導讀
厥陰病證，是指病至厥陰，機體陰陽調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，所表現(xiàn)出的寒熱錯雜，厥熱勝復的臨床證候。為六經(jīng)病證的較后階段。
厥陰病的發(fā)生，一為直中，系平素厥陽之氣不足，風寒外感，直入厥陰；
二為傳經(jīng)，少陰病進一步發(fā)展傳人厥陰；三為轉(zhuǎn)屬；少陽病誤治，失治，陽氣大傷，病轉(zhuǎn)厥陰。厥陰病為兩陰交盡，具有陰盡陽生、極而復返的特點。
厥陰病提綱證
【原文】厥陰之為病，消渴，氣上撞心 ，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。（326）
【條文解析】厥陰屬肝，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，參與脾胃運化機能。
若邪入厥陰，一方面氣郁化火犯胃而為上熱，一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒，形成上熱下寒之證。
因氣郁化火，灼傷津液，故而消渴；厥陰之脈挾胃，上貫膈，胃熱循經(jīng)上擾則氣上撞心，心中疼熱；胃熱消谷，則嘈雜善饑；
土被木伐，脾氣虛寒，失于運化，則不欲飲食；脾虛腸寒，蛔蟲上竄，故食則吐蛔。
本證屬上熱下寒證，治宜清上溫下法。若醫(yī)見上熱而誤用苦寒攻下，則更傷脾陽，使下寒更甚，而下利不止。
本條概括了厥陰為陰盡陽生之臟，發(fā)病易陰陽錯雜，寒熱混淆的特點，故可作為厥陰病的提綱
厥陰病本證
一、寒熱錯雜證
【原文】傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）
【條文解析】傷寒，泛指外感病。本自寒下，是指平素本有脾胃虛寒下利證。
本虛寒下利而復感外邪，治當先里后表或表里兼顧，醫(yī)者不察虛實，反用吐下之法，不僅使脾胃陽氣更傷，下利更甚，且易引起表邪內(nèi)陷，入里化熱，邪熱被下寒所格拒，形成了上熱下寒證，
上熱則胃氣不降，故嘔吐或食入即吐，下寒則脾氣不升，故下利。
治用干姜黃芩黃連人參湯，寒溫并用，辛開苦降，調(diào)和腸胃，則寒熱格拒得除，嘔利自止。
【原文】傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，
喉咽不利，唾膿血血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）
【條文解析】傷寒六七日，有表證未解，而部分邪氣入里成實的可能，
此時當遵守表里先后原則進行治療，表證未解者，當先解其表，表解后乃可攻里。
若先以大下治之，不惟病不得愈，反使表邪內(nèi)陷，陽氣郁遏，傷陰損陽，發(fā)生一系列變證。邪陷于里，陽郁不伸，則寸脈沉而遲，手足厥冷。
熱盛于上，灼傷津液，則咽部不利，灼傷肺絡(luò)則唾膿血。脾虛寒盛，則泄不止，下部脈不至。
此屬陽郁不伸，上熱下寒，虛實互見之證，若單治寒則遺其熱，單治熱則礙其寒，補其虛則助其實，瀉其實則傷其虛，故曰“難治”。
證屬上熱下寒，正虛邪實，但關(guān)鍵在于陽郁不伸，故治以麻黃升麻湯發(fā)越郁陽為主，清上溫下滋陰和陽為輔。
二、寒證
【原文】手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之（351）
【條文解析】本條論述血虛寒凝致厥的證治。手足厥寒，當察氣血陰陽，辨其寒熱虛實。
本條敘證簡略，舉脈以引申其辨證。脈細者，以形象言，為脈形細如絲線，多屬血虛。脈微者，以力量言，脈來微弱無力，多屬陽虛。
本證脈細欲絕，乃脈來如絲，似有似無。血虛則脈道不充，寒凝則脈行不利，血虛感寒，寒凝經(jīng)脈，故見脈細欲絕。血虛寒凝，氣血運行不暢，四末失于溫養(yǎng)，故見手足厥寒。
此證為血虛寒凝所致，用當歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。
【原文】若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。（352）
【條文解析】本條承上文，闡述血虛寒凝兼“內(nèi)有久寒者”的證治。
“內(nèi)”指內(nèi)臟，從加用吳茱萸、生姜分析，內(nèi)臟主要是肝、胃等臟器?！熬煤敝戈惡蠹?，當包括與肝、胃有關(guān)的如嘔吐脘痛，舌卷囊縮，寒疝痛經(jīng)，少腹冷痛等病證。
這種病人，不僅有血虛寒凝經(jīng)脈，且寒邪沉積臟腑，故用吳茱萸、生姜，暖肝溫胃，通陽降濁，并以清酒扶助藥力，溫經(jīng)暖臟，以驅(qū)在內(nèi)之久寒。
【原文】干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）
【條文解析】干嘔吐涎沫，謂或干嘔，或吐涎沫。
肝寒犯胃，胃失和降，則干嘔；肝寒犯胃，胃寒飲停，泛溢于口，則吐清稀涎沫。
肝經(jīng)與督脈會于巔頂，陰寒循經(jīng)上擾，故見頭痛以巔頂為甚。
此證為肝寒犯胃，濁陰上逆所致，故用吳茱萸湯暖肝溫胃降濁。
