四、胃、十二指腸潰瘍及慢性胃炎的辨證論治研究中醫(yī)沒有胃、十二指腸潰瘍病的病名,但本病常見的癥狀為胃部疼痛,故可概括于胃脘痛第四卷114證中。至于慢性胃炎,現(xiàn)代醫(yī)學分慢性淺表性胃炎及慢性萎縮性胃炎,根據其主要癥狀為中上腹部隱痛、食后腹脹,可歸于胃痛、痞滿范圍。
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# z* f$ H( H( u5 N體質因素即脾胃虛。金代李東垣的內因脾胃為主論,對本病的防治的確有指導意義。從臟腑的關系來看,病生于胃,受侮于肝,關鍵在脾。脾氣虛常為本病的重要一環(huán)。4 u' X
分型與治療如下:1肝胃不和主證:胃脘疼痛拒按,痛連于脅背,易怒,口苦口干,噯氣或反酸,甚或吐血,便血,舌質如常,或偏紅,尖邊紅,或有紅點,舌苔薄白,脈弦。
; @' n" x6 ~* s. o- Z治法:宜疏肝和胃。用四逆散加云苓、白術、大棗,用以疏肝。云苓、白術、大棗用以和胃,使肝得條達,胃氣安和,疼痛自止。若胃脹噯氣可加砂仁或佛手之屬;反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之屬。肝郁易化火,切忌過用辛燥止痛藥,否則傷津耗氣,反而不愈。肝郁減輕之后,宜用四君子湯加柴胡、白芍,健脾和肝,以作善后。最好能服藥一、二月,以鞏固療效。www.fs999.com, S7 R3 r! m6 h. ?: T
若胃部攻刺痛,脅痛易怒,脈沉弦有力,偏肝郁甚者,宜柴胡疏肝湯或四逆散合左金丸。前方適用于肝郁偏寒,后方適用于肝郁偏熱。若肝郁減輕,痛已緩和,則宜疏肝健脾,用四君子湯加首烏、柴胡、白芍、烏豆衣之屬以善后。
4 {# C8 y6 B+ _$ C4 \! M若兼見心煩口苦,口干喜飲,舌質紅,舌苔薄黃,脈弦數,是肝郁化火或胃熱過盛所致。宜三黃瀉心湯加川楝子、元胡索、郁金之屬,以清熱疏肝和止胃痛。熱減后宜調理脾胃與疏肝。中醫(yī)中藥交流網4 E* R3 G0 t. a! E
若熱盛迫血妄行而吐血,宜清胃熱與止血。方用三黃瀉心湯加側柏葉、生地、白芨、阿膠、田三七;三黃瀉心湯以清泄胃熱,側柏葉、生地、白芨、阿膠、田三七以涼血、止血。) ]3 y, `0 e% G* p( K7 w+ y# o
2脾胃虛寒主證:胃脘隱隱作痛,空腹痛增,得食痛減,喜按喜暖,食后腹脹,時或泛吐清水、酸水,胃納較差,神疲怠倦,四肢乏力,手足欠溫,便溏或大便潛血,舌質淡嫩,胖或有齒印,苔白潤或濁膩,脈虛或緩或遲。! K0 L8 ^- j% `
治法:宜健脾溫中。方用黃芪建中湯。方中黃芪補氣行氣,小建中湯溫脾陽。若偏寒則痛增痛劇,四肢不溫,宜附桂理中湯,或再加高良姜。若寒減痛輕,可繼用黃芪建中湯或香砂六君子湯以善后。+ V" I' s- H) J
若脾胃虛寒而見嘔吐清水冷涎,胃部有振水聲,舌苔厚膩者,是胃中停飲,宜溫中行痰。方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。( \# ?# e/ t$ n7 \5 h
3脾虛肝郁兼瘀主證:胃脘時痛,或痛連于脅,過饑過飽痛增,或吐酸,嘈雜,或大便黑,舌質嫩,有齒印或黯滯,或淡,或有瘀斑、瘀點,或唇黯,齒齦黯黑,脈弦細,或虛大,或兼澀象。www.fs999.com' p' O
本證若肝郁甚則痛增加,或痛連于脅。脾虛不統(tǒng)血,則大便潛血或便血,再加肝郁甚氣血逆亂,而致吐血,這種吐血,其勢較緩,脈不太數,舌不紅,苔不黃,而脈虛、舌嫩是其特點。
