誤治后脈證并治及禁忌篇326-330條
主講時(shí)間 2015.7.7 第55講
主講老師 褶寶子
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)
大家晚上好，今天我和大家一同學(xué)習(xí)傷寒類編補(bǔ)遺326-330條，這幾條都是緊密相扣的，因此恩師把它編排在一起。9]4 |1 w3 k, ]
326、太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（宋43）: |2 d) k! i8 c& X' _2 o't' }: e
【桂枝加厚樸杏子湯】
桂枝（三兩 30克）甘草（炙，二兩 20克）生姜（切，三兩 30克）芍藥（三兩 30克）大棗（擘，十二枚 20克）厚樸（炙，去皮，二兩 20克）杏仁（五十枚，去皮尖 13克）
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。
齋主（恩師凌虛齋主，下同）曰：太陽病，給用了攻下法，表證不解，還出現(xiàn)了微微的氣喘。這都屬于氣逆一類的病機(jī)。從方子的組合上看，該是偏于水飲上逆才對。但是，我們要注意一點(diǎn)，那就是，芍藥的應(yīng)用問題。桂枝加厚樸杏子湯，里面有芍藥啊。表證攻下后而不解，還出現(xiàn)里虛而氣逆，是要慎用或者禁用芍藥的。因此，這條的方證，確實(shí)存在一定問題。要怎么去理解呢？
我們要從兩方面去考慮。一方面，是用了攻下法之后，表證不解，里面呢，反而出現(xiàn)了水飲上逆，并且夾雜著陽明的一些實(shí)證表現(xiàn)，類似于表邪內(nèi)陷后的結(jié)胸證那個(gè)病機(jī)。這就復(fù)雜了！也就是說，表邪欲內(nèi)陷陽明，但是內(nèi)陷輕微，同時(shí)里虛而水飲上逆，出現(xiàn)了水飲上逆，與表邪互結(jié)于上焦。我們看看這個(gè)條文就會(huì)明白了：
“太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動(dòng)則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。”
主要是這一段：“表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹”?？蜌鈩?dòng)膈，短氣躁煩。但是，表邪要是沒有徹底內(nèi)陷的話，就不會(huì)出現(xiàn)典型的心下硬而結(jié)胸。他這個(gè)“短氣躁煩”的短氣，和“下之微喘”的病機(jī)是符合的。因此，這又提醒了我們，表證攻下后，會(huì)里虛的，要慎用芍藥，但是，一旦要是表邪有內(nèi)陷征兆的話，更會(huì)有陽明里實(shí)證出現(xiàn)。在這個(gè)時(shí)候，你是可以使用芍藥的。就象前面我們講的那條：“325、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。（宋15）”
325條，內(nèi)涵復(fù)雜。因此，大家要反復(fù)對比著去理解。攻下后，什么時(shí)候要去芍藥，什么時(shí)候不但不能去，還要用芍藥，全在于辨證上。全在于表證攻下后，里面的虛實(shí)與否。表證不內(nèi)陷而里虛，要去芍藥，表證有內(nèi)陷征兆而出現(xiàn)陽明里實(shí)，就可以用芍藥。如果真的內(nèi)陷結(jié)胸了，你用芍藥甚至都難以解決的。這幾條，關(guān)鍵的問題就在這里。這個(gè)問題要是不深入理解，只看表面的描述，那就會(huì)出現(xiàn)理論矛盾了。
那么，回過頭來，我們再看桂枝加厚樸杏子湯方證，也就好理解了。這個(gè)方證，就是表證不解，還有太陰的里虛水飲上逆，表邪欲陷陽明的上焦里實(shí)夾雜。這就是“屬厥陰”病了。桂枝湯解表，其中的芍藥可以解決陽明的里實(shí)。加杏仁和厚樸，是為了降水氣上逆。
