作者：方丕華（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院）
老年心律失?？煞譃閮煞N，一種是緩慢型心律失常，另一種是快速型心律失常。老年人心律失常有以下特征：一、少數(shù)由功能性引起，大多數(shù)為器質(zhì)性病因，尤其是冠心病，應(yīng)予重視。二、老年人心律失常，如心率不快的房顫和早搏，可無(wú)任何自覺癥狀，偶在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；但也能因心率突然加快或減慢，出現(xiàn)暈厥或心力衰竭等。三、考慮到老年人對(duì)藥物副作用的耐受能力，要特別注意心律失常與用藥的因果關(guān)系。
一、緩慢心律失常
緩慢心律失常在老年人非常常見。竇性心動(dòng)過(guò)緩：女性1.4％，男性4.4％；竇性停搏：1％（兩性）；ⅠAVB：8％，ⅡAVB：1％，ⅢAVB：1％。
緩慢心律失常的預(yù)后：心律失?？梢暂p者無(wú)癥狀，重者心悸、頭暈、眼花，甚至?xí)炟?，是暈倒、致殘和住院的重要原因；文氏傳?dǎo)阻滯在年輕人通常并不表示有明顯的傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，通常是迷走神經(jīng)張力增高所致，但在老年患者則可能表示傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，特別是有器質(zhì)性心臟病和QRS增寬的患者；心動(dòng)過(guò)緩可以導(dǎo)致不良的預(yù)后，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩＜40 bpm、二度Ⅱ型AVB。一度AVB雖然不影響預(yù)后，但不能適應(yīng)減慢心率的藥物；緩慢心律失常常伴有快速的逸搏心律。
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征
嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩
竇性停搏
慢快綜合征（心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征）
（2）房室傳導(dǎo)阻滯
（3）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
老年人中，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯較常見；LBBB 和RBBB 在ECG上表現(xiàn)為QRS增寬（＞0.12 s）。二者在老年人中的發(fā)病率各約3％，合并心臟病者，其發(fā)病率更高；LBBB者的致殘率和死亡率均增高，RBBB則與致殘率和死亡率增高無(wú)關(guān)； ECG上出現(xiàn)LBBB 和RBBB 則應(yīng)考慮行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以便了解患者有無(wú)心臟病（LBBB）和肺部疾?。≧BBB）。
（4）頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征
頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征的發(fā)病率隨年齡而增加，約占老年人的5％。暈厥主要發(fā)生在年齡＞70歲者，和/或伴隨有冠心病、高血壓。抗高血壓藥（需要服用的患者）可能加重頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。
二、 快速心律失常
室上性心律失常一般在老年人可以引起較嚴(yán)重的心悸。SVT包括房性心動(dòng)過(guò)速、AVNRT和AVRT，起源于房室結(jié)以上的SVT，在急診情況下可用房室結(jié)阻滯劑終止，如腺苷、維拉帕米等；房顫和房撲通常對(duì)老年人的影響較大，有導(dǎo)致心血管事件猝死的危險(xiǎn)；WPW綜合征在年輕人通常表現(xiàn)有心悸，發(fā)病率隨年齡而下降。但在老年人，發(fā)病率又有小幅上升，這是由于傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化，使先前的隱匿型旁道顯露出來(lái)。WPW綜合征因1:1房室傳導(dǎo)引起的惡性心律失常的猝死風(fēng)險(xiǎn)是一樣的。
（1）房性心動(dòng)過(guò)速
成功率：＞95％，復(fù)發(fā)率＜5％
（2）心房撲動(dòng)
房撲的分類：
（3）心房顫動(dòng)
房顫的治療策略：
a.控制心率
b.控制節(jié)律：①抗心律失常藥物；②直流電復(fù)律；③外科手術(shù)；④導(dǎo)管消融
c.抗凝治療
射頻消融主流術(shù)式：環(huán)肺靜脈電隔離＋線性消融＋CFAE電位消融
各種房顫導(dǎo)管消融成功率：
①陣發(fā)性房顫，無(wú)論何種術(shù)式，1年成功率66％-89％，較藥物提高9％-58％；
②對(duì)非陣發(fā)性房顫（持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫），單純PVI 21％，CFAE37％，PVI+CFAE 42％，PVI+CFAE+藥物 76％，其中27％需做2次消融，6％并發(fā)癥；
③房顫消融的遠(yuǎn)期效果，除了消融術(shù)式外，更主要決定于：年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、左房大小、高血壓、高脂血癥、肥胖等
導(dǎo)管消融長(zhǎng)期成功率：法國(guó)波爾多，63％ PAF
J Am Coll Cardiol, 2011, 57: 160-166.