三、熱證
【原文】熱利下重者，白頭翁湯主之。（371）
下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（373）
【條文解析】371條闡述了厥陰熱利的證治?！盁崂轮亍彼淖?，言簡義賅。
“熱”，指出了下利的性質(zhì)；“利”，說明了病癥；下重，描述了證候。
“熱利”是指熱性下利而言?！跋轮亍奔蠢锛焙笾兀憩F(xiàn)為腹痛急迫欲下，而肛門重墜難出。
此由肝熱下迫大腸，濕熱內(nèi)蘊，氣滯壅塞，穢濁郁滯，欲下不得所致。
由于濕熱之邪郁遏不解，損傷腸道絡(luò)脈，化腐成膿，故便中常夾有紅白粘液或膿血。
這種熱利多屬痢疾，包括現(xiàn)代醫(yī)學的細菌性痢疾和阿米巴痢疾等。
因?qū)俑谓?jīng)濕熱下迫大腸所致，故常伴有身熱、口渴、舌紅苔黃膩等熱象，治宜白頭翁湯清熱燥濕，涼肝止利。
373條是承接371條，補述熱利的證治。厥陰熱利，在下利、里急后重的基礎(chǔ)上，往往伴有渴欲飲水。
渴欲飲水也是厥陰熱利的辨證依據(jù)之一，乃邪熱傷津所致，故用白頭翁湯治之。
【原文】傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復利。(331)
傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。
發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。(334)
【條文解析】上二條論寒利作止與厥熱的關(guān)系。寒利，因于陽氣不足；
與寒利相伴的厥，亦為陽氣不足，兩者之間存在一定的對應(yīng)關(guān)系。
331條為論述厥熱與寒利的關(guān)系。傷寒病入厥陰，若系寒化病證，病愈之機全賴陽氣來復。
患者先見四肢厥冷，是陽氣衰微，不能外達于四肢；其所伴見的下利，自歸為寒利。
若醫(yī)療調(diào)護得當，陽氣來復，則厥冷自消；陽氣恢復，脾運得健，則下利可止，這是陽復佳兆。
若陽復之后，又見手足厥冷、下利，是陽氣又衰，寒邪復盛，病將復起之象。
其陽氣又衰之因，可因停用溫陽藥過早及復感寒邪等。
334條為論述厥陰陽復太過的兩種病證。先厥后發(fā)熱，是陽起陰退的表現(xiàn)。
虛寒下利，陽氣來復，利當自止。厥陰寒厥，本身是在陰陽不足的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，因此厥陰病常有易寒易熱的特點。
寒厥在治療時若回陽太過，則陰更傷，而易轉(zhuǎn)為熱證。
邪熱內(nèi)迫，壅遏氣血，有偏氣偏血的不同和偏上偏下的差異。
若邪熱偏在氣分，陽升較甚，則多表現(xiàn)為在上的變證，出現(xiàn)汗出、咽痛這些病從熱化傷及陽絡(luò)之癥；若邪熱偏在血分，壅聚于內(nèi)，則損傷陰絡(luò)而便膿血，因熱從下泄故一般不出現(xiàn)咽痛。
【原文】傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。(336)
傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。(341)
傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。(342)
【條文解析】上三條均系根據(jù)厥熱時間長短判斷預后。
從331條可知厥證的解除，常常會有一個過程，在這個過程中每每出現(xiàn)厥熱反復的現(xiàn)象，怎么把握這種變化，張仲景提出了以厥與熱的時間進行判斷的方法。
一般說來但厥無熱,為陽氣不復,病情危重;厥而見熱, 為陽氣來復,病有好轉(zhuǎn);厥多熱少,為陽復不及,病仍發(fā)展;厥與熱相等,為陽復適中, 其病向愈;厥少熱多,為陽復太過,持久不解則邪從熱化。
336條為厥與熱出現(xiàn)的時間相等，提示疾病將愈。厥熱日數(shù)相等，提示體內(nèi)陰陽平衡，故病能自愈。
341條為辨厥少熱多當愈與熱復太過的變證。傷寒發(fā)熱四日，厥三日，復熱四日，發(fā)熱日數(shù)長于厥冷日數(shù)，其病可愈。
但病愈必須陽陰平衡，陽復太過，熱久不退可傷及陰絡(luò)而便血。
因此對于在厥熱勝復中出現(xiàn)熱久不退，不能盲目樂觀，而應(yīng)全面分析。
342條為厥多于熱其病為進。對于常見的寒性厥證而言，厥為陰盛，熱是陽復。
厥勝于熱，說明陽氣日漸不足， 抗邪能力也日漸衰減，故主病進。
以上各條所言之日數(shù)，不可拘泥。
【原文】傷寒始發(fā)熱，六日,厥反九日而利。凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐為除中,食以索餅,不發(fā)熱者,知胃氣尚在,必愈,恐暴熱來出而復去也。
后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。
后三日脈之，而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。(332)
傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其與熱。脈遲為寒,今與黃芩湯,復除其熱,腹中應(yīng)冷,當不能食;今反能食,此名除中,必死。(333)
【條文解析】上二條論述在厥熱勝復中出現(xiàn)的除中證。兩條中重點在于332條。
332為論述厥熱勝復，若能食者應(yīng)排除疑似除中證。本條可分二段理解。
第一段，從開始至“故期之旦日夜半愈”，論厥多熱少則利，厥熱相等則利止。熱六日，厥九日，為陰盛陽衰。
陽氣不足，不能達于四肢則厥，陽氣下陷不升則利。熱六日，厥九日，又熱三日，提示陰陽平衡，主病愈。
這里張仲景在計算厥熱時間時，采用了總量比較的方法，所以“發(fā)熱六日,厥反九日,復發(fā)熱三日,并前六日,亦為九日,與厥相應(yīng)”主病愈。
清晨是厥陰主令的“丑至卯”(3～9時)，同時也是人體陽氣漸旺之時，故病當愈。
本條還插入論述了厥熱勝復并出現(xiàn)能食的辨證，這種能食可能是陽回之象，也可能是除中癥，應(yīng)加以鑒別。
第二段，從“后三日脈之而脈數(shù)”至條末，論述陽復太過的現(xiàn)象。
熱六日，厥九日，又熱三日而熱不罷，熱大于厥，日久傷陰，血熱肉腐則發(fā)癰膿。
333條為誤治轉(zhuǎn)為除中的危候。厥陰病脈遲，當遲而無力，證屬于虛寒，雖有下利也不得誤用黃芩湯之類清熱之劑。
用之則陽氣受損,虛寒更甚，可能會發(fā)展成為除中證。
【原文】凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者,手足逆冷是也。
【條文解析】本條論述厥的病機與臨床表現(xiàn)。本條統(tǒng)一切厥證而言。
所言之厥, 均指手足逆冷，是一個可出現(xiàn)于多種病證中的癥狀。按照中醫(yī)病證命名的慣例，也可將主癥作為證候稱為厥證。
致厥的原因很多，從病機而言可以概括為陰陽氣不相順接。
陰陽氣的含義可以是陽氣與陰氣，也可是表里之氣。由于陰陽氣不相順接，導致陽氣不能正常布達溫煦，四肢失溫則厥。
陽氣不能布達溫煦四肢的原因，大抵可分為陽氣不足與陽氣被阻兩大類。
四肢厥逆辨
一、熱厥
【原文】 傷寒一二日至四五日而厥者，必發(fā)熱,前熱者,后必厥,厥深者,熱亦深,厥微者,熱亦微,厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。
【條文解析】本條論熱厥的特點與治禁。傷寒初期一二日至四五日即見厥冷，多為實證、熱證。
作為實證、熱證多有其征兆，在厥冷中伴有熱象。
其表現(xiàn)在三個方面：
①厥先有熱：一般說來由熱致厥有一個發(fā)展過程，故在厥發(fā)生前有一個發(fā)熱過程，還有一個熱勢漸增的過程，而后才可能轉(zhuǎn)化而為厥，這就是“前熱者后必厥”的含義，而不是說發(fā)熱一定要成為厥；
②厥中有熱：既然本質(zhì)是熱，常常有所表現(xiàn)，四肢雖厥，但胸腹灼熱，可以看作是“厥者必發(fā)熱”的含義；
③厥間有熱：熱為陽邪，陽主升散，一有便利，則即外行，故《陰證略例》說“陽厥，爪指有時而溫”。
熱邪脈當有力，若熱邪深伏，也可出現(xiàn)伏脈，這時更應(yīng)仔細鑒別。
熱厥屬陽厥，是因陽熱太甚而致，故陽氣郁伏越甚則厥逆就越重，即“厥深者熱亦深, 厥微者熱亦微”之義。
陽熱致厥，大要有三：
①邪氣壅遏，氣機不暢，陽氣不布；
②熱熾津傷，陽失運載；
③熱邪熾盛，與糟粕結(jié)為燥屎，或煉血成瘀，阻滯陽氣運行。
這三者?；ハ嘟诲e為病，總在郁伏陽氣。熱厥屬里實證，以清瀉為主，特別是兼有燥屎者更當攻下；不可因其陽伏，而圖用汗法宣透。
汗法以驅(qū)除表邪為主，因表閉而陽郁，才可用汗法；熱厥誤汗，必更傷陰助熱，即使能令厥冷解除，也必傷陰動血，出現(xiàn)口傷爛赤等癥。
【原文】傷寒熱少微厥，指頭寒,默默不欲食,煩躁,數(shù)日小便利,色白者,此熱除也。欲得食,其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩滿者,其后必便血。(339)
【條文解析】本條論熱厥輕證及其轉(zhuǎn)歸。傷寒熱少微厥為熱厥輕證，故僅見指頭寒，范圍小，程度輕。
嚴格說本證重在陽郁，默默不欲食、煩躁都是陽郁所致。從后文“數(shù)日，小便利，色白者。此熱除也”提示當前還有小便黃赤，此癥可視為有熱，但并不重。
正因為證屬熱厥輕證，故有自愈的可能。若假以時日，正確調(diào)養(yǎng)，陽陰自和，氣機運轉(zhuǎn)，三焦通暢，小便清利，指頭寒當自去，煩躁自解，食欲亦恢復正常。
當然熱厥輕證，也有轉(zhuǎn)為熱厥重證的可能，由指頭寒變?yōu)樨?，由不欲食發(fā)展為嘔，由煩躁發(fā)展為胸脅煩滿；熱邪郁伏，還可波及血分，出現(xiàn)便血之類。
【原文】傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
【條文解析】本條言里熱熾盛致厥的證治。傷寒脈滑，知非虛虛寒，而為里熱。因滑為陽脈，動數(shù)流利，性質(zhì)屬陽而主熱，此脈滑與厥冷同見，是為熱厥。
