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　　甲方(以下簡稱甲方)：

　　乙方(以下簡稱乙方)： ，身份證號：

　　乙方系甲方員工，經(jīng)乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達(dá)成如下一致協(xié)議：

　　一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月 另行支付人民幣120元作為乙方基本社會保險福利補(bǔ)助，該費(fèi)用不屬于乙方的任何工資收入。

　　二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會保險福利補(bǔ)助后，乙方應(yīng)將該 費(fèi)用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任和義務(wù)。

　　三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦 理基本社會保險。同時本協(xié)議第一條將自動作廢;另外，乙方提出申請之前由此造成的相關(guān)費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)。

　　四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔(dān)。

　　五、本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲 方： 乙 方：

　　年 月 日 年 月 日