持續(xù)AF導(dǎo)管消融長(zhǎng)期成功率：德國(guó)漢堡
J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 1921–1929.
冷凍球囊導(dǎo)管消融：
2005年歐洲應(yīng)用，2010年美國(guó)FDA批準(zhǔn)。至2012年年底，全球應(yīng)用逾50000例，遍布40個(gè)國(guó)家，約500個(gè)中心。特點(diǎn)：①專用球囊導(dǎo)管；②操作簡(jiǎn)單，一次性形成環(huán)狀線性消融；③冷凍時(shí)導(dǎo)管與心肌粘連穩(wěn)定；④冷凍球囊大小形狀與大多數(shù)肺靜脈解剖吻合
WATCHMAN左心耳封堵技術(shù)：
有些患者服用華法林后出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，或有出血傾向如消化性潰瘍、便血、尿血的患者，或沒有條件及不愿意定期到醫(yī)院復(fù)查的患者還可以選擇植入“左心耳封堵器”。 所有CHADS2計(jì)分≥1需要服用華法林的房顫患者（包括陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫）均可植入“左心耳封堵器”。多個(gè)國(guó)際臨床研究結(jié)果表明，植入“左心耳封堵器”的療效甚至優(yōu)于口服華法林，左心耳封堵可使中風(fēng)/栓塞/心血管死亡降低40％，使心血管死亡率降低60％，使全因死亡率減低34％。
房顫介入治療的個(gè)體化應(yīng)用：
（4）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速
成功率：＞ 99％，復(fù)發(fā)率＜2％
（6）室性心律失常
老年人行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性早搏非常常見（＞80％），VT發(fā)生率約2％-4％，VT發(fā)生率隨年齡而增加，并且與器質(zhì)性心臟病密切相關(guān)。例如：高血壓病＞心肌肥厚＞ECG復(fù)極異常＞QT間期和QT離散度異常＞室性心律失常＞猝死風(fēng)險(xiǎn)。
心肌梗死后瘢痕是室性心律失常的重要病理基礎(chǔ)，室速和室顫常發(fā)生于心功能受損的患者，是這類患者猝死的常見原因。老年人出現(xiàn)室性心律失常的預(yù)后不良，特別是冠心病患者，無(wú)論有無(wú)左室功能受損，都應(yīng)積極處理。
三、老年人與心律失常及其促發(fā)因素
全身性疾病如內(nèi)分泌紊亂（甲亢）、胃腸功能紊亂和電解質(zhì)紊亂等都可以引起心律失常；
各種藥物副作用易致老年人心律失常：β阻滯劑可引起有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。地高辛可引起室上性心律失?；蚴倚栽绮?lián)律。ACEI和利尿劑等致電解質(zhì)紊亂＞心律失常；
惡性心律失常也常發(fā)生于有慢性病的患者，如慢性心衰、胃腸功能紊亂等；
一些抗抑郁藥具有IA類抗心律失常藥物的特性，給予老年抑郁患者時(shí)應(yīng)慎重；
老年人暈倒多為心律失常和所服藥物所致（利尿、降壓、β阻滯劑等）。
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