芍藥，苦酸而涼。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利
杏仁，苦、微辛，溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治欬逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚。-----這里要注意這兩句，“欬逆上氣”、“賁豚”。杏仁不但能治咳喘，更可以治療奔豚上氣?。⌒詼?，可以照顧虛寒的問題。
厚樸，辛咸而溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng)、傷寒、頭痛，寒熱驚氣，血痹死肌，去三蟲。-----厚樸能解表，更能入太陰而降逆除水飲。時(shí)方派說，它能夠理氣。這個(gè)作用，在《神農(nóng)本草經(jīng)》里面是怎么描述的？主要表現(xiàn)在這句上：“寒熱驚氣”。驚氣，氣機(jī)逆亂而驚悸不安。只要是氣機(jī)逆亂而心中驚悸不安，無論是寒熱，它都可以對治。尤其是太陰虛寒，用了更合適，因?yàn)樗詼匕 Ｄ敲?，對于熱性的病呢？也可以用，但是，最好還是配伍寒涼藥，比如陽明里實(shí)的承氣湯里面，就有它。大家要知道，氣滯呢，一般會(huì)導(dǎo)致水飲凝聚和血瘀。氣滯，水飲凝聚、血瘀，這三者往往是同時(shí)存在的，我們叫“滯證”，去水飲的，比如苓桂術(shù)甘湯，就能理氣，為什么，是通過化水飲實(shí)現(xiàn)的。(_3 m6 G, v/ S8 G- N* E
淳元（地平線，下同）曰：這一條是接著上一條講的：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯（輩）”，太陽病病位在表，表病了，人體的抗病機(jī)制就會(huì)向體表輸送津液衛(wèi)氣去抵御病邪的入侵。因此大量津液聚集體表，和病邪抗?fàn)?，表現(xiàn)為發(fā)熱，汗出等，如果誤認(rèn)為是陽明的發(fā)熱汗出，用錯(cuò)了治療方法，不解表反攻里，用了下法。這就悲哀了！下慘了，不是形成陽明結(jié)胸證，就是寒熱錯(cuò)雜的厥陰痞證，或者變成其它壞病。這條是下得不重，輕度的，只是瞬時(shí)的津液缺失，氣無所依，給溢出來了，習(xí)慣性向上向外沖逆，體內(nèi)原本存在的一些水飲也順勢上逆，（津液丟失，水飲乘機(jī)上凌），表現(xiàn)為胸悶氣喘。表證沒有解除，又添了這么個(gè)小情況，所以依然用桂枝湯，加了杏子、厚樸兩個(gè)藥解決多出的癥狀。這個(gè)和桂枝加桂湯有點(diǎn)類似，只不過氣逆沒有那么嚴(yán)重，而且有水飲參與。桂枝加桂湯沒經(jīng)下法，里面津液不虛，只是表虛厲害（火針發(fā)汗傷及體表津液）而又受寒邪，里氣急速上逆，氣上沖心而發(fā)為奔豚病，它沒有水飲參與，所以只是加大桂枝量，解表寒，降逆氣。同樣這個(gè)方證所體現(xiàn)的水飲上逆，不管是下法導(dǎo)致還是原本潛伏有，都是相對比較輕微，不是嚴(yán)重的太陰虛寒水飲泛濫上逆，嚴(yán)重的屬太陰病就要去芍藥，用桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯了。“服桂枝湯，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、或下之，無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯主之。
大家記住，水飲和津液是成反比關(guān)系的，水飲越盛，津液就越虧。
我們看看這個(gè)方子的君臣佐使配伍。4g5 K4 _9 S7 w- h( d5 C/ |
君藥：桂枝
