合并系屬病篇223-233條
主講時間 2015.5.12 第42講
主講老師 程佳偉
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進會
大家好。今天我和大家一起學(xué)習(xí)《傷寒補遺》223-233條。
首次，我們來看看《傷寒補遺》下篇條文的整體排序，這樣學(xué)習(xí)起來思路會清晰一些。第4章陰陽表里寒熱凡例講的是總的辨證綱領(lǐng)。第5-10章講的是六綱各自的辨證綱領(lǐng)，它包括各綱典型的臨床表現(xiàn)和方劑。第11章講的是合并系屬的條文。
我個人理解，第5-10章講解的是常規(guī)、典型，但是臨床上我們并不是都能碰到表現(xiàn)為單獨一綱、很典型的病人，見到更多的是多綱合病，或者臨床表現(xiàn)不典型的病人，也就是我們經(jīng)常說的“變證”或“傳變”了。那么這時我們該怎么處理，針對這種情況，恩師總結(jié)出“合并系屬”理論，來解決這個問題。
“合并系屬”理論聽起來也許覺得有些復(fù)雜，不好理解，但就我個人經(jīng)驗來說，很多人已經(jīng)在臨床上不自覺使用了。如一個病人，受了風(fēng)寒后，出現(xiàn)了頭痛項強，惡寒，高熱，身體頭痛，無汗，有點胸悶，口稍微有點渴，喝點水后覺舒服，脈浮數(shù)，這樣的病人，我們知道，有個典型的太陽傷寒證，同時又有點內(nèi)傳陽明的意思，這樣我們怎么治療呢，可以選擇用麻黃湯，加點石膏，稍微清一下這個陽明熱就可以了；或者也可以選擇直接用麻黃湯，可能也能解決問題，表解了，津液自己恢復(fù)了，那點陽明的問題也就順帶解決了。那么這個用六綱辨證來怎么描述呢，說是太陽陽明合病？可以，但是差點意思。主要是這個太陽病和陽明病所占的比例不是對等的關(guān)系，有主次之分，太陽為主，陽明目前為次，所以這時候合并系屬理論自然而然就出來了，這個是太陽陽明合病，屬太陽，以太陽為主。
合并系屬理論學(xué)習(xí)過程中要抓住疾病是在不?！白兓敝?，或者說“傳變”著的。恩師系統(tǒng)歸納了“合并系屬”理論，能有利于臨床辨證的規(guī)范和統(tǒng)一，這對中醫(yī)來說是有貢獻的。
《傷寒補遺》第12、13章講的是誤治后的診治，患者的病情除了自然傳變外，還會受到人為的誤治、干預(yù)而出現(xiàn)傳變。在西醫(yī)治療為主的今天，這樣的情況也很多見，掌握好這兩章，不僅能提高辨證論治水平，對于臨床某些疾病現(xiàn)象亦能有一定的認(rèn)識，治療起來也更有把握些。
接下來，我們看223條：
“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸。”
這條講的是太陽傷寒，發(fā)熱而頭痛，該是脈浮緊，但是卻出現(xiàn)了弦細(xì)脈，于是說轉(zhuǎn)屬了少陽。為什么這么說，因為少陽病?？梢姷较壹?xì)脈，再加上“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”，所以說是“屬少陽”。值得注意的是，臨床上確實存在這條條文所描述的情況，但絕不能認(rèn)為一定就是這樣的。因為弦細(xì)脈還可見于三陰病患者。所以，恩師修正了一下：
“傷寒（數(shù)日），脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱（有柴胡證，但見一癥者），屬少陽?！?/span>
修正后更加明確具體。
“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸”。這是講少陽病不可用強力發(fā)汗藥治療，否則傷了津液，就會造成“胃中干”，變成陽明譫語，也可以出現(xiàn)心煩和驚悸。這個驚悸，不僅虛寒水飲可以造成，津虧有熱也可以造成。
第224條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也?！?/span>
此條講陽明病的三個來路，一個從太陽而來，一個從少陽而來，另一個是陽明本身的問題。
“太陽陽明者，脾約是也”，這個可以理解為，有一種陽明病，是從太陽傳變而來，脾約就是其中的一個例子。恩師在后面總結(jié)了太陽陽明，大約可分為三種類型：①是太陽陽明合病，屬太陽，可以使用的方劑之一是桂枝湯，②是太陽陽明合病，屬陽明，可以使用的方劑之一是小承氣湯，③是太陽已經(jīng)完全轉(zhuǎn)至陽明，就是陽明病。
“少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也”。少陽陽明的理解可以參考太陽陽明，但是稍有疑問的是少陽陽明合病，屬陽明，用什么方劑治療，是用承氣湯還是大柴胡湯？個人覺得如果臨床能力不夠，可以先選擇用大柴胡湯。