這里是熱邪壅滯于里，陰陽氣不相順接，陽郁不達四末，故手足厥逆。“里有熱”，概括了本病病機的關(guān)鍵。
此外滑脈還提示本證雖熱邪壅滯,但并未與有形實邪結(jié)聚,治宜大清氣分之熱,方用白虎湯。
二、寒厥
【原文】大汗出，熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。(353)
大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。 (354)
【條文解析】此二條論述寒厥證治。
353條為陽虛寒厥兼表證治。
陽虛證見大汗出、腹內(nèi)拘急、四肢疼、下利、手足厥冷、惡寒。
陽虛衛(wèi)外不固，則大汗出，而大汗出又加重陽氣陰津的損傷；
陽氣不足，陰津虧損，筋經(jīng)失于溫養(yǎng)，則內(nèi)見腹內(nèi)拘急，外見四肢疼痛；
陽虛不能正常腐熟水谷，水谷雜下，故為下利，下利又可進一步損傷陽氣、陰津；陽衰陰盛，四肢失于溫煦故手足厥逆而惡寒。
本證熱不去，是表證不解。
表里同病，陽虛為甚，自當先里后表，故先用四逆湯回陽救逆。
354條為陽虛寒厥證治。大汗大下，均能傷陽。若大汗或大下利之同時見有四肢厥冷，是陽虛失溫之明征，也是寒厥最基本的病理和表現(xiàn)，故以四逆湯扶陽治厥。
【原文】病者手足厥冷，言我不結(jié)胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。（340）
【條文解析】本條論冷結(jié)膀胱關(guān)元證。病者手足厥冷,小腹?jié)M,按之痛,自述無結(jié)胸，說明其上焦無病，病在下焦，為陽氣衰微,陰寒內(nèi)盛,寒邪結(jié)于小腹所致。
本證之厥是陽虛與寒凝所致，陽虛為主，可視為寒厥之變。
本證還可見喜溫怕寒,小便清長,苔白脈遲等。《傷寒論》未出方治，可外用灸熨，內(nèi)服藥物。
灸可選關(guān)元、石門等穴。藥物可酌選當歸四逆加吳茱萸生姜湯溫經(jīng)散寒。
三、痰厥
【原文】病人手足厥冷，脈乍緊者,邪結(jié)在胸中。心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。（355）
【條文解析】“病人”泛指患傷寒雜病之人。病人手足厥冷的同時，脈忽然變緊者，是由于“邪結(jié)在胸中”所致。
緊脈不僅為主寒主痛，亦主內(nèi)傷飲食，
《金匱·腹?jié)M寒疝積聚篇》即明確指出，“脈乍緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”。痰食之邪內(nèi)阻，氣血不暢，故脈乍緊。胸中即胸脘，痰食有形之邪阻遏胸中陽氣，不能充達四末，故手足厥冷；
宿食停痰阻滯，胸陽被郁，濁陰不降，而見心下滿而煩。邪結(jié)在胸中，故病人知饑，但因?qū)嵭佰諟t不能食。
因其病在胸中，病位偏高，病勢向上，故用瓜蒂散因勢利導，涌吐胸中之實邪。
即《內(nèi)經(jīng)》所謂“其高者，因而越之”。待實邪得除，陽氣得通，則厥逆可愈。
四、水厥
【原文】傷寒厥而心下悸者，宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃，必作利也。(356)
【條文解析】傷寒厥而心下悸，為水停心下胃脘所至。
太陽病篇127 條云：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，
《金匱·痰飲咳嗽篇》曰“水停心下，甚者則悸”，可見心下悸是水飲內(nèi)停的主癥之一。
胃陽不足，不能化飲，水氣凌心則悸；水飲內(nèi)停，陽氣被遏，不能通達四末，故手足厥冷。
厥與悸皆因水飲為患，宜先治水，水飲得去，陽氣得通，厥逆可愈。若飲去厥仍不回，再議治厥。
若不先治水，卻治其厥，不僅悸與厥不得愈，水飲還可滲入腸中，續(xù)發(fā)下利。
五、厥證治禁與寒厥灸法
【原文】諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。(330)
傷寒五六日，不結(jié)胸,腹濡，脈虛復厥者,不可下，此亡血,下之死。(347)
傷寒脈促,手足厥逆,可灸之。(349)
【條文解析】此三條論述厥逆的治禁及寒厥灸法。
330條論以寒厥為代表的虛寒厥證不可用下法，而應(yīng)當采用溫陽扶正的方法。
“諸”這里特指虛寒性厥證，因后文有“虛家亦然”相對參。
對于“虛家”而言“下”可擴展為攻邪的瀉法，意在一切瀉法對于寒厥和虛證均當慎用。
347條論亡血之厥慎不可下。傷寒五六日，多為邪氣內(nèi)傳之期，病人上無結(jié)胸，在下腹濡，說明不是有形病邪阻滯的實證。
腹軟、脈虛是體虛的明證。
氣血虧虛，陽氣不足，或血虛不能運載陽氣布達，四肢失于溫煦則厥。
氣血不足，或因推動無力，或因腸道失潤，可見大便難，對此也不宜用下法。
349條論述脈促厥逆可用灸法。傷寒見脈促，當辨其寒熱虛實。
脈促有力，為陽盛主熱；促而無力，為陽虛主寒。
本條所述脈促與手足厥逆同見，多為陰盛陽虛之證。陽虛陰盛，導致陰陽氣不相順接則四肢厥逆。