臣藥：生姜，杏仁，厚樸:z2 j# a7 k* ?$ h3 W' g2 }; L
佐藥：炙甘草，大棗0?( k$ D, Q! w& g% @
使藥：赤芍 7 c) Y; [6 \9 o* P0 K1 u
簡單的說，君藥是治療主證的藥，臣藥是協(xié)助君藥的，佐藥既能協(xié)助君臣藥，又能顧護(hù)胃氣，使藥是溝通寒熱，起協(xié)調(diào)陰陽的。
這方子七味藥，是個(gè)復(fù)方，恩師說：“一味為藥，兩味成方，三味成劑，四味為小復(fù)方，七味為大復(fù)方”，復(fù)方能解決一個(gè)或幾個(gè)癥候群，治療范圍更廣。
君藥桂枝治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)補(bǔ)中益氣，治傷寒中風(fēng)，藥癥上很符合中風(fēng)表不解而氣上逆的咳喘證。$I6 ]%厚樸，《別錄》上說它能消痰下氣，實(shí)際也就是理氣去水飲而已。杏仁也是降氣去飲的，這兩個(gè)藥也就是針對條文說的微喘而去，絲絲入扣。*F' U/ D5 P/ [8 @* |' y( s' w5 G* L
下面說個(gè)醫(yī)案吧，典型的這個(gè)方證，用了效果很好。 ] w6 e# N
陳**，女，7歲3{9 l4 G; V1 `7 I! \0 | X2 p0 ]: }
初診：2013年8月12日! A' [( D [) W& u3y p
病史：家長述患兒一個(gè)星期前發(fā)燒39度，帶到某醫(yī)處診治，醫(yī)生說是食積發(fā)燒給開了4付藥，吃了兩付后，拉肚子，肚子隱痛，不敢再吃，家長以前在我這看過病，所以帶來診治。/8 D6 h主訴：發(fā)燒感冒一個(gè)星期，咳喘加重2天。1 q) I) J1 W4 Q0 D
診刻：鼻塞，流涕，怕風(fēng)怕冷，睡覺出冷汗，咳嗽，有點(diǎn)喘，感覺胸悶短氣，飲食差，無胃口，大便稀，小便淡黃，舌淡苔薄微黃，脈浮微弦。
診斷：太陽中風(fēng)
處方：桂枝加杏子厚樸湯
桂枝15 ，炙甘草10，生姜15，芍藥15，大棗15，厚樸10，杏仁10 2付
二診：服藥后諸證好轉(zhuǎn)，再抓兩付。后回訪說吃完藥沒有什么問題了，只有一兩聲咳，沒管它，就慢慢好了。*K a E+ @ U
這個(gè)患者就是個(gè)太陽中風(fēng)證，前醫(yī)當(dāng)積食給了化積攻下藥，還好攻下不厲害，證沒變，符合桂枝加杏子厚樸湯方證，四付藥而愈。
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327、喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。（宋19）; T!q' m
齋主曰：喘家，就是平素有氣喘病的，患了桂枝湯證，一般要加厚樸、杏仁。這也有個(gè)條件，那就是，這個(gè)喘，是要內(nèi)有水飲的。其實(shí)，長期慢性喘咳的，基本都是有水飲的。杏子，就是杏仁。有人說，是杏，是整個(gè)果實(shí)，那是錯(cuò)誤的。果實(shí)，沒有《神農(nóng)本草經(jīng)》說的那個(gè)效果?？吹轿闹姓f“杏子”，沒說杏仁，他們就瞎聯(lián)系。8 {2 Y- C9 |; M7 `5 z5 m(t
淳元曰：痰飲是致喘的一個(gè)重要因素，西醫(yī)所說的氣管炎，支氣管炎，哮喘，很多都是痰飲引起，恩師說痰飲是人體的四大病理產(chǎn)物之一，也是致病因素之一。它能引起無數(shù)疾病。辨痰飲有幾個(gè)指標(biāo)：
1、無論什么病，見到舌苔滑膩垢濁，舌胖大有齒痕，或有紫斑，脈沉、弦、滑。({, s' E1 i# M* S _% V# ]
2、形體肥胖，而面色晦滯?；蛞郧吧眢w肥胖，如今消瘦，腸鳴如走水。
3、局部腫脹疼痛，積聚腫塊，包括良性或者惡性腫瘤。
4、屢用溫補(bǔ)不效者。
