險因素^[9]，ADVANCE研究^[10]表明血糖波動會顯著增加大血管事件風(fēng)險；血糖波動也與微血管并發(fā)癥風(fēng)險密切相關(guān)，Hsu等^[11]發(fā)現(xiàn)血糖波動是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險因素。最新CGM國際共識提出TIR可作為描述血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)，TIR也是目前學(xué)術(shù)界比較推崇的認(rèn)為可以用來替代HbA_1c的重要指標(biāo)，Beck等^[12]發(fā)現(xiàn)TIR與1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變和微量蛋白尿發(fā)生風(fēng)險顯著相關(guān)，TIR每降低10%，視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險增加64%，微量蛋白尿的風(fēng)險增加40%；賈偉平教授團隊的研究結(jié)果顯示，TIR與2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變患病率及嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，且該相關(guān)性獨立于HbA₁^c[13]。Vigersky和McMahon^[14]研究表明HbA_1c和TIR之間存在著良好的相關(guān)性，這使得TIR成為評估臨床研究結(jié)果，預(yù)測糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險和評估個體患者血糖控制的優(yōu)選指標(biāo)。

正確的是：目前HbA_1c雖然是糖尿病血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但不可否認(rèn)其確實存在一些局限性。除了HbA_1c之外，血糖波動、低血糖、TIR等其他控糖指標(biāo)能幫助我們更好的管理血糖和預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

綜上所述，在對血糖監(jiān)測技術(shù)不斷探索的過程中，我們經(jīng)歷過一些誤區(qū)。隨著對血糖管理認(rèn)識的不斷深入，僅靠HbA_1c和瞬時血糖來指導(dǎo)血糖控制的時代已經(jīng)不適合于當(dāng)今'以患者為中心'的個體化治療。CGM的廣泛應(yīng)用能夠幫助患者了解自己全天的血糖變化，而且能充分展現(xiàn)和客觀評估階段性血糖水平，為糖尿病患者血糖管理提供了更多可靠的血糖評估指標(biāo)。

參考文獻（略）