導(dǎo)讀：中醫(yī)不是“慢郎中”，作用也不是僅僅局限在“調(diào)理調(diào)理”的范疇，從古代汗牛充棟的中醫(yī)古籍中處處包藏著中醫(yī)名家所締造的一個(gè)個(gè)傳奇，然而傳奇不僅僅存在于過去，劉老是我省著名的中醫(yī)大家，由他老先生救治的急危重癥患者也是比比皆是，這讓我們見證了中醫(yī)本身的博大精深，也時(shí)刻提醒著中醫(yī)人更加努力。現(xiàn)在就由小雜子帶您去近距離了解劉老治療急危重癥的經(jīng)驗(yàn)，提提氣吧！
劉東漢簡介：劉東漢老先生是我省已故名老中醫(yī)，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院主任醫(yī)師、教授,為全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,出身中醫(yī)世家,從事中醫(yī)臨床工作近50年,臨證思維獨(dú)特,用方精純,通曉中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒諸科,尤善在中醫(yī)理論指導(dǎo)下救治急危重癥。
2010 年,南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌——新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶 1(NDM-1),屬泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌。由于細(xì)菌基因突變和抗生素的濫用,該細(xì)菌幾可抵御目前所有抗生素,故俗稱超級細(xì)菌。2010年10月28日,甘肅省確診1例DNM-1基因陽性細(xì)菌患者,病情復(fù)雜,中西醫(yī)結(jié)合治療,劉師采用清瀉肺熱、化痰祛瘀法救治,患者獲愈。
案例 1：患者,男,51 歲。2010 年 10 月 1 日,因“車禍外傷后致胸痛伴意識喪失 3 小時(shí)”收住入院。10月 6 日晚行“T12 椎體壓縮性骨折伴截癱切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù)”。術(shù)后給予抗感染、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、 抗休克、腦保護(hù)、營養(yǎng)及支持等治療,病情平穩(wěn)。10月 9 日晨出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高 38.0 ℃,血壓下 降,考慮感染性休克。10 月 13 日血培養(yǎng)示：泛耐藥產(chǎn) 酸克雷伯菌,僅對阿米卡星中介,經(jīng) NDM-1 檢測陽性, 確診為 NDM-1 細(xì)菌感染。遂改為氨基糖苷類抗生素, 病情一度穩(wěn)定。10 月 27 日,再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫 42.0 ℃,血壓 80/50 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa), 白細(xì)胞 34.90×109/L,中性粒細(xì)胞 94.7%。糞便細(xì)菌涂 片示：大量 G+球菌鏈狀排列,偶見 G-桿菌。胸片示： 雙肺片狀滲出影。給予亞胺培南等抗感染效果不佳, 高熱持續(xù)不退,病情危重,遂請中醫(yī)診治?？淘\：患者 寒戰(zhàn),汗出，淡紅,苔白膩、捫之無津,脈浮數(shù)。辨證為熱毒壅肺, 痰瘀互結(jié)。治以清瀉肺熱、化痰祛瘀。處方：葶藶子20 g,全瓜蔞 30 g,桔梗 10 g,石膏 30 g,西洋參 20 g, 連翹 30 g,黃芩 20 g,魚腥草 30 g,苦杏仁 10 g,炙桑 白皮 30 g,竹茹 10 g,甘草 10 g,黃芪 30 g,龍葵 15 g，桃仁 10 g。3 劑,每日 1 劑,水煎,分 2 次服?；颊叻?nbsp;藥 1 劑后體溫下降,2 劑后體溫正常,神志清楚。2010 年 11 月 1 日凌晨 2:00,患者體溫高達(dá) 40.0 ℃,寒戰(zhàn), 汗出,服用前方后體溫漸降至正常,神衰欲寐,咳痰色 白,上半身微汗出但不暢,大便不禁,舌質(zhì)淡嫩胖大, 苔薄白,脈沉緩無力。遂予麻黃附子細(xì)辛湯加黃芪、 紅參、蒼術(shù)、茯苓而愈。