那么這條的意思是素有痰飲咳喘的，如果得了太陽中風(fēng)桂枝湯證，加上厚樸、杏子化飲降逆，效果會(huì)更好。這也是上一條的補(bǔ)充說明。.d- j- H0 t1 o/ n( d' x
328、下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（宋162）
【麻黃杏子甘草石膏湯】（見322條）& d6 }' m' u) {
齋主曰：這條，和322條要結(jié)合著看，病機(jī)是一個(gè)病機(jī)。“322、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（宋63）”一個(gè)是汗后不解，一個(gè)是攻下后不解。語序呢，也要改一下：
“下后，若汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯；可與麻黃杏子甘草石膏湯。”
攻下后，出現(xiàn)了“汗出而喘，無大熱”。首先要知道，是什么病經(jīng)過攻下后出現(xiàn)的這個(gè)現(xiàn)象。他后面說了，“不可更行桂枝湯”。這就間接的告訴你，是表證中風(fēng)了。他這里說的表證，一般情況指的是太陽中風(fēng)。因?yàn)槭裁茨?？因?yàn)樘柌麝柮鞯臋C(jī)會(huì)多些。當(dāng)然也會(huì)有特殊情況，比如太陰中風(fēng)傳陽明，但是，幾率沒有太陽中風(fēng)多而已。因此大家要拓寬思維去理解。這條為什么要講一下呢，直接去看322條理解不就得了？不行的，因?yàn)楹狗ê拖路ㄊ怯袇^(qū)別的，雖然病機(jī)相同，但是，這個(gè)機(jī)理我們要講一下。's& u* Y) _/ G) O% K
表證中風(fēng)，沒有給人家用汗法解決，反而用了攻下法。這樣的話，那個(gè)表證是不會(huì)痊愈的，同時(shí)，因?yàn)楣ハ露鴮?dǎo)致了氣逆微喘。也出現(xiàn)了一些陽明熱證，汗出口干等。這里面，我們就要注意一個(gè)問題了。那就是，表證用攻下，搞不好，會(huì)表邪內(nèi)陷陽明的?？梢韵萑肷辖?，也可以陷入中下焦的。攻下后，也可以導(dǎo)致津液虧虛，不傳太陰，反傳陽明的。苓桂術(shù)甘湯證，就是吐下后，傳了太陰，有了水飲。結(jié)胸證，就是攻下后，入了陽明上焦。而這條，要注意是否有表邪微微內(nèi)陷的情況發(fā)生。表證不解，微微內(nèi)陷，里面陽明之氣上逆，邪結(jié)心下。我們看看石膏的藥癥。0\/ R$ F6 Q& T' G) X7 j* Q, S+ I
石膏，辛寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng), 寒熱，心下逆氣, 驚, 喘，口干舌焦，不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。
“心下逆氣, 驚, 喘，口干舌焦，不得息”，要注意這句?。∥覀冏x經(jīng)文，不能不求甚解。不要看到癥狀一樣，方子一樣，就不去深入探求。雖然都是表邪不解而津虧，還有了陽明熱，氣機(jī)上逆，但是，我們要知道這個(gè)情況是怎么發(fā)生的才行，你才能推而廣用。發(fā)汗不得法，可以出現(xiàn)這個(gè)病機(jī)，攻下后，也可以出現(xiàn)這個(gè)病機(jī)，但是，形成的過程是有區(qū)別的。這條呢，也是太陽陽明合病，屬太陽。雖然敘述的癥狀相同，都有“汗出而喘，無大熱”，但是，要是推理一下呢，攻下后，除了它們相同的癥狀以外呢，還會(huì)有其它的癥狀出現(xiàn)。也就是石膏和杏仁的藥癥出現(xiàn)。可以氣逆的厲害些，可以心下悸動(dòng)，或者欲發(fā)奔豚。