225條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾則約，麻子仁丸主之?！?/span>
首先說說“脾約”，不用理解復(fù)雜，按照經(jīng)方的思維，“脾”代指的是部位，即腹部的意思，那么“脾約”，就是“腹約”，就是腹部受到約束，不大便的意思。
那么脾約還有什么內(nèi)涵？恩師在書中已經(jīng)講解了：脾約病緩是津虧里實，而大承氣湯證是邪熱里實，很急；而且脾約病的里實，存在著里面血絡(luò)不通，血痹的病機。
“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)”。趺陽脈是指足背那個動脈，也可以在寸口的關(guān)脈診察。脈浮澀，要結(jié)合后面胃氣強和小便數(shù)來理解，是浮盛而不暢快的脈象，浮盛是代表陽明有熱，澀是脈象有點“吞吞吐吐”的感覺，重按還有些散，是小便數(shù)，津液流失的造成的。這個脈象可以和陽明外證白虎湯證的脈浮洪有力，來盛去衰對比，脾約是脈浮盛，不快不慢，有點吞吞吐吐，說明脾約病的熱沒有白虎湯的盛。
麻子仁丸證有陽明有熱，但不是十分盛，同時還有津液不足，不能濡潤，有點小火慢慢熬的感覺。它是由于出汗過多（或類似的原因）導(dǎo)致亡失津液，津液虧虛，津液不濡潤胃腸道，出現(xiàn)胃腸燥熱，不大便；同時由于津液不足，營血不得津液的補充而濃縮，加上有熱邪的煎熬，出現(xiàn)血痹的病機。另一方面津液虧損，打破了衛(wèi)氣營血的轉(zhuǎn)化鏈，不能氣化水液成津液，水沉潛尿多。
麻子仁丸證臨床沒有太多的不舒服癥狀，10天不大便也不難過，微熱，汗出，口干渴，或煩，尿多，大便硬，脈浮澀。治療以麻子仁丸，緩治，補瀉兼施，需要久服。不要見效就停服，否認(rèn)不會得到根治的。
226條：“本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱、無汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也?！?/span>
“本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也”，這條講的是太陽病治療發(fā)汗不當(dāng)，轉(zhuǎn)屬陽明，很好理解。需要指出的是“汗出不徹”臨床是怎么樣的一種表現(xiàn)。一般有兩種情況，一種是病重藥輕，發(fā)汗藥力不夠，出了微微一點汗，汗出不徹，另一種是吃藥后大汗出，但是只是局限在上半身，下半身差點，汗出不徹身。
“傷寒發(fā)熱、無汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”，這個恩師講解地很明白，摘錄如下：
“這條呢，有個關(guān)鍵，就是“嘔不能食”這句。它在這里打個馬虎眼。不注意的話，就會理解成還是太陽陽明合病屬陽明。他說，太陽傷寒證，發(fā)熱無汗。并且又出現(xiàn)了“嘔不能食”。嘔不能食，這是少陽小柴胡湯證里面的兩個癥狀?！巴鶃砗疅?，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”。 它具備了“不欲飲食”，還具備了“喜嘔”。
那么，少陽篇里提到了，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”他這個證，傷寒，還見了兩個小柴胡癥狀，就是“屬少陽”病了。在屬少陽病的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了“反汗出濈濈然”。為什么提到個“反”字呢？因為少陽病，汗出有個特點，就是一般是隨著寒熱往來而汗出，發(fā)熱的時候汗出，惡寒的時候不出，并且，汗出也不是很嚴(yán)重。這個“反”字，是個提醒，加重語氣。那么，他這個汗出，形容是“濈濈然”。這是什么樣子呢？濈濈，形容聚集在一起，又表示流水的樣子。這個樣子的汗出，可是挺重。這個汗出，書中特指陽明病的汗出。要和虛陽外越的那個虛脫汗出相鑒別。
書中對脫陽汗出，不用“濈濈然”來形容。他用“漏”汗等等字眼來形容。后人管陽明病汗出，叫蒸蒸發(fā)熱汗出。蒸蒸發(fā)熱汗出，是典型的陽明病汗出。而“濈濈然”汗出，不一定要大發(fā)熱的，一般是剛剛要形成陽明里實的這個階段才有。津液流失，馬上就會內(nèi)燥胃干了。因此，他說，見到這個問題，就是“轉(zhuǎn)屬陽明也”。屬少陽病，向陽明傳變了，是少陽陽明并病，屬陽明。這個時候，表證也就沒有了。先是發(fā)熱、無汗、嘔不能食，然后，汗出濈濈然了。傷寒的表證，當(dāng)然就沒了。”