按：本案屬中醫(yī)“肺癰”范疇?！督饏T要略·肺痿 肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“風(fēng)舍于肺,其人則咳, 口干喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時(shí)時(shí)振寒。熱之所過, 血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿?！眲熣J(rèn)為,本案宜將臟腑辨 證與溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證結(jié)合起來,辨證為外感 風(fēng)熱疫毒,邪在肺衛(wèi),痰瘀阻肺。治以清瀉肺熱、化痰 祛瘀。方取葶藶大棗瀉肺湯合白虎加人參湯之意化 裁。方中石膏、黃芩、魚腥草、連翹為君藥,清瀉肺 熱；臣以葶藶子、瓜蔞、苦杏仁、桑白皮、桔梗、竹茹清熱化痰、瀉肺行水；桃仁活血行滯,黃芪、西洋 參益氣扶正、養(yǎng)陰生津,以先安未受邪之地,龍葵清熱 利水通淋,以助膀胱之氣化,又防截癱后尿路感染,共 為佐藥；甘草調(diào)和諸藥,益氣護(hù)胃,為使藥。
至于后期患者神衰欲寐諸癥,乃太少兩感,脾腎 陽虛,水氣內(nèi)停之證,故以麻黃細(xì)辛附子湯加健脾利 水之黃芪、紅參、蒼術(shù)、茯苓等而愈。
擠壓綜合征(crush syndrome)是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時(shí)間嚴(yán)重?cái)D壓,出現(xiàn)肢體腫脹、壞死、肌紅蛋白尿、高鉀血癥,以及急性腎損傷為特點(diǎn)的臨床綜合征。擠壓綜合征一旦發(fā)生,治療棘手,死亡率極高。2010年,甘肅舟曲泥石流及青海玉樹地震期間,劉師運(yùn)用和解少陽、解毒透邪法參與救治多例擠壓綜合征急性腎損傷,臨床療效顯著,有效降低了傷殘率和死亡率。
案例 2：患者,女,41 歲。因泥石流被重物擠壓約10h后獲救,左小腿腫脹、呈持續(xù)性銳痛,活動(dòng)受限。于2010年8月14日夜間轉(zhuǎn)入蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,給予抗炎、抑酸、化痰、利尿、營養(yǎng)、傷口清潔換藥及胸腔穿刺引流、持續(xù)血液濾過等對癥支持治療,并在 左下肢切開減壓處置VSD持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引流。2010 年8月19日,患者交替高熱寒戰(zhàn),呼吸困難,周身水腫,尿少,左下肢進(jìn)行性腫脹,身體觸手覺燙,局部皮溫高,伴惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。體溫40.3 ℃,脈率130次/min,血壓80／50mmHg。血培養(yǎng)示：G+球菌?？紤]為膿毒血癥、膿毒性休克、急性腎功能衰竭,給予注射用亞胺培南西司他丁鈉(商品名：泰能)、注射用替考拉寧抗感染,效果不佳,高熱持續(xù)不退,病情 危重,遂請中醫(yī)診治。刻診：患者舌紅,苔薄黃,脈洪 浮數(shù)。辨證為熱毒熾盛,郁于少陽,樞機(jī)不利。治以和解少陽、解毒透邪。處方：柴胡 10 g,黃芩 10 g,升麻 10 g,石膏 30 g,金銀花 30 g,連翹 20 g,荊芥 10 g, 防風(fēng) 10 g,桔梗 10 g,法半夏 10 g,甘草 10 g。4 劑,每日 1 劑,水煎,飯后 2 h 鼻飼 150 mL,每日 3 次。患 者服藥后,體溫 36.7 ℃,神志清醒,呼吸平穩(wěn),尿量增 多,水腫減輕。后以小柴胡湯合五苓散出入 20 余劑, 復(fù)查肌酐、尿素氮、肌酸激酶、電解質(zhì)基本正常。
按：擠壓綜合征,中醫(yī)文獻(xiàn)稱“壓迮傷”,但論述不詳。劉師認(rèn)為,擠壓綜合征急性腎損傷當(dāng)屬中醫(yī)“水腫”范疇,與熱毒郁于少陽,少陽樞機(jī)不利,三焦氣化 功能障礙有關(guān)。本案以小柴胡湯加減論治,其辨證要點(diǎn)有三：①患者交替高熱寒戰(zhàn)(寒熱往來)；②惡心、嘔吐(喜嘔)；③腹脹、腹痛(或腹中痛)?！秱摗け?nbsp;太陽病脈證并治》曰：“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?！倍嗉t、苔薄黃、脈洪浮數(shù)則為熱毒熾盛,有外透之機(jī),故以小柴胡湯加清熱解毒之石膏、金銀花、連翹與透邪達(dá)表之升麻、荊芥、防風(fēng), 共奏清透少陽邪熱、暢達(dá)樞機(jī)、通利三焦。正如《傷 寒論·辨陽明病脈證并治》所言：“上焦得通,津液得 下?！比绱藙t熱毒得以清透,熱退神清；三焦通利,故患者尿量增多,水腫減輕。有研究表明,小柴胡湯具有延緩腎功能衰竭的作用[3],我們推測,小柴胡湯對擠壓 綜合征引起的急性腎損傷可能有保護(hù)作用。