病機(jī)分析明了，方證就可廣用活用。把這幾條匯總在一處而排序，是有用意的。就是要大家反復(fù)對比著理解病機(jī)的微妙性。這條都理解了吧？在微妙的地方，往往是言語道斷，語言顯得無力，只能心領(lǐng)神會(huì)。也就是說，表邪用汗法過度，不但不解，還會(huì)氣逆，更會(huì)導(dǎo)致陽明熱的發(fā)生，重者，也會(huì)導(dǎo)致亡陽虛寒。表邪用下法，會(huì)導(dǎo)致表邪不解，甚至有內(nèi)陷的征象，會(huì)出現(xiàn)陽明證，也可以出現(xiàn)太陰證，會(huì)有氣機(jī)上逆，太陰的，是水飲，陽明的，是熱邪上攻，不得外發(fā)，與表邪結(jié)于上焦。這回清晰了沒有？這條的證候和病機(jī)，用麻杏石甘湯對治，符合方證相應(yīng)的要求。9}3 F1 ? m5 t2 w0 X
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淳元曰：這條恩師已經(jīng)給講的很透徹了，這就是一個(gè)太陽中風(fēng)證，攻下了，表證未解，而出現(xiàn)陽明的太陽陽明合病。這條跟326條比較是陽明熱重了，津液更虧了。陽明燥熱，而太陽表不解而郁結(jié)停飲了，這個(gè)時(shí)候不能用桂枝湯，用了會(huì)更損傷津液，增加內(nèi)熱，有同學(xué)會(huì)問，這桂枝湯不是個(gè)補(bǔ)津液，調(diào)營衛(wèi)的方子嘛，津液虧表不解用它不正合適嗎？這個(gè)桂枝湯咱們看組成，有桂枝，生姜，溫?zé)岬牧α亢茏?，是依靠調(diào)動(dòng)內(nèi)里津液去解表，內(nèi)里由于攻下，津液已經(jīng)不足了，都干燥化熱了，是調(diào)動(dòng)不了的。就像征兵打戰(zhàn)，人都沒有了，拿什么來征兵，征不了的嘛。因此用這個(gè)麻杏石甘湯，石膏清一下里面的燥熱，麻黃解表去飲滯，杏仁降逆化飲，甘草顧護(hù)中焦滋養(yǎng)津液。更加符合條文病機(jī)。我們來看看這個(gè)方子的配伍%i& P9 j' I R
君藥：麻黃4（辛溫除滯）( @% t# {- i8 W! h! T# l2 K
臣藥：杏仁2（辛溫除滯）
佐藥：甘草2（甘滋生津）+ _5 m+ Y5 C$ f& c, m0 \
使藥：石膏8（酸涼除煩）
別看石膏8兩好像比麻黃多，石膏重稱，麻黃輕稱，抓出來可是麻黃比石膏多。所以麻黃是君藥。
麻黃 溫 辛苦澀《神農(nóng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。(I1 y! ^% \% h. g }+ q3 g
《別錄》五藏邪氣緩急，風(fēng)脅痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏傷寒頭痛，解肌，泄邪惡氣，消赤黑斑毒。不可多服，令人虛。3Z$ o: v L5 y. n
杏仁溫微辛苦
《神農(nóng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳金創(chuàng)，寒心奔豚。0 ^' y' ?' N& [ x$ v' o! X
《別錄》驚癇，心下煩熱，風(fēng)氣去來，時(shí)行頭痛，解肌，消心下急，殺狗毒。& }% ?4 q1 e: u& i' J H }( I
甘草平甘滋
《神農(nóng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。 g5 u8 O) u# v6 |
《別錄》溫中下氣，煩滿短氣，傷藏咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)猓獍偎幎?，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草。
石膏涼酸