6 X0 r3 c9 j5 l中醫(yī)中藥交流網治法:健脾去瘀或兼舒肝。用四君子湯加黃芪、紅花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之屬。若大第四卷115便潛血,可用四君子湯加黃芪、側柏葉、阿膠、白芨、血余炭之屬。兼便血宜用四君子湯合黃土湯。+ o/ i/ u" o( B9 A1 a& d/ c- V
4胃陰虧損主證:胃脘痛,或胃部有灼熱感,口干欲飲,干嘔,或食后胃脹,便秘,舌紅少津,苔少或花剝,甚則舌光無苔,脈細數或弱。
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6 A0 F# J5 ~8 Z2 x消化性潰瘍上述的分型及治療,只是辨證論治中之大法。必須強調,本病雖成因多種,但必因脾胃元氣受損至不能自復而后成病。常常是慢性而反復發(fā)作,故不能滿足于癥狀的緩解而終止治療。既然脾胃氣虛為本病之根本,因此不管原屬何型證,最后均須健脾益氣舒肝或健脾益氣再加養(yǎng)胃陰,鞏固治療二至四個月,乃可停藥。鄧氏認為舒肝與健脾有調節(jié)神經與胃腸功能的作用,故常以下方為基本方:黨參18克、白術12克、云苓15克、柴胡9克、佛手片5克、烏賊骨15克(或煅瓦楞子)、甘草5克,隨證加減。
, P2 ?! F+ r) o4 a6 i(二)慢性胃炎證治80年代隨著纖維內窺鏡在消化內科的廣泛應用,對慢性胃炎的臨床診斷水平有很大提高。該病除有上腹部隱痛外,飽脹感也是常見而突出的癥狀,尤以餐后為明顯。中醫(yī)將慢性胃炎歸在“胃痛”、“痞滿”等范圍,該病的病因病機,多由煩勞緊張,思慮過度,暗耗陽氣,損傷陰液而引起;亦可因長期飲食失節(jié),缺少調養(yǎng),致使后天損傷而發(fā)??;還可因先天不足,后天失養(yǎng),大病失調所致。
- W$ m- q1 ^) n; R, u從中醫(yī)辨證角度,鄧氏認為本病是本虛夾標實的虛損病。其之虛,主要為脾胃虧損,脾虧損于陽氣,胃虧損于陰液,此為發(fā)病的前提和本質。本病之實,多為虛損之后所繼發(fā)。如脾氣虧損,血失鼓動,血滯成瘀阻絡,此為一;脾失健運,濕濁不化,痰濕停聚,此為二;瘀阻濕郁,加之陰液虧損,則易引起虛火妄動,此為三。脾陽虧損,故見身倦乏力,脘腹脹悶,納呆、體重下降,面色淡白,舌胖淡嫩、齒印,脈虛弱;胃陰虧損,則見胃部隱痛,甚則燒灼痛,舌嫩苔少或光剝,脈細數;血瘀阻絡,則胃脘疼痛明顯,上腹及背部夾脊壓痛明顯,舌黯、唇黯,舌邊見瘀點、瘀斑;痰濕凝聚,則脘腹脹悶,惡心、噯氣,甚至嘔吐;陰虛內熱則見低熱、五心煩熱,急躁易怒,燒灼感,大便干燥等。/ I8 o+ Z5 R" Q% U# r! O
對于本病的治療,在治法上,補脾氣,養(yǎng)胃陰,這是大法,是治療的根本。但標實不除,不能很好地固本,所以活絡祛瘀,除濕化痰,清退虛熱,亦不可忽略?;痉綖椋禾訁ⅲ常翱恕⒃栖撸保部?、淮山12克、石斛12克、小環(huán)釵9克、麥芽30克、甘草5克、丹參12克、鱉甲30克(先煎)。
9 d$ r* |, J, ~( Y8 X4 ^& J! g; V7 J處方用太子參、云苓、淮山、麥芽、甘草以培補脾胃健運其氣;用石斛、小環(huán)釵、淮山急救已傷之胃陰;用丹參、鱉甲益陰活絡,通脈祛瘀兼清虛熱。本證以虛損為本,瘀熱為標,故遣方用藥以培中氣,救陰津為主,祛瘀熱為輔,方與證合,故能建功。加減法:脾胃氣虛較甚者加黃芪、白術或參須(另燉);濕濁偏重者加扁豆、雞蛋花、苡仁等;肝氣郁結者加素馨花、合歡皮、郁金等;疼痛明顯者選加砂仁、木香、元胡、佛手等;噯氣頻作者加代赭石、旋復花等;大便干結者加火麻仁、郁李仁等。4 k3 y3 ^" q0 K& \; @. i0 D0 b
