典型急性心肌梗死的心電圖特征是出現(xiàn)壞死型Q波、損傷型ST段抬高及缺血性T波演變。在臨床工作中，往往根據(jù)這3項(xiàng)改變，作出急性心肌梗死的診斷。這3項(xiàng)改變對(duì)于臨床有極其重要的意義。
STEMI：在梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高，溶栓再通或PCI再通，ST段迅速回落>50％，或回至基線上。未通者，發(fā)展成為Q波心肌梗死以后，ST段逐漸回落直至降落至基線上(圖1)。
圖1 急性前壁及前側(cè)壁心肌梗死
男性，75歲腸痛6h入院，竇性心律，V1-V5出現(xiàn)異常Q波，I、II、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST損傷型抬高0.25-1.3mV，急性前壁及前側(cè)壁心肌梗死
老年不典型肌梗死心電圖表現(xiàn)為以下特點(diǎn):
1、q波未達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性心肌梗死形成以后，梗死部位僅限于薄層心內(nèi)膜下心肌，心電圖上不出現(xiàn)典型的梗死性Q波，僅出現(xiàn)很小的Q波。如沒(méi)有過(guò)去的心電圖對(duì)照，梗死性q波就會(huì)漏診。
2、R波振幅降低
梗死部位位于心壁中層心肌或心外膜下心肌，心電圖不出現(xiàn)梗死性Q波，表現(xiàn)為梗死部位R波振幅降低。
3、QRS低電壓
廣泛心肌梗死部位相對(duì)應(yīng)時(shí)，心室除極向量普遍減小，QRS振幅普遍降低。
4、QR型
在透壁性心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)上理應(yīng)出現(xiàn)QS波，卻出現(xiàn)了QR波。R的產(chǎn)生機(jī)制：（1）合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯，前間壁透壁性心肌梗死時(shí)，V1、V2呈QS型，合并右束支傳導(dǎo)阻滯以后轉(zhuǎn)為QR或qR型，R波代表了右室最后除的向量，下壁透壁性心肌梗死時(shí)，呈QS型，合并左后分支阻滯以后可轉(zhuǎn)為QR型或qR型；（2）Q波代表透壁性心肌梗死，R或r 波代表其他部位心室除極的綜合向量的變化。
5、rS型
前壁透壁性心肌梗死時(shí)，若壞死未能波及室間隔，則心室間隔除極向量仍能正常地指向右前方，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)小r波，成為rS型。但r波振幅減小，時(shí)間變窄，幾乎直線上下。
6、R波增大
發(fā)生后壁透壁性心肌梗死時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增高R波，稱為梗死型R波，V7—V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或QS波。
7、Q波消失
心肌梗死性Q波出現(xiàn)數(shù)日或數(shù)月后消失的原因有：（1）電靜止，即心室肌遭到嚴(yán)重?fù)p傷以后，并未發(fā)生壞死，而處于電靜止?fàn)顟B(tài)，出現(xiàn)暫時(shí)性Q波或QS波。心肌供血得到改善以后，損傷區(qū)心肌仍又開(kāi)始除極，異常Q波消失。（2）心肌梗死合并了束支傳導(dǎo)阻滯、分支阻滯或心室預(yù)激時(shí)，Q波可減小或消失。
8、ST段壓低的心肌梗死
表現(xiàn)為以ST—T變化為主，而無(wú)QRS波群的顯著變化。ST段壓低的心肌梗死實(shí)際上是以心外膜下心肌缺血，心內(nèi)膜下心肌損傷為主的心肌損害。是一個(gè)臨床與心電圖相結(jié)合的診斷。當(dāng)出現(xiàn)以下兩種情況時(shí)，可考慮急性心內(nèi)膜下心肌梗死的診斷：（1）臨床癥狀與心肌報(bào)標(biāo)記物異常升高均支持急性心肌梗死的診斷；（2）心電圖表現(xiàn)為急劇變化的ST—T演變規(guī)律（圖2）。
圖2 急性ST段下降的心肌梗死
I、II、III、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST下降0.10-0.45mV。
9、T波改變
T波倒置，呈冠狀T波。急性期，T波突然出現(xiàn)倒置，并逐漸加深，持續(xù)數(shù)日以后，倒置T波又逐漸減淺或很快轉(zhuǎn)為正常。以T波演變?yōu)樘卣鞯募毙孕募」Ｋ酪妆徽`診。
10、心房肌梗死
心房梗死約占全部心肌梗死患者的7％--17％。多與左室梗死并存右房肌梗死比左房肌梗死多見(jiàn)，位于心耳的梗死又比心房側(cè)壁為多。其機(jī)制是于左房血氧含量高，對(duì)左房壁有保護(hù)作用。
心房肌梗死的診斷主要依靠心電圖改變。PR段下移或抬高，為心房肌梗死最早和最常見(jiàn)的表現(xiàn)，下列改變項(xiàng)目越多，診斷的可靠性越大。（1）I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高大于0.05mV。（2）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)PR段下降>0.5mV。（3）I、II、III導(dǎo)聯(lián)PR段下降>0.12mV。（4）V1、V2導(dǎo)聯(lián)PR段下降>0.05mV。（5）V5、V6導(dǎo)聯(lián)PR段抬高0.05mV。（6）P波形態(tài)改變。（7）伴有各種類型的房性心律失常。