《神農(nóng)》主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳金創(chuàng)。' E1 n0 D: _& g0 k- {7 b% V+ f
《別錄》除時(shí)氣，頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，解肌發(fā)汗，止消渴，煩逆腹脹，暴氣喘息，咽熱，亦可作浴湯。
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這個(gè)麻黃杏子甘草石膏湯方證臨床很常見。這個(gè)方子還給做成了成藥，叫“麻杏止咳糖漿”，辨證使用，效果也還可以?？傮w來看還是太陽陽明合病屬太陽。
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關(guān)于這個(gè)方證，我們上一節(jié)課，珊珊師妹給大家講到了太陽本證的問題，這個(gè)太陽本證是恩師根據(jù)漢傳經(jīng)方辨治學(xué)框架推導(dǎo)出來的，根據(jù)有里熱必有表熱的陰陽法則，及太陽病表實(shí)熱這個(gè)實(shí)質(zhì)，將陽明中風(fēng)白虎湯證歸為太陽本證。我們臨床用起來的時(shí)候，不管表熱還是里熱，治法都一樣，就像我們講五證的時(shí)候，寒熱只分漸次而不分表里部位。太陽本證表實(shí)熱會(huì)影響陽明里實(shí)熱，少陰表虛寒會(huì)影響太陰里虛寒，因此會(huì)互含。所以大家在理解講課內(nèi)容的時(shí)候要靈活，不要因?yàn)闆_突不解而陷入胡同。好了，接著下一個(gè)條文。
329、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（宋34）% _3 n8 R#【葛根黃芩黃連湯】
葛根（半斤 80克）甘草（炙，二兩 20克）黃芩（三兩 30克）黃連（三兩 30克）, W' z6 ?8 i4 z( ?+ ]3 a
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。)|+ ?% m3 f% _3 O
齋主曰：下面這幾條，都不好理解。太陽病，桂枝湯證，也就是太陽中風(fēng)證，醫(yī)生辨證不清，反而給用了攻下法。太陽病，用攻下法，會(huì)引邪內(nèi)入的。一般來說有幾種情況：$d% Q+ A. [*一個(gè)是表邪內(nèi)陷，形成結(jié)胸證。
一個(gè)是內(nèi)陷后，形成陽明濕熱下利，也叫“協(xié)熱利”。
一個(gè)是表邪不解，并且轉(zhuǎn)入太陰，形成水飲上逆。
一個(gè)形成是陽明太陰水熱互結(jié)于心下。
還有一種就是表邪不解，并有內(nèi)陷陽明而下利。
這不過是個(gè)簡單的總結(jié)而已，實(shí)際上，更復(fù)雜的也有。那么，這條屬于哪種情況呢？我們看看他后面怎么說的：“利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出”。一個(gè)是“利遂不止”，這是告訴我們，病內(nèi)陷陽明，出現(xiàn)了協(xié)熱利。
“脈促者，表未解也”，這個(gè)是說，脈象出現(xiàn)促脈，也就是寸浮實(shí)而尺沉的那個(gè)脈，要胸悶氣短的，他說，這是表邪不解，表證尚在。這個(gè)表邪，到底是太陽的，還是陽明的？這個(gè)就很模糊了！后面這句“喘而汗出”，汗出，說明是有“中風(fēng)”，表證中風(fēng)，都有汗出。
那么，這個(gè)“喘”，是怎么回事？表邪不但不解，并且還內(nèi)陷陽明，沒有形成結(jié)胸，而是出現(xiàn)了陽明濕熱下利而不止。陽明病，里證的話，同時(shí)也會(huì)有個(gè)外證并存，那就是陽明外證，也是陽明中風(fēng)的證候。里熱要外發(fā)的。如果肌表有風(fēng)邪沒有解除，則會(huì)外發(fā)不暢，濕熱之邪會(huì)上逆的。脈促，說明表邪不解，熱邪上逆，就會(huì)出現(xiàn)胸滿悶而汗出氣喘。-^' g# K- o. e3 H6 e$ @3 S I