大面積腦梗死
大面積腦梗死是指因頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干閉塞而引起大腦半球較大面積的梗死,是腦梗死中的急危重癥。劉老通過對大面積腦梗死的中醫(yī)證候演變規(guī)律的潛心研究,提出“虛、瘀、痰、毒”的基本中醫(yī)證候要素,以豁痰化瘀、解毒醒腦法救治, 提高了康復(fù)率。
案例 3：患者,男,58歲,因“突發(fā)頭暈伴口角偏斜20h,伴雙顳部脹痛,反應(yīng)略遲鈍”于 2013 年 3 月 12 日下午入蘭州大學(xué)第一醫(yī)院。頭顱 MRI 提示右側(cè)額葉、顳葉、枕葉、島葉大面積腦梗死(右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū))。2013年3月13日,患者出現(xiàn)嗜睡,神志不清,雙側(cè)瞳孔散大,左側(cè)7mm,右側(cè)6mm,對光反射消失,生理反射消失,上肢肌力0級,顱內(nèi)高壓。影像學(xué)檢查示右側(cè)大腦中動(dòng)脈完全閉塞,左側(cè)基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈枕葉梗塞。遂行開顱去骨瓣手術(shù),給予脫水等藥物,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,持續(xù)亞低溫冬眠、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,并經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,仍然神志不清,雙側(cè)瞳孔散大,病無起色,遂請中醫(yī)會診?？淘\：患者 神昏,舌質(zhì)紫黯,脈弦數(shù)。辨證為中風(fēng)(中臟腑),系痰瘀阻絡(luò),蒙閉清竅。治以豁痰化瘀、醒腦開竅。處方：黃芪 30 g,葛根 30 g,天麻 20 g,玳瑁 20 g,茯苓 30 g, 當(dāng)歸 20 g,赤芍 30 g,三七粉(沖)3 g,石菖蒲 20 g, 遠(yuǎn)志 10 g,川牛膝 6g,升麻 3 g,地龍 20 g。2 劑,每日 1 劑,以豬蹄煮湯,去上沫,豬蹄湯與水合煎藥物,每次250mL,胃管導(dǎo)入。同時(shí)配合安宮牛黃丸,早晚各半丸。后守方重用黃芪,加水蛭、蜈蚣、車前子、白及等藥 20 余劑后,患者神志清,應(yīng)答切題,自主呼吸,左右瞳孔4 mm,對光反射靈敏,上肢肌力Ⅲ級,下 肢肌力Ⅳ級,可以坐立并自主活動(dòng),于2013年4月25日出院。
按：本案患者大面積腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)“中臟腑” 范疇?；颊唧w質(zhì)壯實(shí),舌質(zhì)紫黯,脈弦數(shù),故辨為陽證、 虛實(shí)夾雜,側(cè)重于實(shí),且實(shí)邪為痰瘀阻于腦,病機(jī)為毒 傷腦絡(luò)阻滯,清竅蒙閉,故治以益氣豁痰化瘀、解毒醒 腦開竅。方中石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、茯苓豁痰開閉, 黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川牛膝、地龍益氣化瘀通絡(luò),諸 藥配伍,痰瘀并治；又瘀血阻滯,血不歸經(jīng),故以三七 化瘀止血,防大面積梗塞后引發(fā)腦梗死出血性轉(zhuǎn)化； 玳瑁清靈透達(dá),既可清熱解毒,又可醒腦開竅；腦為諸 陽之會,為防前期用藥寒涼,傷及清陽,由“閉證”轉(zhuǎn) 為“脫證”,故輔以葛根、升麻升舉清陽。
作者：劉倍吟
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