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患者男性，81歲，臨床診斷：冠心病。

心電圖特征

V1-a導(dǎo)聯(lián)P-P間期0.78～0.82s，P-R間期0.18s，P波與QRS波群呈2:1傳導(dǎo)，QRS波群呈RsR'型，時間0.12～0.13s，為完全性右束支阻滯。V1-b、V1-c導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄（定準(zhǔn)電壓0.5mV），P-P間期0.81s，除R1、R5搏動呈右束支阻滯型及其P-R間期固定為0.18s外，其余搏動的QRS波群呈rS型，其P-R間期均不固定，表明P波與QRS波群無關(guān)，R-R間期1.42～1.46s，時間由0.11s→0.12s→0. 16s逐漸增寬，表現(xiàn)為左束支內(nèi)文氏現(xiàn)象。

精解與討論

常見的雙束支及雙分支阻滯心電圖表現(xiàn)有以下6種類型：

• 完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯；

• 完全性右束支阻滯伴左后分支阻滯；

• 間歇性出現(xiàn)右、左束支阻滯；

• 間歇性出現(xiàn)左前、左后分支阻滯；

• 完全性左束支阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯型(P-R間期延長、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，考慮其阻滯部位發(fā)生在右束支內(nèi))；

• 一部分完全性右束支阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯型(P-R間期延長、二度I型、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，考慮其阻滯部位發(fā)生在左束支內(nèi))。

本例V1-a導(dǎo)聯(lián)在完全性右束支阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，該阻滯部位可能發(fā)生在房室結(jié)或左束支內(nèi)，結(jié)合V1-b、V1-c導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯，提示V1-a導(dǎo)聯(lián)2:1房室傳導(dǎo)阻滯的部位發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)。

竇性激動下傳心室時，診斷束支內(nèi)文氏現(xiàn)象的前提為：

• 要求P-P間期規(guī)則以排除頻率依賴性束支阻滯；

• 要求P-R間期固定及≥0.12s以排除室性逸搏、室性融合波及預(yù)激綜合征。束支內(nèi)文氏現(xiàn)象有3種類型：

• 直接顯示型：QRS波形由正?！煌耆允ё铚耆允ё铚饾u演變，周而復(fù)始；

• 不完全性隱匿型：QRS波形表現(xiàn)為不完全性束支阻滯一完全性束支阻滯，周而復(fù)始；

• 完全隱匿型：QRS波群呈完全性束支阻滯型，時間固定不變或逐漸增寬，要診斷該型，需同時存在直接顯示型或不完全性隱匿型方可診斷，否則，與一般的完全性束支阻滯無法區(qū)別。

本例V1-b、V1-c導(dǎo)聯(lián)初看酷似高度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)合V1-a導(dǎo)聯(lián)，實(shí)際上亦為2:1房室傳導(dǎo)阻滯，P波落在左束支阻滯型QRS波群稍前、之中及T波上升肢上均系生理性干擾所致。從梯形圖解中可知，R5為竇性激動經(jīng)左束支下傳，R6、R7為不完全性左束支阻滯型，系房室交接性逸搏由右束支下傳心室，其左、右束支傳導(dǎo)時間互差0.025～0.04s，R8呈完全性左束支阻滯型，為房室交接性逸搏經(jīng)右束支下傳，其左、右束支傳導(dǎo)時間互差>0.04s，表明左束支阻滯程度逐漸加重，提示房室交接性逸搏心律合并直接顯示型左束支內(nèi)4:3文氏現(xiàn)象。

本例雙束支阻滯系功能性阻滯所致，即由左、右束支傳導(dǎo)時間互差>0.04s所致。需與雙源性室性逸搏伴室性融合波相鑒別，即V1-c導(dǎo)聯(lián)的R6為高位室性逸搏，R8為低位室性逸搏，R7為兩者的室性融合波，根據(jù)QRS波形有規(guī)律地重復(fù)出現(xiàn)，以房室交接性逸搏心律合并左束支內(nèi)文氏現(xiàn)象可能性為大。

心電圖診斷

• 竇性心律；

• 二度房室傳導(dǎo)阻滯，房室呈2:1傳導(dǎo)；

• 完全性右束支阻滯；

• 房室交接性逸搏心律合并直接顯示型左束支內(nèi)4:3文氏現(xiàn)象；

• 竇性激動與房室交接性逸搏在交接區(qū)發(fā)生干擾現(xiàn)象酷似高度房室傳導(dǎo)阻滯。