那么，這個(gè)表邪可就復(fù)雜了。這里面，一方面有陽明的中風(fēng)參與，也有太陽中風(fēng)的存在。太陽中風(fēng)證，不過是被陽明的表熱給掩蓋了而已，并且，也因?yàn)閮?nèi)陷了一部分，看起來不明顯了。因此，他這個(gè)病，是太陽陽明合病，屬陽明了。治療上呢，他直接用黃連、黃芩清里熱而燥濕止利，用葛根呢，是生津液而透表，清肌表的風(fēng)熱之邪。那點(diǎn)太陽風(fēng)邪，也就一并清除了。9n/ B' z2 L7 W4 i/ k' `5 Y% w
葛根，甘苦微寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。-----它也能解表降逆，氣得旁流。治“嘔吐”，就是降逆嘛！因此，它能將條文中說的那個(gè)“喘”，給予解除。# |; F$ q/ V: s
黃連，苦寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。1\' r+ H7 x% g+ }$ s 黃芩，苦寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍。.I) r- G' {) Z2 _. W
這個(gè)方子，是以清熱止利為主，還能解表。對于濕熱下利而發(fā)熱的，療效很好。太陽的那點(diǎn)中風(fēng)，已經(jīng)不重要了，而是以陽明中風(fēng)為主了。因此，它用葛根，就可以都解決了。炙甘草呢，也是為了養(yǎng)胃氣津液而已。葛根呢，書中都是強(qiáng)調(diào)先煮，這個(gè)要注意。嫌乎麻煩的話，就打碎同煮。這是個(gè)偷懶的辦法。
淳元曰：這條跟上面一條比較是陽明更重了，變成太陽陽明合病，陽明為主屬陽明病了。病邪入陽明而不結(jié)胸，是因?yàn)殛柮鳠犭S著瀉下往下走，成協(xié)熱利了，表還不解，衛(wèi)氣本能的向上向外走，帶著陽明熱及水飲，而成喘而汗出。這個(gè)還是取決于患者體質(zhì)，體質(zhì)好，胃氣強(qiáng)，病入陽明，成協(xié)熱利，體質(zhì)不好，胃氣差的就要入太陰了，成太陽太陰合病的屬太陰病了。比如像這條一樣：378、太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之。（宋163）7 q$ K. n8 I' [/ l! W
我們看看這個(gè)方子的配伍&N- b, V# i! L
君藥：葛根8
臣藥：黃芩3，黃連3
佐藥：炙甘草2
使藥：無$W1 n3 `2 R# [0 ~ ]' W6 C
這個(gè)方子葛根為君藥，清熱生津，還可以解表止瀉，黃芩黃連為臣藥協(xié)助清陽明熱，炙甘草為佐藥顧護(hù)中焦養(yǎng)津液。沒有使藥。臨床上咱們可不可以加個(gè)使藥，讓方子更完美，療效更穩(wěn)妥呢？完全可以！加什么呢？可以加白頭翁呀！這就跟白頭翁湯類似了，
白頭翁微溫苦) e/ y% v4r U y& W
《神農(nóng)》主溫瘧狂易寒熱，癥瘕積聚，癭氣，逐血止痛，療金創(chuàng)。
《別錄》治鼻衄。
協(xié)熱利拉得肛門火辣疼痛的，加上效果特好
本身有痔瘡的，也很對癥
大家回去對比一下這兩個(gè)方證，應(yīng)該會(huì)更有心得！,b7 c+ E; l9 l8 T# x e) f' P' Q
330、傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（宋359）
【干姜黃芩黃連人參湯】) x; s O9a [- _# s( v3 {# r
干姜黃芩黃連人參（各三兩30克）