慢性胃炎是傷于后天,其本既虛,脾胃消化功能甚差,故培補不能急功求成,驟投大溫大補第四卷116之厚劑。如按此法,只能滯其胃氣,灼其胃陰。同時,救護胃陰亦不宜用過于滋膩之品,以免壅阻脾臟陽氣的恢復。此外,活絡祛瘀要防破血太過,清退虛熱要防傷陽,亦同上理:鄧氏認為,治療本病培元時,宜用太子參、淮山、云苓、炙草等,雖補氣之力不及黨參、黃芪,但不會滯氣助火;再反佐以麥芽使之易于受納,這對于消化吸收功能甚差、胃陰已傷的患者,是恰如其分的。至于救胃陰,石斛、小環(huán)釵、淮山最為適宜。活絡通瘀、清降虛熱,丹參配鱉甲較為妥貼。至于化濕濁,宜選用扁豆、云苓、雞蛋花、苡仁等藥性較平和的藥物,切忌用溫燥之品,因為易傷元氣與胃陰,胃陰不足,病機不轉,則犯虛虛之弊。
# B! Y3 I5 K0 b9 O8 w本病乃慢性之病,病程較長,日久窮必及腎。脾胃屬土,肝屬木,脾虛往往使肝氣乘之,故治療時不能忽視與肝腎的關系,同時亦應注意肺脾的關系,故應先抓主要矛盾,于適當之時選加調養(yǎng)肺、肝、腎之品。同時,注意消除可能致病的因素,如戒除煙酒,治療口腔、咽喉部慢性病灶,忌用對胃有刺激的藥物,避免過勞及精神緊張。注意飲食,戒刺激、過熱、過冷及粗糙食物,以軟食為宜,少食多餐,細嚼慢咽。www.fs999.com% K% X- W7 s! K; ?) p" V! T3 G
對于上述兩種消化內科常見病證的診治,鄧氏多按中醫(yī)脾胃氣虛、肝胃不和處理,施以健脾益氣養(yǎng)陰舒肝方藥,或者異病同治,或者同病異治。至80年代中期,他指導研究生劉友章,從亞細胞水平探討中醫(yī)“脾”的本質,進行胃粘膜超微結構之研究。
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肝胃不和型胃脘痛病人未見到上述脾胃氣虛病人那樣的病理改變。但見到上皮細胞表面糜爛明顯,間質有中性粒細胞浸潤及中性粒細胞進入胃腺腺腔等現(xiàn)象。4 p; c; A. |( H6 Z+ }8 z
通過上述實驗研究,提示脾胃氣虛病人有胃粘膜屏障功能的缺陷,而健脾益氣的中藥可以調節(jié)改善上述的病理改變。提示肝胃不和病人胃粘膜表面糜爛有中性白細胞浸潤炎癥反應,而舒肝養(yǎng)胃的中藥可以減輕炎癥的損傷。% T% G. L; R% l& ^( X$ q
五、重癥肌無力的辨證論治研究重癥肌無力是一種由乙酰膽堿受體抗體引起的自身免疫性受體病,主要臨床特征為受累肌肉極易疲勞,經休息后可部分恢復。全身肌肉均可受累,以眼肌為主,呼吸肌受累則出現(xiàn)肌無力危象,甚至危及生命。中醫(yī)歷代醫(yī)著對重癥肌無力雖未見較完備而系統(tǒng)的記載,但從本病的病理機制和臨床表現(xiàn)來看,應屬中醫(yī)的虛損證。5 U; a+ \& \: g1 ?# x5 \2 Q, N
虛損證不同于一般的虛證,它有虛弱與損壞的雙重含義。虛弱著眼于功能,損壞著眼于形第四卷117體,故虛損是對各種慢性疾病發(fā)展到形體與功能都受到嚴重損害的概括。重癥肌無力是自身免疫性受體病,臨床上既有功能性障礙也有實質性損害,病程長且易反復,具有虛損證的特點。) q! d; m1 A% K! g5 _" D. Z