227條：“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈濈然微汗出也。”
這條稍微有點麻煩?！皞D(zhuǎn)系陽明者”，是指太陽傷寒，或者少陰傷寒，出現(xiàn)傳變，系陽明了。
“系”病，指傳變之時，雖有本綱見證，但以它綱見證治則為主，是為所系，以所系之綱為主治，參以藥癥。急則治標(biāo)多見。
比如太陰病，本來是虛寒水飲，但是隨著病情加重，寒飲結(jié)聚了，成了實寒，病情緊急，必須要臨時的攻逐寒飲，就要用到陽明病的攻下法。這就叫“系陽明”病。等把實邪寒飲用陽明法祛除了，再歸回本家，繼續(xù)用治療太陰的方法治療。因此，系病，屬于權(quán)宜之法，治標(biāo)之法。
那么，傷寒轉(zhuǎn)系陽明是什么樣的一種情況？系陽明是指先需要治療陽明，陽明很急，治完之后，再來出來傷寒的問題（可能那個時候病情有變化）。通常從太陽傷寒轉(zhuǎn)至陽明，多出現(xiàn)屬陽明的情況，如上條所說。還可以出現(xiàn)屬太陽的情況，如講課開始我舉的那個例子。那么系陽明怎么理解呢？
恩師書中有提到桂枝加大黃湯證的例子。
“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！惫鹬哟簏S湯能夠治療里有實邪，表現(xiàn)為腹“大實痛”，外有中風(fēng)不解。
那么能不能理解這個病人平素大便就有些干燥困難，這次得傷寒病之后，陽明里實加重，出現(xiàn)腹部大實痛，有點濈濈然微汗出，但還是惡寒，怕冷怕風(fēng)，這樣該怎么處理呢？按照規(guī)矩應(yīng)該是先解表，后治里，但是這個腹部大實痛病人很難受，需要優(yōu)先處理，所以就可以認(rèn)為是系陽明了，使用芍藥、大黃解決這個陽明里實，甘草大棗補充津液，配合桂枝、生姜解表驅(qū)風(fēng)，防止表邪內(nèi)陷。待這個大實痛減輕后，再來重新辨證論治。
228條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足濈濈汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！?/span>
這一條咋看也是很普通，但是也是需要細(xì)細(xì)琢磨的，需要反復(fù)、仔細(xì)閱讀恩師在《傷寒補遺》中的講解。
“二陽并病，太陽證罷”，這時指太陽陽明合病，完全轉(zhuǎn)至陽明，太陽病證沒有了。出現(xiàn)了“但發(fā)潮熱，手足濈濈汗出、大便難而譫語者”。陽明里實，有發(fā)熱，甚至要潮熱。汗呢，可以是周身出汗，這個較多見。但是這條僅僅是手足濈濈汗出，恩師在書中解釋道：“陽明病里實證，很重了，該是周身大熱或是潮熱汗出，但是，現(xiàn)在只是手腳汗出的厲害，身上沒說有大汗，這是一個里實很重的表現(xiàn)，津液已經(jīng)不足，不能布遍全身，虧少的剩余津液，被邪熱直接從四肢的手腳逼發(fā)出來了，也就是后人常說的大傷陰液，有亡陽之兆。并且已經(jīng)譫語了，再下去，就是危證了，陽明病重了，也會急轉(zhuǎn)三陰而死人的。”
這個在臨床中需要注意，這是判斷生死的緊要關(guān)頭，一定不要弄錯了。
條文中提到可以使用大承氣湯通腹泄熱，保存住津液。
229條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄。宜桂枝湯?！?/span>
“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，條文這一部分有兩解，一是太陽已經(jīng)完全傳至陽明，出現(xiàn)陽明里實的表現(xiàn)，有腹痛、腹脹、不大便，發(fā)熱等癥狀，同時還因熱氣上沖，出現(xiàn)頭痛癥狀，這時可以選用承氣湯。還有一解是太陽傳陽明，以陽明里實為主，還遺留太陽的頭痛，這時就是屬陽明了，治療也可以選用承氣湯，遺留的表證的頭痛這個癥狀，可以不去忌諱，里氣通了，頭痛癥狀可以自己痊愈。
“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”，這個是辨證的關(guān)鍵點，值得重視。
“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”，這個不大便，不等于大便干燥，小便清說明病還在表，還需解表發(fā)汗。
如果發(fā)汗后不解，還是頭痛、還鼻子出血，這是津液在上焦聚集，邪氣沒有解的干凈，還剩點，可以用桂枝湯。
這條恩師條文講解得十分清晰透徹，大家細(xì)細(xì)看書，自然就能明白。我說說我的一個臨床觀察：臨床中有遇到慢性便秘的中老年患者，長期依賴服用潤腸丸等瀉藥通便，仔細(xì)辨證，主要存在表虛寒，屬當(dāng)歸四逆湯證，服用當(dāng)歸四逆湯后，大便反而自己解得很通暢。與這條有一定的暗合之處，供大家參考。
