2019年11月11日（入院第六天）患者訴咽痛，體溫38.7，脈搏87次/分，查體：扁桃體I°腫大，充血。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)12.7x109/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)72.7%、單核細(xì)胞總數(shù)1.24 x109/L、血小板364 x109/L；快速C-反應(yīng)蛋白13.74 mg/L。對癥治療予吲哚美辛栓30mg納肛、洛索洛芬鈉60mg口服退熱。體溫最低降至37.7，藥效減退后體溫則繼續(xù)升高。2019年11月12日體溫最高升至39.5，血培養(yǎng)、7項(xiàng)呼吸道病原體（甲流、乙流、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原體、衣原體）核酸檢測均未見異常。查體見咽紅充血，扁桃體III°腫大，化膿。診斷考慮化膿性扁桃體炎，鏈球菌感染可能；繼續(xù)舒普深3g，q8h +阿奇霉素0.5gqd抗感染治療。
2019年11月13日患者抗感染及解熱鎮(zhèn)痛藥物治療3天體溫不降，午后寒顫，最高升達(dá)40.2，家屬甚為緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)23.45*10^9/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)21.18*10^9/L、單核細(xì)胞總數(shù)0.9*10^9/L、快速C-反應(yīng)蛋白165.5mg/L。中藥以清熱解毒，利咽消腫為法，方用普濟(jì)消毒飲加減，用藥如下：
赤芍(15g)
柴胡(5g)
連翹(15g)
牛蒡子(12g)
急請史老師看病人，患者高熱3天，體溫最高40.2，面紅，寒熱往來，咽干而痛，口苦，食差，神萎，語音低微，偶有惡心，大便3日未行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。扁桃體III°腫大，左側(cè)膿栓顯見，左頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，化膿性扁桃體炎診斷明確，目前抗生素均不敏感，清熱解毒、疏風(fēng)散邪普濟(jì)消毒飲，在原方基礎(chǔ)上外解少陽、內(nèi)瀉實(shí)熱，加用大柴胡湯。
柴胡30g
赤芍20g
化膿性扁桃體炎為各種致病微生物引起的腭扁桃體的急性化膿性炎癥，為臨床常見的上呼吸道感染性疾病，常伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴組織的炎癥。屬于中醫(yī)學(xué)“乳蛾”范疇。病原體多數(shù)為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。以春秋兩季多見，常在氣溫變化、勞累、受寒等免疫力下降時發(fā)病。兒童和青少年是其高發(fā)人群。臨床特點(diǎn)是起病急，咽痛明顯、多伴有高熱、畏寒，體溫可達(dá)39以上，易反復(fù)發(fā)作。
本案患者既往有化膿性扁桃體炎病史，平時因工作熬夜較多，2周前因冠狀動脈前降支近段巨大動脈瘤致急性心肌梗死，情緒低落，體力較差，受涼、發(fā)熱后化膿性扁桃體炎反復(fù)。服用退熱藥汗出后體溫最低降至37.5左右，旋即升高，效果不佳。“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。與大柴胡湯，下之則愈。”該患口苦、口干，食欲差，寒熱往來，屬少陽證。但大便3日未行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。此為“熱結(jié)在里”，“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”下之則愈。
該患急性化膿性扁桃體炎，中醫(yī)稱為“爛乳蛾”、“喉蛾風(fēng)”。按《瘍科心得集》云:“夫風(fēng)溫客熱,首先犯肺,化火循經(jīng),上逆入絡(luò),結(jié)聚咽喉,腫如蠶蛾,故名乳蛾?！蔽魉幨嫫丈?span>3g，q8h+阿奇霉素0.5gqd抗感染治療3天，效果不敏感，單純“清熱解毒”恐療效不佳，考慮肺與大腸相表里，故用上病下取之法，用生大黃通腑瀉下，普濟(jì)消毒飲清熱解毒。“上病下取”是《內(nèi)經(jīng)》治療原則之一，《素問五常政大論》云“氣反者，病在上。取之下，病在下，取之上”。普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》,主治大頭瘟，清上焦毒邪,疏散上焦風(fēng)熱。兩方合用共奏清熱解毒、疏風(fēng)散邪之功，療效顯著。
患者急性心肌梗死急性期，血壓心率正常，但體質(zhì)虛弱，本方生大黃20g同煎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃久煎，游離型蒽醌類成分增加，而使瀉下成分減少，副作用隨之減弱，適用于正氣虛弱的患者。此外大黃還兼具活血化瘀的功效，有研究認(rèn)為大黃具有的微循環(huán)改善功效還能夠稀釋血液，因此血液黏稠度得以降低，可以起到活血和促進(jìn)微循環(huán)的作用。用之于該患取“一舉兩得”之功。
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