因此,重癥肌無力不是一般的虛證,其實質應是虛損性疾患。中醫(yī)中藥交流網9 I0 `+ |
祖國醫(yī)學對虛損證早在公元一二世紀就已有所認識。《難經·十四難》就有“一損損于皮毛,皮聚而毛落;二損損于血脈,血脈虛少,不能榮于五臟六腑也;三損損于肌肉,肌肉消瘦,飲食不能為肌膚;四損損于筋,筋緩不能自收持;五損損于骨,骨痿不能起于床”的記載。歷代醫(yī)家對于虛損的認識也十分詳盡。根據祖國醫(yī)學的虛損理論,結合脾胃學說脾主肌肉的理論認識和臨床運用,重癥肌無力的中醫(yī)病名診斷應是脾胃虛損。根據重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及分型,具體又可分為瞼廢、痿證和大氣下陷。3 M# j# U+ s6 j* g7 e' y
眼瞼下垂為重癥肌無力的常見癥狀,《北史》有“瞼垂覆目不得視”的記載。巢元方《諸病源候論·睢目候》中稱“睢目”,亦名“侵風”?!妒備?#183;卷第一百一十》稱“眼瞼垂緩”,清·黃庭鏡《目經大成》稱為“瞼廢”,后世稱為“上胞下垂”。
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$ R$ \. z' z" kwww.fs999.com重癥肌無力可出現(xiàn)面肌無力,說話聲音逐漸減低,講話不清,吃力,吞咽困難,飲水嗆咳等。
( H) P5 q; x( ?1 U; [5 Pwww.fs999.com聲音嘶啞,中醫(yī)稱為“音喑”。重癥肌無力之聲音嘶啞,乃因脾虛氣陷,肺氣虛衰,腎虛無根,致使氣機無力鼓動聲門而出現(xiàn)聲音嘶啞。吞咽困難,中醫(yī)責之胃。咽為胃之系,上接口腔,下貫胃腑,是胃接納水谷之門戶。脾胃虛衰,則攝納運化無權;又腎為胃關,胃腎虧損,則吞咽困難。
0 `% D/ ~3 @/ ?# S( |7 c9 T呼吸困難,是肌無力危象。中醫(yī)稱之為“大氣下陷”。如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》指出:“胸中大氣下陷,氣短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘,或氣息將停,危在頃刻。”綜上所述,中醫(yī)雖無重癥肌無力之病名,但是根據其臨床特點及中醫(yī)的理論認識,將其歸屬為“脾胃虛損”病之范圍是比較恰當的。具體還可以結合病位、病性、病機,分別用“瞼廢”、“痿證”和“大氣下陷”進行診斷。一般來說,成人眼肌型及少年型多屬“瞼廢”范圍;成人重癥肌無力輕度、中度全身型、遲發(fā)重癥型、伴肌萎縮型多屬“痿證”范圍;成人重癥激進型多屬“大氣下陷”證范圍。
( c9 z* l+ e3 H& O0 _( S* M( m重癥肌無力的病因可歸納為先天稟賦不足,后天失調,或情志刺激,或外邪所傷,或疾病失治、誤治,或病后失養(yǎng),均可導致脾胃氣虛,漸而積虛成損。因此,重癥肌無力的病機主要為脾胃虛損。脾胃為后天之本,氣血生化之源,居于中焦,為氣機升降出入之樞機。脾主升主運,脾虛氣陷,則升舉無力,上瞼屬脾,故提瞼無力而下垂;脾主肌肉四肢,脾虛生化濡養(yǎng)不足,故四肢痿軟不能隨用;胃主降主納,與脾相表里,脾虛胃亦弱,則升降之樞機不利,受納無權,故納呆溏泄,吞咽困難;脾氣主升,上充于肺,積于胸中而為宗氣(大氣),司呼吸,貫百脈,中氣下陷,胸中之大氣難以接續(xù),肺之包舉無力,故氣短不足以息,若胸中大氣亦下陷,則氣息將停,危在頃刻。
