《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。
該欄目邀請(qǐng)北京朝陽(yáng)醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價(jià)值的案例進(jìn)行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個(gè)交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。
照例，我們先從病例講起：
病史簡(jiǎn)介
老年女性，61歲，因“陣發(fā)性胸悶6年，加重3天”于2019年7月19日入院。
1982年診斷為肥厚型心肌病，平時(shí)活動(dòng)不受限；
2013年出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶、憋氣，診斷為肥厚型心肌病伴二尖瓣重度反流伴脫垂在外院行“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)”；
4年前出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，1-2次/年，每次持續(xù)1-2小時(shí)，可自行緩解，行心電圖示“房顫” 既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史；
查體:血壓141/86 mmHg 神清、精神差，雙肺未聞及干濕性啰音，心率100次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及機(jī)械瓣音，雙下肢無(wú)水腫。
檢查結(jié)果：cTnI 0.57 ng/ml （0-0.04 ng/ml ），BNP 804 pg/ml?；颊叩娜朐盒碾妶D（如圖1）可見(jiàn)房顫律，前側(cè)壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，入院化驗(yàn)結(jié)果示cTnI、CK-MB、BNP均升高。
圖1：入院心電圖
表1：入院的化驗(yàn)結(jié)果
入院2天后（如圖2），患者的心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律、室性早博，前側(cè)壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)仍然存在著ST段弓背向上抬高。
圖2：入院兩天后轉(zhuǎn)為竇性心律
整個(gè)住院過(guò)程中，患者的心電圖發(fā)生了動(dòng)態(tài)演變：前側(cè)壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段由弓背向上抬高逐漸回落，并出現(xiàn)了T波倒置（圖3）。
圖3：入院后心電圖動(dòng)態(tài)演變
再來(lái)看看患者的心臟彩超結(jié)果，未見(jiàn)明顯的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。心超的結(jié)論似乎更符合肥厚型心肌病的特點(diǎn)。
為了進(jìn)一步排除冠脈的病變，臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行了冠脈造影檢查。然而，患者的造影（如圖4所示）卻未見(jiàn)明顯異常。
圖4：患者的冠脈造影結(jié)果
與此同時(shí)，患者還進(jìn)行了心臟核素檢查，可見(jiàn)室間隔明顯增厚，鄰近左室下壁、右室壁可疑增厚，左室前壁心尖部血流灌注減低。
思路似乎有些混亂了？我們一起來(lái)重新回顧下這份病例的特點(diǎn)：
老年女性患者；
肥厚型心肌病史30余年，3天前有心悸、胸悶癥狀；
心電圖表現(xiàn)為ST段抬高且動(dòng)態(tài)演變；
cTnI 0.57 ng/ml；
左室壁厚度以心尖部增厚（20 mm）為主，無(wú)節(jié)段性性室壁運(yùn)動(dòng)異常；
冠脈造影示：未見(jiàn)有意義的狹窄。
那么，問(wèn)題來(lái)啦～
問(wèn)題一： 患者到底有沒(méi)有心肌梗死？
問(wèn)題二： 如何解釋患者的心電圖ST段動(dòng)態(tài)演變？
回答第一個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)了解一下2018年8月25日在德國(guó)慕尼黑召開(kāi)的ESC年會(huì)上公布的《第四次心肌梗死全球統(tǒng)一定義》。與第三版相比，對(duì)心肌梗死的定義并沒(méi)有改變，保留了5種類型的心肌梗死，但對(duì)原有概念進(jìn)行了局部更新（如表1）。
表2：心肌梗死的分型
新一版心肌梗死定義依然延續(xù)了上一版的“1+1”診斷策略，即將cTnI的動(dòng)態(tài)變化，且至少有一次超過(guò)99%參考上限，并且具有至少下列一項(xiàng)急性心肌缺血的臨床證據(jù)：
急性心肌缺血的癥狀；
新發(fā)生的缺血性ECG改變；
病理Q波的形成；
影像學(xué)證據(jù)顯示新發(fā)的存活心肌丟失或與缺血病因一致的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；
冠狀動(dòng)脈造影、冠脈動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢確定冠狀動(dòng)脈血栓（不適用于2型或3型MI）。
從《第四次心肌梗死全球統(tǒng)一定義》來(lái)看，患者的心電圖及肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)演變是符合2型心梗的定義標(biāo)準(zhǔn)的。
患者既往有肥厚型心肌病史，因其心肌纖維排列紊亂，心肌細(xì)胞肥大且間質(zhì)纖維化，而心肌間質(zhì)中的小冠狀動(dòng)脈還存在著管壁的增厚及管腔的嚴(yán)重縮窄。
當(dāng)患者發(fā)生心率增快（如房顫）時(shí)，心室的舒張期就會(huì)明顯縮短，每搏量便相應(yīng)的減少，這使得心肌纖維張力的增長(zhǎng)率增加，從而增加了心肌耗氧量。
當(dāng)患者心肌耗氧量增加時(shí)，而冠脈循環(huán)中又存在著小動(dòng)脈阻力水平增高的現(xiàn)象，根本無(wú)法滿足心率增快時(shí)的氧耗需求，即可出現(xiàn)心肌缺氧，在心電圖上就表現(xiàn)為心肌缺血的改變，即患者的ST段發(fā)生了動(dòng)態(tài)演變。
表3：1型心梗與2型心梗的鑒別
患者的2型心梗是診斷明確的。
正當(dāng)故事快要接近尾聲的時(shí)候，細(xì)心的臨床醫(yī)生找到了患者6年前的心電圖，并與此次入院時(shí)的檢查進(jìn)行了對(duì)比（圖5）。經(jīng)仔細(xì)對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，患者的6年間心電圖變化，主要表現(xiàn)為QRS波振幅的逐漸降低和時(shí)限的逐漸延長(zhǎng)，以下壁為主。
那么，最后一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，患者6年間的心電圖變化意味著什么呢？
圖6：患者6年間的心電圖變化
為了能更好的解釋這一心電現(xiàn)象，臨床醫(yī)生還找到了患者6年前的心超報(bào)告。
對(duì)比患者6年間的心超報(bào)告后發(fā)現(xiàn)，患者肥厚的心肌有逐漸變薄趨勢(shì)（圖7）: 室間隔心尖段（31~19 mm）、前壁心尖段（18~16 mm）、側(cè)壁心尖段（21~13 mm）、下壁心尖段（19~15mm）。
圖7：患者6年間的心超變化
患者6年間的心電圖變化可能與肥厚型心肌病的心肌纖維化逐漸加重，正常心肌細(xì)胞數(shù)量逐漸減少及體積變大，造成的心肌除極異常存在著一定的相關(guān)性，從而導(dǎo)致了心電圖上QRS波振幅的降低及時(shí)限的延長(zhǎng)。
專家介紹
劉興鵬
劉興鵬 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心律失?？浦魅?。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時(shí)間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國(guó)內(nèi)一檔通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)于廣大基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生和心電圖愛(ài)好者的臨床心電圖學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)欄目。
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