治宜溫灸，以通陽散寒回厥。至于溫灸何處，有醫(yī)家主張灸太沖穴，亦有主張灸關(guān)元、氣海穴者，可酌情選之。
亦可灸藥并用，據(jù)脈證而適當選用回陽救逆之劑，如四逆湯、通脈四逆等
嘔噦下利辨
【原文】嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（377）
【條文解析】本條論述陽虛陰盛嘔吐的辨證治療。嘔為氣逆，脈弱為虛，嘔而脈弱，其證屬虛。
然嘔吐的形成，既能緣于陽虛，也能成于陰虛，當此之時，再辨其虛之屬陰屬陽就顯得十分重要。今見小便復利，結(jié)合四肢厥冷，當知其證屬陽氣不足的虛寒證。
其言“小便復利”者，意在說明它既不同于陰虛證的小便短少，也不同于里熱證的小便短赤，而是因陽虛失于固攝所致，多表現(xiàn)為小便通利而清長。
虛寒之證，本不當有熱，今見“身有微熱”者，似屬陽復之象。
然根據(jù)厥熱勝復的一般規(guī)律，陽復者厥必回，今身熱與肢厥并見，便知此熱并非陽復，而是陽虛陰盛，虛陽外浮所為，其嘔亦為陰陽格拒之象，故曰“難治”。
當然，難治并不等于不治。對于這種虛寒證的嘔吐，仲景在治療上，因其見到四肢厥冷，說明陽虛較重而不選用理中湯類，又因其見到“身有微熱”，說明格陽不甚而不選用通脈四逆湯。
此處言“四逆湯主之”者，意在說明本證只宜使用四逆湯溫經(jīng)回陽，蓋陽回陰去則其嘔自止，反映了仲景辨證論治的準確與精妙。
【原文】嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之
【條文解析】本條論述邪傳少陽致嘔的證治。
《傷寒論》149條曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，
101條又曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”
說明嘔而發(fā)熱是少陽病的主證之一，其病機不外少陽有熱，膽胃氣逆，故可使用小柴胡湯和解治之。
本證之嘔，屬于膽熱犯胃，其與肝寒犯胃的吳茱萸湯證和陽虛陰盛的四逆湯證所見的嘔吐自是不同。
本證之膽熱，既可能是厥陰陽氣來復，也可能是外邪侵入少陽，臨證總以辨證為主，不必拘泥來路。
不過，“嘔而發(fā)熱”若是厥陰病演變而成時，須無厥逆、下利等癥，否則有可能是陽虛陰盛的虛陽浮越證，臨證當須細辨，不可不慎。
【原文】嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。（376）
【條文解析】本條論述癰膿致嘔的治療原則和禁忌。凡因內(nèi)部癰膿引起的嘔吐，嘔吐往往是排除膿液的途徑之一。
此時，切不可見嘔止嘔，唯有助其排膿，膿盡則嘔吐自愈。否則，若是見嘔止嘔，不去排膿，猶如關(guān)門留寇，不僅無效，反使病情加重。
正是基于這種原因，仲景才鄭重提出了“不可治嘔”的禁例，并且進一步說明了“膿盡自愈”的機理。
此條雖簡，寓意卻深，揭示了治病必求于本的辨證論治思想，極富指導意義。
【原文】傷寒大吐大下之，極虛,復極汗出者,以其人外氣怫郁,復與之水,以發(fā)其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。（380）
【條文解析】本條論述誤治致胃寒而噦的機理。傷寒之病，過用吐下，必然傷人正氣。
正傷為虛，此處言“極虛”者是謂患者身體已因過用吐下而極度虛弱。
當此之時，縱有表證未解，也不能單用解表之法，更不能使用大汗之法，否則就會讓虛者更虛，并能引發(fā)多種變證，而本條在“極虛”之后“復極汗”者即屬于這種情況。
那么，何以會在吐下之后繼用發(fā)汗法呢？其原因在于“其人外氣怫郁”，癥見體表無汗而有郁熱之感。
極汗的結(jié)果，則使正氣更傷，中陽更虛，胃中寒冷。
此時，若“復與之水”，水飲不能為中陽所化，寒水相搏，胃失和降，氣逆則噦。
總之，本條大吐大下而又極汗者，是言一再誤治已致陽傷胃寒，此時若“復與之水”，則可引動胃氣上逆而形成噦證。
此與《傷寒論》226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！碑愅就瑲w，可以互參。
【原文】傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。（381）
【條文解析】本條論述噦逆實證的辨證思路與治療原則。
其言“噦而腹?jié)M”者，胃氣上逆則噦，氣機不利則腹?jié)M；“腹?jié)M”在此處尚有確定病變部位的意義在內(nèi)，言病位在于中下二焦。腹?jié)M的產(chǎn)生，既能得于虛證，也能因于實證。
就本條文而言，若結(jié)合“知何部不利，利之即愈”分析，當屬實邪內(nèi)聚，氣機不利所致，并應(yīng)該具備實證腹?jié)M的基本特點，如腹?jié)M不減，減不足言等。
對于這種因?qū)嵭皟?nèi)聚而致的“噦而腹?jié)M”證，尚須進一步“視其前后”，以明辨其究竟屬于何種實邪所為。
如果小便不利，則屬于水飲阻滯，治當利其小便；如果大便不通，則屬于腸腑燥實，治當通其大便。唯當如此，實邪得去，則噦逆腹?jié)M自除。