, b& k: J& V0 y* @0 R- B* A重癥肌無力的病機主要為脾胃虛損,然而與他臟關系亦密切。脾病可以影響他臟,而他臟第四卷118有病也可影響脾臟。從而形成多臟同病的局面,即五臟相關。但矛盾的主要方面,仍然在于脾胃虛損,則氣血生化乏源。肝乃藏血之臟,開竅于目,肝受血而能視;腎主藏精,“五臟六腑之精,皆上注于目而為之精”,肝血不足,肝竅失養(yǎng),腎精不足,精明失養(yǎng),“精脫則視歧,視歧見兩物。”故見復視、斜視或視物模糊,易倦。脾胃為氣機升降之樞紐,氣出于肺而根于腎,需脾于中間斡旋轉運,使宗氣充足以司呼吸。脾胃虛損則樞機不運,聚濕生痰,壅阻于肺,故見胸悶、疼痛、氣促等。脾病及腎,腎不納氣,氣難歸根,甚或大氣下陷,而出現(xiàn)肌無力危象。聲音嘶啞,構音不清,吞咽困難等,亦與脾胃肺腎的病理變化關系密切。有些患者尚有心悸、失眠等癥,則是由于脾胃虛損,心血不足所致。
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從而說明本病以脾胃虛損為主的觀點是符合臨床實際的。
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根據上述理論,對重癥肌無力的辨證如下。
. @* j# j) g8 }5 A0 f# _中醫(yī)中藥交流網1脾胃虛損:眼瞼下垂,四肢痿軟乏力,納差,便溏,舌淡紅而胖,邊有齒印,苔薄白,脈細弱。
# [9 {* `" H* E) Q2脾胃虛損之兼證:兼肝血不足者,復視、斜視明顯。兼腎虛者,抬頸無力,腰背酸軟。陰虛者,口干咽燥;陽虛者,夜尿多。兼心血不足者,心悸、失眠,夜寐多夢。兼胃陰虛者,口干,苔剝。兼痰濕壅肺者,胸悶、氣促。兼濕者,苔白厚或白濁。兼痰者,咳嗽痰粘。兼瘀者,舌暗紅,尖邊有瘀點、瘀斑、脈澀。兼外邪者,鼻塞流涕,喉癢咽痛,脈浮等。
( H& _$ H% o9 X) e: wwww.fs999.com3大氣下陷:癥見呼吸困難,痰涎壅盛,氣息將停,危在頃刻等肌無力危象。對于本病的治療,根據“虛則補之”、“損則益之”之旨,當以補脾益損,升陽舉陷為治療大法。此外,本病畢竟有先天稟賦不足,精血虛損,況且氣為血帥,血為氣母,氣血相生,故亦應兼顧養(yǎng)血益精以固腎。至于肌無力危象,則以標證為主要矛盾,急則治其標,緩則治其本,對于兼證的處理,則可隨證加減,靈活變通。/ G& m- K" C! ]! k( z& W
常用方藥如下:1脾胃虛損:補脾益損,強肌健力飲(自擬方)。主要藥物有黃芪、黨參、白術、當歸、陳皮、五爪龍、甘草等。www.fs999.com1 F) f. @, C/ ~1 U- l
2兼證的處理:肝血不足加杞子、首烏、黃精、雞血藤。腎虛加菟絲子、桑椹子;陽虛明顯加巴戟、肉蓯蓉、淫羊藿;陰虛明顯加山萸肉,或加服六味地黃丸;心血不足加熟棗仁、夜交藤;胃陰虛黨參易太子參,加石斛、金釵;痰濕壅肺加橘絡、百部、紫菀;兼濕加苡仁、茯苓;兼痰加浙貝母;兼瘀加丹參;兼外邪一般用輕劑之補中益氣湯,酌加薟草、桑葉、千層紙、浙貝等。
) g# Y% {/ h6 ]; z3大氣下陷之肌無力危象:則應及時采取搶救措施,加強吸氧、吸痰,插胃管,鼻飼中藥,辨證使用蘇合香丸或安宮牛黃丸點舌以及其他中成藥除痰,保留灌腸等。感染嚴重用抗生素。. I4 ~9 @6 J( i' _. W3 r8 k& V: q
