急性心肌梗死（AMI）心律失常是院前死亡主要原因。在4月14日的第15屆中國南方心血管病學(xué)會(huì)議上，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院周淑嫻教授介紹了急性心肌梗死室性心律失常的藥物治療方法。
室性早搏在AMI早期常見，各種復(fù)雜的室性早搏（多形性、連發(fā)、R—on—T）預(yù)測室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)（VT\VF）的敏感性、特異性都不強(qiáng)，預(yù)防性治療室性早搏也已放棄，多采取觀察措施。其治療可用β受體阻滯劑（頻發(fā)多源性室性早搏），補(bǔ)鉀和鎂，不推薦使用其他抗心律失常藥物。
加速性室性自主節(jié)律可見于10—40%的患者，特別多見于早期再灌注，多數(shù)不惡化為VT\VF。原則上不治療，除非血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可應(yīng)用阿托品或臨時(shí)心房起搏。
非持續(xù)性室性心動(dòng)過速以單行性為主，急性缺血12小時(shí)以內(nèi)Holter檢出率可達(dá)60%以上，預(yù)后意義取決于梗死面積、心功能狀態(tài)和非持續(xù)性室速（NSVT）出現(xiàn)時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者急性期出現(xiàn)NSVT意義為非持續(xù)性VT增加心臟性猝死（SCD）的風(fēng)險(xiǎn)，該作用不依賴于基礎(chǔ)的狀態(tài)及心功能；而發(fā)生在48小時(shí)以內(nèi)的NSVT與1年時(shí)SCD發(fā)生率無關(guān)。
持續(xù)性單行性室速常由折返引起，發(fā)生率在3—4%，常伴心衰、心源性休克和VF，標(biāo)志著大面積心肌梗死，伴持續(xù)性室速合并室顫者，住院死亡率＞18%，持續(xù)性室速合并室顫者，住院死亡率＞40，存活30天，出院死亡率＞7%，無持續(xù)性室速者，出院1年內(nèi)死亡率3%左右。
AMI后心室顫動(dòng)（VF）發(fā)生率約為3—5%，相關(guān)危險(xiǎn)因素主要為急性心肌缺血、左束支傳導(dǎo)阻滯、低鉀血癥及有近期吸煙史；VF可增加住院死亡率，終止VF仍以緊急電除顫為主，β受體阻滯劑可能減少AMI后VF的發(fā)作。
AMI室性心律失常處理原則：①治療心律失?；A(chǔ)疾病，開通罪犯血管（PCI或溶栓）；②經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后重新出現(xiàn)心律失?？赡転榧毙匝ɑ騺喖毙匝ㄐ纬?；③不推薦使用任何預(yù)防性抗心律失常藥物，因有研究結(jié)果顯示并不改善患者預(yù)后；④補(bǔ)鉀和鎂，使血鉀維持在4.1—4.5mmol/L，血鎂維持在＞2.0 mmol/L；⑤強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑的應(yīng)用，可降低25%AMI患者的死亡率和再梗死，早期應(yīng)用可降低VF；⑥發(fā)生VF和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT應(yīng)緊急行心臟電復(fù)律，之后預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮和β受體阻滯劑；⑦預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可減少VF發(fā)生率，但增加死亡率，可能原因包括心動(dòng)過緩和停搏的發(fā)生率增加。
AMI惡性室性心律失常電風(fēng)暴（反復(fù)發(fā)生VF或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT≥2次/24 h，需電除顫或復(fù)律的癥候群）的治療：①血運(yùn)重建是治療的關(guān)鍵所在，對(duì)于PCI術(shù)后反復(fù)發(fā)作的要高度警惕急性或亞急性血栓形成或冠脈無復(fù)流；②明確去除誘因，如電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、藥物、低血壓和低氧血癥等；③已證實(shí)β受體阻滯劑對(duì)多形性室速有明確的療效；④除外長QT綜合征，胺碘酮及其與β受體阻滯劑合用有一定療效；⑤超速抑制對(duì)于無休止的室速和頻繁發(fā)作的患者可能由意想不到的效果；⑥主動(dòng)脈球囊反搏可能有一定療效，必要時(shí)鎮(zhèn)靜，還可選擇導(dǎo)管射頻消融治療。
聯(lián)系客服