【原文】傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也。（358）
【條文解析】本條論欲作自利的征兆。傷寒四五日，腹中疼痛，是外感病經(jīng)過一段時間，邪氣入里，腸胃氣機阻滯所致。
此時若見腹中轉(zhuǎn)氣下趨少腹，可能就會出現(xiàn)下利。其言“轉(zhuǎn)氣下趣少腹者”，實為欲作自利的征兆。
至于下利的性質(zhì)，屬寒屬熱，不可執(zhí)一而論，臨床當具體辨之。
一般來說，熱利多有發(fā)熱，口渴，舌紅，脈數(shù)等癥，寒利多有肢厥，脈微，口不渴，小便清長等癥，臨證并不難辨別。
【原文】下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。（374）
【條文解析】本條論述實熱下利的證治。下利一證，有寒有熱，有虛有實，今患者下利與譫語并見，當知此證屬陽明里實，故曰“有燥屎也”。
然而，燥屎內(nèi)結(jié)何以反見下利？乃因腸中燥屎阻結(jié)，邪熱逼迫津液從旁而下，屬于結(jié)者自結(jié)，下者自下的熱結(jié)旁流證，其所下皆為臭穢難聞的糞水，
與321條所言“自利清水，色純清”者相同，同時必伴見腹部脹滿，疼痛拒按，潮熱，舌苔黃燥，脈沉實有力等。
治當瀉熱導滯，通因通用，方用小承氣湯。
若證重勢急，也可用大承氣湯。
【原文】下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。（375）
【條文解析】本條論下利后熱擾胸膈的證治。
利后更煩，是言下利雖止，反見心煩。
煩者，有虛有實，有寒有熱，今從用梔子豉湯來看，當知其既非利后傷陽的虛寒證，也非利后傷陰的虛熱證，而是熱擾心神的實熱證，同時必伴見口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)等熱證表現(xiàn)。
再從按之心下濡來看，又知其非有形實邪所為，而是無形邪熱所致，故曰“虛煩也”。
此處虛煩的“虛”并不是指正氣虛，而是以邪之有形無形而言的。對于這種無形邪熱留擾胸膈之證，治宜清宣郁熱，方用梔子豉湯。
【原文】下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。（370）
【條文解析】本條論陰盛格陽下利的證治。下利清谷，是脾腎陽衰，陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)。
“里寒外熱”是言本證之病機，“里寒”指陽衰陰盛，內(nèi)有真寒；“外熱”指陰盛格陽，外有假熱。
根據(jù)317條等原文來看，這種“外熱”往往伴有身反不惡寒，其人面色赤等假象。
真陽不足，不能溫運四末則手足厥冷；陰寒內(nèi)盛，陽氣外亡則汗出。
對于這種陽衰陰盛之證，因其虛陽外越，證勢危急，故用回陽救逆的重劑通脈四逆湯以挽垂脫的陽氣。
【原文】下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372）
【條文解析】本條論虛寒下利重證兼表證的治療原則與主方。
仲景治療表里同病的原則有三，一是先表后里，二是先里后表，三是表里同治，本條屬于先里后表的治療原則。
結(jié)合91條原文來看，本條之“下利”亦當是下利清谷，屬脾腎陽微的虛寒下利重證。腹脹滿，為里陽不足，溫運無力，氣機不暢所致。
此時，雖有身體疼痛的表證，亦當先溫其里，方用四逆湯，待里陽恢復，清便自調(diào)后，才能治其表證，方用桂枝湯。
否則，若先表后里，表證未必盡去，而里陽又因用汗更受損傷，易生亡陽之變。
【原文】下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。（364）
【條文解析】本條論虛寒下利兼表證誤汗形成的變證。
下利清谷，為脾腎陽虛，溫運失常所致，此時即便有表證，也當先里后表以治，如上條即是。
若用汗法先治其表證，汗出則陽氣外泄，里陽更虛，虛而不運，濁陰內(nèi)阻，則腹必脹滿。
【原文】下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。（360）
下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)復緊為未解。（361）
下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。（363）
下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。（366）
下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。（367）
下利后脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。（368）
傷寒下利，日十余行，脈反實者死。（369）
【條文解析】360條論虛寒下利將愈之脈證。