本病療程較長,應注意從心理上使病者樹立信心,保持精神愉快,以防情志所傷。平時應慎起居,避風寒,預防感冒,避免過勞。不宜濫用抗生素,忌食芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、西瓜、豆腐等性味寒涼的食物,補之以血肉有情之品。凡臨床治愈后,需繼續(xù)服藥1~2年,以鞏固療第四卷119效,防止復發(fā)。此外,對于原已使用激素及抗膽堿酯酶藥物者,中藥顯效即開始逐漸減量乃至停用,使患者擺脫對西藥的依賴,促使病趨向痊愈。
& ^, k, E3 S9 x, m2 q$ H在總結鄧氏上述經驗基礎上,廣州中醫(yī)藥大學重癥肌無力課題組(鄧鐵濤、李任先、張世平、劉小斌、李順民、楊文輝、鄧中光)按照強肌健力補脾益損的治療原則,應用強肌健力飲對252例重癥肌無力患者進行臨床觀察,總有效率為98%;對其中94例住院患者進行強肌健力飲與激素強的松每天100毫克的療效對照觀察,結果強肌健力飲組總有效率95.7%,強的松組總有效率91.5%。強肌健力飲與激素強的松療效相當,但無激素副作用。www.fs999.com0 v4 j% r, T
實驗研究。在對28例重癥肌無力患者治療前后的肌電圖動態(tài)觀察中,治療前肌電圖檢查不同部位(眼輪匝肌、三角肌、腓腸肌)重復電刺激動作電位衰減百分率都有不同程度異常,治療后隨著臨床癥狀好轉消失,神經電生理也有明顯改善,證實其藥效與臨床療效同步。
+ N$ o! `- I3 s# U, a! P2 [重癥肌無力是神經與肌肉接頭間傳遞障礙疾病,其與接頭的傳遞物質乙酰膽鹼受體異常有關。在對23例重癥肌無力患者的抗乙酰膽鹼受體抗體(AchRab)與抗突觸前膜抗體(PrsMab)的分析中,經用強肌健力飲治療后,上述兩種抗體水平相應下降,有的甚至轉為陰性,差異有顯著意義,表明該藥對重癥肌無力致病因子有清除作用。
重癥肌無力又是一種自身免疫性疾病,在對28例重癥肌無力患者的治療前后的免疫學分析中,證實強肌健力飲能使IgG和C3值降低,LBT值升高,表明該藥有明顯的免疫調節(jié)作用,這種免疫調節(jié)是雙向的調節(jié),不同于強的松等西藥之單純免疫抑制。而能高者抑之,低者舉之,使重癥肌無力病理過程中免疫反應的異常環(huán)節(jié)得到改善。
2 m5 `$ ^* H% K; n' {課題組成員還進行了脾虛型重癥肌無力與人類的白細胞抗原關聯(lián)的研究,ELISA法測定脾虛型重癥肌無力患者外周血白細胞介素α受體的研究,脾虛型重癥肌無力患者唾液淀粉酶活性及D-木糖排泄率分析,重癥肌無力患者頭發(fā)微量元素分析,脾虛型重癥肌無力患者細胞遺傳學損傷初步觀察等多項研究。
- I/ d0 A# I. Z! U0 \中醫(yī)中藥交流網在動物實驗研究方面,課題組成員利用電鰩AchR免疫接種大鼠,制成實驗性自身免疫性重癥肌無力的動物病理模型(EAMG),設立正常大鼠空白對照及陽性藥物對照組,對強肌健力飲的療效和受體藥理進行五個方面的探討。結果表明,在利用黑斑雙鰭電鰩電器官AchR免疫接種大白鼠制成的“自身免疫性重癥肌無力病理模型(EAMG)”,經強肌健力飲治療后,EAMG的臨床癥狀、AchR抗體滴度、箭毒致癱耐量試驗、負荷耐力試驗各項指標都有明顯好轉,而且能提高nAchR結合部位數,說明強肌健力飲對EAMG的療效是肯定的。3 s8 z( A' [1 U$ x: T
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