230條：“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”
恩師將這條修正了一下：
“（太陽中風(fēng)），微惡寒者，脈遲、汗出多，（欲轉(zhuǎn)）陽明病。表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/span>
脈遲，有遲滯的意思，是脈象不流利，粗緩微散的意思，不是遲數(shù)的遲。
太陽中風(fēng)，出現(xiàn)汗出多，微惡寒，脈遲滯不流利，還有點散，這是表邪不解，津液虧虛還比較明顯，這時候就是要轉(zhuǎn)陽明了，但是沒有出現(xiàn)陽明典型的大熱和明顯癥狀，這時候，可以選擇用桂枝湯，微微解表。這個時候，服用桂枝湯，要注意不要發(fā)大汗，喝熱粥、蓋被子要注意。
從太陽到陽明之間，仲景也介紹了很多的臨床表現(xiàn)。
“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！?/span>
“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙。栝蔞桂枝湯主之。”（這個有可能是太陽病發(fā)汗傷了津液導(dǎo)致）
“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也（屬陽明），桂枝加芍藥湯主之”
“形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必譫語，弱者發(fā)熱，脈浮，解之當(dāng)汗出愈?！?/span>
“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。”
這些都可以跟本條對比，玩味。
231條：“陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”
這條也修正了一下：
“（太陽?。?，脈浮、無汗而喘，（欲轉(zhuǎn)）陽明病者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”
這一條是太陽傷寒，出現(xiàn)脈浮，無汗，喘息，可能還出現(xiàn)了不大便，口有點干的表現(xiàn)，如果時間久了，會出現(xiàn)里熱、里實，內(nèi)傳陽明。但是目前還是以太陽為主，治療可以選用麻黃湯。
232條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/span>
這條也修正了一下：“少陽病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，（欲為）陽明病，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/span>
注意這個不大便，要和大柴胡湯相鑒別。大柴胡湯是小柴胡湯、四逆散、小承氣湯的合方，大柴胡湯陽明里實明顯，而這條舌苔是白苔，所以六綱辨證是少陽陽明，屬少陽，但是如果不治或者誤治，再下去，就一定要大便硬的。仲景對臨床表現(xiàn)描述得很詳細(xì)，需要大家前后對比理解。
“上焦地通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！边@個可以很好的解釋小柴胡湯治病的機理，通過它我們也能明白229條、231條為什么可以治療屬病就可以，而不需要額外治療遺留的太陽頭痛、屬太陽的不大便。
恩師在書中解釋這一條很是詳細(xì)，從生理到病理都解釋了，大家要仔細(xì)閱讀。
233條：“陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”
這條也是少陽陽明合病，屬少陽，著眼點在“潮熱”和“小便自可”。潮熱，是陽明實熱特有的一個現(xiàn)象，但是卻“小便自可”，陽明實熱會出現(xiàn)小便黃赤，陽明濕熱多有小便不利，說明這條所描述的患者里熱不盛，患者還有“胸脅滿”，而潮熱也可以看作是不規(guī)律的往來寒熱，所以說是屬少陽。
那么。為什么不用大柴胡湯呢？大柴胡湯證也可以有潮熱、大便溏，如“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！?/span>
主要是因為小便自可，臨床需仔細(xì)。大小柴胡湯的鑒別，需要參考小便的情況。
條文講解完了，有不對的地方，歡迎大家指正和批評。
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