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
齋主曰：這條，更難理解。傷寒，這一定是有表證存在。“本自寒下”，說明病人原來就有里虛寒的太陰下利。傷寒的表邪，還沒有內(nèi)陷，并且病人原來就有太陰的下利，但是醫(yī)生竟然給用了攻下法或者吐法，更虛其里，導(dǎo)致表邪內(nèi)陷而寒熱錯(cuò)雜，出現(xiàn)了“食入口即吐”了！病人會(huì)不會(huì)也出現(xiàn)下利？也會(huì)同時(shí)存在的。會(huì)不會(huì)也存在部分表證不解？會(huì)的。這些情況，都可以出現(xiàn)的，不單純是“食入口即吐”。我們說，寒熱錯(cuò)雜，陽明太陰病同在，那就是“屬厥陰病”。厥陰病的提綱是什么？“厥陰之為病，消渴，氣上撞，心中疼熱，饑而不欲食，甚者則欲吐，下之不肯止。（脈經(jīng)）”!f8 m# }& Y- x2 m0 S
要注意這兩句啊，“氣上撞”，“饑而不欲食，甚者則欲吐”。本來就是虛寒下利了，醫(yī)生以為有實(shí)證，還給用吐法和下法，使里面中下焦寒飲更盛，出現(xiàn)“寒格”，就是說，下焦寒飲盛而上逆，上焦陽氣被寒氣隔阻，不能下交其陰，陰陽隔阻不調(diào)，出現(xiàn)上熱下寒了，心里要熱煩啊，這樣的話，上吐下瀉的現(xiàn)象更加突出，甚至食入后就吐，胃不接納飲食了。這雖然沒出現(xiàn)所謂厥逆，但是出現(xiàn)了明顯的寒熱格拒不調(diào)了，還是證屬厥陰。治療呢，用干姜黃芩黃連人參湯主之。干姜溫中解表，止嘔止利，黃連黃芩呢，清煩熱，也有止利作用，配合干姜，寒熱互用，升降，交通陰陽。單用黃芩黃連的苦寒燥濕止利不行，因?yàn)槿思疫€有中下焦的寒啊。干姜辛熱，黃連等苦寒，辛苦除痞啊，這一定會(huì)有痞證的癥狀的。為什么要用人參呢？是因?yàn)楸緛硐吕?，津液就不足，再給吐下，更加傷損津液。
人參，味甘苦微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。
他這個(gè)癥狀，就是口干渴，心中煩而嘔，心下痞悶，下利。舌淡苔滑而黃膩。這個(gè)方子很靈，不單是成人，很多小兒有這個(gè)癥狀而不愈的，也很靈。要是用了還嘔吐不止，就得加半夏了。那就有了瀉心湯的意思了。這條也明白了吧？
淳元曰：這條太陽病吐下后，邪熱入里，和本來的太陰水飲相互格拒，下焦虛寒水飲泛濫，阻隔上焦陽氣邪熱，陰陽不溝通，就逆反厲害，入口則吐。這病還是挺重挺急的。從方子看還是邪熱稍比虛寒重些，我們可以通過方子來反測癥狀，上焦肯定是一片燥熱，心煩，失眠，食入口則吐逆，舌苔黃膩，甚則狂躁譫語。下焦反而腹瀉拉稀，腹痛等。這方子是半夏瀉心湯的精簡變化方，去了甘滋的大棗，甘草，癥狀急，減少甘味藥絆勒牽扯。增加黃連的量加強(qiáng)清上焦陽明熱，去掉辛溫的半夏是怕增加上焦陽明熱吧，單用干姜溫虛寒水飲并止利，還可以解表止嘔。恩師說如果用了還嘔逆不止，就加上半夏，臨床上用了也確實(shí)如此，用了嘔吐止不住，加半夏效果很好，這應(yīng)該是虛寒也重，一個(gè)干姜不能溫固降逆了，加半夏能夠辛散水飲，降逆化痞。我們看看方子配伍$F' b* N5 W1 q; Z
君藥：黃連3
臣藥：黃芩3 人參3
佐藥：無1n9 [- J$ R6 U* Q. |; |! b) e' h2 I
使藥：干姜3
方子沒有佐藥，一個(gè)是癥狀急，盡量減少藥味牽扯，因此不用佐藥，加上人參甘滋也能負(fù)擔(dān)部分佐藥功能。臨床上越是急病重癥，用藥越是簡潔，抓住寒熱，重用某藥，以扭轉(zhuǎn)乾坤。大家多比較一下單方和復(fù)方的應(yīng)用，單方主治都比較明確，沒有過于兼雜其它，而復(fù)方，特別是大復(fù)方，針對的癥候都比較復(fù)雜，慢性病比較多。
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