PR段移位是心房肌梗死最具有特異性的心電圖表現(xiàn)。I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高是心房肌梗死診斷中最有價(jià)值的單項(xiàng)指標(biāo)，一旦出現(xiàn)此種改變，應(yīng)考慮心房肌梗死的可能。
11、右室肌梗死
右室肌梗死約占心肌梗死的12％--43％。右室肌梗死常伴發(fā)有其他部位的左室心肌梗死。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，超聲心動(dòng)圖學(xué)、核醫(yī)學(xué)、冠狀動(dòng)脈造影和心電圖檢查進(jìn)展，已使臨床醫(yī)師能夠及時(shí)認(rèn)識(shí)右室肌梗死，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?
（一）右胸壁導(dǎo)聯(lián)改變的診斷意義
1、右胸壁導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波 正常人右胸導(dǎo)聯(lián)V3R—V6R多呈rS型，少數(shù)呈rs、R、qR型，而呈QS型者在V4R占2.4％。V5R占9.7％，V6R占25.6％。右胸壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，同樣視為右室肌梗死的重要指標(biāo)。Robalino等報(bào)告在確診的右室肌梗死中，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波的敏感性55％，特異性87％，預(yù)測(cè)價(jià)值76％。Morgera等報(bào)告的尸檢資料證實(shí)，對(duì)右室肌梗死的價(jià)值，V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS波者，敏感性為94％，特異性88％。如果要求V1、V3R或V4R導(dǎo)聯(lián)均呈QS波，特異性可提高到100％，但敏感性下降至75％。但應(yīng)注意左束支傳導(dǎo)阻滯、肺氣腫等患者，右胸壁導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)QS波。
2、右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 只要有心肌損傷，就有損傷型ST段抬高。右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高對(duì)右室肌梗死的診斷意義已得到普遍承認(rèn)。Corft等報(bào)告V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV對(duì)右室肌梗死的診斷價(jià)值最具有意義。其特異性為92％，準(zhǔn)確性為91％。有時(shí)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯或有輕度下降。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.10mV以上者，幾乎平均為右冠狀動(dòng)脈近端一分支以上閉塞。右室肌梗死時(shí)，右胸壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高多在發(fā)病4h之內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)幾小時(shí)至幾天后恢復(fù)正常。臨床上凡有下壁、下后壁心肌梗死的病例，在急性期均應(yīng)加做V3R—V6R導(dǎo)聯(lián)心電圖，以及時(shí)明確右室肌梗死的診斷。
常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)右室肌梗死的診斷仍有一定意義。右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，導(dǎo)聯(lián)下壁并累及右室肌梗死，此時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，對(duì)診斷右室肌梗死的敏感性為80％，特異性為85％。
V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低被認(rèn)為是右室肌梗死的另一特征。
I、aVL、V2—V4導(dǎo)聯(lián)中，有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.20mV，為右室肌梗死的鏡像變化。如果有ST—T的動(dòng)態(tài)變化，使右室肌梗死的診斷更為肯定。
V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比值≤50％，也被認(rèn)為是診斷右室肌梗死的重要指標(biāo)。