蓋虛寒下利，一般不見發(fā)熱口渴，今見發(fā)熱口渴者，為陽氣來復之象。
然而陽氣來復者，又有陽復太過和陽復適中之不同。當此之時，又須進一步詳加辨證。
凡脈數(shù)有力，熱而口大渴者，多為陽復太過，熱盛傷津所致，一般不能自愈。
今患者見“微熱而渴”，又見“脈弱”者，知其不僅熱微，口渴亦必不甚，當是陽復適中，邪氣漸退之象，故斷為愈候。
脈弱者，是此處辨證之眼目，意在說明邪雖漸退，陽雖已復，卻是陽復未過，沒有出現(xiàn)脈數(shù)有力等熱盛之脈象。
361條繼論虛寒下利將愈之脈證?！跋吕}數(shù)”，既能見于熱證，也能見于寒證陽復。
從后文“設(shè)復緊”用一“復”字推斷，其“下利”當是虛寒下利，其“脈數(shù)”當屬由緊轉(zhuǎn)數(shù)。
合之，此“下利脈數(shù)”當為陰證轉(zhuǎn)陽，陽氣來復之象。值此之時，若脈數(shù)又見熱盛而口大渴者，當為陽復太過，其病為進。
今見“微熱汗出”者，因其熱勢輕微，邪有出路，故推斷為“今自愈”。若脈復見緊象者，意味著里寒又生，陽氣未復，故曰“為未解”。
363條論虛寒下利陽復太過而見便膿血的脈證。虛寒下利，脈多沉遲無力，今見寸脈浮數(shù)，與原脈不符，故曰“反”，
標志著陽復太過，陰證轉(zhuǎn)陽，其性屬熱。尺中脈澀，澀主血行不暢，為陽復太過而化熱，熱傷下焦血絡(luò)所致。
既已化熱，血絡(luò)被傷，肉腐為膿，則可能大便膿血。
366條論寒利陽虛出現(xiàn)郁冒的脈證和機理。
下利清谷，脈沉而遲，其人微厥者，是里陽已虛，內(nèi)不能腐熟水谷，外不能溫煦四末所致，屬典型的陽虛陰盛的虛寒證。
至于面赤身熱等戴陽見證，乃是陰寒內(nèi)盛，虛陽上浮的假熱現(xiàn)象，其與317條通脈四逆湯證的病理機制大體相同，
所以仲景說：“其面戴陽，下虛故也”。當此之時，急用四逆類急救回陽，藥后虛陽得藥力相助，與邪劇爭則見郁冒，正勝邪卻則汗出而解。
367條論虛寒下利陽復時有轉(zhuǎn)愈和化熱兩種轉(zhuǎn)歸。
虛寒下利，陽復適中，見到脈數(shù)口渴者，為陽復陰退，下利當愈，其理同前面諸條。
然寒證陽復，必有限度，如若陽復太過，便可化為熱證。一旦化熱，熱傷血絡(luò)，蒸腐為膿，則可能大便膿血。
368條論下利后突見脈絕肢冷的生死兩種轉(zhuǎn)歸。
下利后，突見脈絕、手足厥冷者，多因驟然瀉下，津液過度損失，陽氣一時脫絕所致，此處的關(guān)鍵在于“下利后”的“后”字。
這種病證，突發(fā)而至，病勢急迫，但其與慢性久病，真陽消磨殆盡見到的脈絕肢冷有所不同，因為后者斷無晬時脈還肢溫之可能。
正是因為這種病證多屬暫時性的暴脫，所以經(jīng)過晬時之后，陽氣尚有來復的可能。具體言之，晬時之后，如果脈還肢溫，意味著陽氣來復，便有生機；
如果脈仍不起，厥仍不回，便為死候。
本條的重點在于論述判斷這種病證生死兩種轉(zhuǎn)歸的方法，其不言治法者，當屬省文，臨證時決不能消極等待，而應(yīng)選用四逆加人參湯等方劑積極救治。
369條論下利見證虛脈實者預后不良。虛寒下利，日十余行，正氣必虛，脈當沉微，這才是脈證相符。
或急溫，或峻補，治療尚易，預后較好。今見脈實，脈證不符，故曰“反” 說明正氣已衰而邪氣獨盛，是胃氣已經(jīng)敗絕的征兆，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“真臟脈見”。
此時攻補兩難，預后不良，故斷為死候。
厥陰病預后
一、正復可愈證
【原文】厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。（327）
厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈。（329）
【條文解析】327條從脈象論厥陰中風證預后。邪入陰經(jīng)乃屬里證，其脈當見沉遲細弱之象。
今厥陰中風，脈見微浮，乃是正勝邪卻，陽氣來復之佳兆，故斷為欲愈。如果不見微浮脈象，則是陽氣未復，陰邪尚盛，故非愈候。
當然，臨床還須結(jié)合其它見癥綜合分析，始能做出正確診斷，切不可僅憑脈象定其愈與不愈。
同時，還須注意的是，如果脈象不是微浮而是但浮，按之無根，或脈象暴浮者，則多為虛陽越脫之象，萬不可認為是欲愈之候而放松警惕。
329條論厥陰病陽復口渴的調(diào)護之法。厥陰病在邪退陽復，諸癥消減時，見到“渴欲飲水”者，多為陽氣初復，津液一時不能上承所致。
本證的辨證關(guān)鍵在于，他證消失，惟存口渴。這種口渴，不需藥療，只須少少飲水，以滋潤其津液，陰津得充，陽自不亢，陰陽平衡，則不藥可愈。
否則，如若大量引水，每因陽氣初復，無力化氣行水，往往會造成水飲內(nèi)停，致生它變。這里，少少與飲是其調(diào)護的關(guān)鍵所在。
此外，厥陰病上熱下寒證和厥陰病陽復太過化熱時均能見到口渴，這種口渴一般程度較重，內(nèi)有邪熱不斷耗津，絕非少少與飲所能解決，
而且常伴有各自相應(yīng)的臨床見癥，它們與本條文所見口渴并不難鑒別。
二、正衰危重證
【原文】傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。（343）
傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。（344）
傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。（345）
傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。（346）
發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。（348）
下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。（362）
【條文解析】343條論陽衰陰盛灸治無效的危候。
傷寒六七日，證見脈微，手足厥冷，是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，血脈和四肢失于陽氣鼓動、溫煦所致。
虛陽上擾則煩躁。當此病情危急之時，若用湯藥扶陽抑陰，唯恐緩不濟急，故直用灸法灸其厥陰，以散寒復陽。
灸后，若肢冷轉(zhuǎn)溫者，為陽氣得復，其病可治，預后較好。
若肢冷如故，即所謂“厥不還”者，為陽氣衰絕，復陽無望，故斷為死候，預后不好。
344條論陰盛陽亡神越的危候。厥陰寒證見發(fā)熱，有陽復和陽亡二種可能，如屬陽復，在見發(fā)熱之時，往往會利止厥回。
今雖見到發(fā)熱，但下利仍然不止，肢冷仍然存在，可知這時的發(fā)熱并非陽復之象，而是陰寒內(nèi)盛，格陽于外的假象，
其病機與少陰病通脈四逆湯證基本相同，然本證更有躁不得臥，為陰寒至盛，陽氣將亡，心神行將越脫的征象，其病勢較通脈四逆湯證尤為嚴重，故斷為死候。
345條論陰竭陽絕的危候。本條發(fā)熱下利厥冷的病機與344條相同，惟無躁不得臥之象，但下利厥逆卻較之為甚。
從下利至甚，厥逆不止來看，可知此時的發(fā)熱也非陽氣來復，而是陰盛格陽的假象。
下利至甚，陰液即將下竭，厥逆不止，陽氣行將外亡，陰竭陽絕，故亦斷為死候。
346條論病情突變陽氣外亡的危候?！皞呷詹焕?，
即在這六七日期間，患者雖然可能會有四肢厥冷等寒象，卻沒有下利，而且從“便發(fā)熱而利”來看，亦無發(fā)熱。
六七日后，忽見發(fā)熱而利，則知病情有變。如是陽氣來復，當不該利，今熱利并見，則示本證為陰盛格陽。
陽虛不固則汗出，汗出不止則陽亡，從而形成了惡性循環(huán)，此即所謂的“有陰無陽也”，故亦斷為死候。
348條論虛陽外浮陰寒內(nèi)盛證的預后。本條“發(fā)熱而厥”者，為陰盛陽越，“七日下利”者，是陰寒日漸轉(zhuǎn)甚使然。
其與前344、345條同為虛陽外浮，陰寒內(nèi)盛而見的內(nèi)有真寒、外有假熱的發(fā)熱厥利證。
但344條因“躁不得臥”，為陰寒至盛，陽氣將亡，心神行將越脫的征象，故主死。345條因“下利至甚，厥不止”，為陰液即將下竭、陽氣行將外亡的陰竭陽絕，故亦主死。
本條雖然也是真寒假熱證，但尚未達到上述嚴重程度，故不言主死，僅曰“難治”。但難治并不等于不治，醫(yī)者決不可坐視待斃，仍當積極選用四逆湯類方劑以圖救治。
362條論厥陰危證從足部脈象斷其預后。下利、肢厥、無脈，是陽氣虛衰，
陰寒內(nèi)盛的厥陰病危證，此時使用湯藥惟恐緩不濟急，故直用灸法進行急救。
常器之謂“當灸關(guān)元、氣海二穴”，可資參考。灸后手足轉(zhuǎn)溫，脈搏微續(xù)者，其陽漸復，病尚可治。如果灸后手足仍然不溫，脈搏仍然不起，反而見微喘者，是真陽竭絕于下，肺氣越脫于上，故斷為死候。
此與299條“少陰病六七日，息高者，死”的機理基本相同。
此外，當寸口無脈時，也可診察足部脈搏判斷疾病的吉兇預后。
足部脈有太溪與趺陽二處：太溪脈屬足少陰腎經(jīng)，趺陽脈屬足陽明胃經(jīng)。
“少陰負趺陽”者，意在說明，其病雖危，但胃氣尚存，生化有源，病尚能治，所以為順；
反之，如果趺陽負少陰者，不僅真陽已衰，胃氣亦已敗絕，生化無源，病必不治，自當屬逆。
厥陰病欲解時
【原文】厥陰病欲解時，從丑至卯上。（328）
【條文解析】本條論厥陰病的欲解時間。厥陰病欲解時是丑、寅、卯這三個時辰。
此時，深夜已過，旭日將升，自然界正處在陽氣升發(fā)的階段。
作為陰盡陽生之臟的厥陰為病，往往會在此時得到自然界陽升之助而有利于其病向愈，反映了中醫(yī)學天人相應(yīng)的學術(shù)思想。
小結(jié)
厥陰病篇除論述了厥陰病的烏梅丸證、當歸四逆湯證，還論述了白虎湯證、瓜蒂散證、茯苓甘草湯證。
就下利而言，論述了白頭翁湯證、小承氣湯證、通脈四逆湯證、虛寒下利兼表證的治療原則等內(nèi)容。
就嘔噦證而言，論述了吳茱萸湯證、四逆湯證、小柴胡湯證，以及癰膿致嘔、胃寒致噦、噦而腹?jié)M等證的治療原則。
而厥陰病的預后和轉(zhuǎn)歸，主要有以下幾個方面：厥陰正復邪祛，可有向愈之機；厥陰陽復太過，可發(fā)生癰膿、便血或喉痹等熱證；若陽亡陰竭，則預后不良。
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