何秀山說(shuō)：“此方為失下證，循衣撮空，神昏肢厥，虛極熱盛，不下必死者立法。故用大承氣湯急下以存陰，又用參、歸、草、棗氣血雙補(bǔ)以扶正。此為氣血兩虧，邪正合治之良方?！?/p> ★十三、增液承氣湯
增液承氣湯，是吳瑭《溫病條辨》 的藥方。它能治療陽(yáng)明溫?zé)嶂澳Y(jié)胃腸，燥屎不下，陰液匱竭，正虛邪實(shí)，邪無(wú)出路的病證。
增液承氣湯由玄參、麥冬、細(xì)生地、大黃、芒硝所組成。方中的玄參、麥冬、生地叫增液湯，能滋陰增液，潤(rùn)腸通便，又配合芒硝、大黃的軟堅(jiān)瀉結(jié)、泄熱通便，合成增液以扶正、承氣以逐邪的作用。
孫×× ，女，67歲。右側(cè)面頰連及顳颥（nieru）作痛，痛的很重，有時(shí)哭叫之聲聞?dòng)谒泥?。痛急則以手摑其頰，亦無(wú)濟(jì)于痛。因掣及牙齒疼痛，拔掉的牙齒幾乎殆盡。血壓為190／l20 毫米汞柱。兩寸脈弦，關(guān)則滑大，舌紅無(wú)苔。問(wèn)其大便，則稱干躁難解，小便則黃赤而短。
辨證：胃燥津虧，而肝膽郁火上走膽胃兩經(jīng)而為疼痛。然燥熱非下不去，胃陰非滋不復(fù)，而佐以平肝之品，則庶能有濟(jì)。
處方：玄參30克 生地12克 麥冬30克 大黃6克 元明粉（無(wú)水硫酸鈉、無(wú)水芒硝）6克（后下） 丹皮10克白芍10克 甘草6克
服藥兩劑，瀉下黑色干便數(shù)塊，而疼痛見(jiàn)緩，夜間得睡。轉(zhuǎn)方減去芒硝，加羚羊角粉1克（沖服）、石決明30克、夏枯草10克。從此，疼痛不發(fā)，而血壓已逐漸下降而接近正常。
以上列舉了承氣湯類治療陽(yáng)明胃實(shí)之輕重不同的方劑，以及后世醫(yī)家在承氣湯基礎(chǔ)上的發(fā)展。雖不能概括無(wú)余，若能一隅則三反，則可觸類而旁通。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
◆第十講 試論柴胡湯類的加減證治
一、小柴胡湯證治
柴胡湯類，指的是以小柴胡湯為代表的一組方劑。柴胡湯是治療少陽(yáng)病的主方，它以口苦、咽干、目眩的少陽(yáng)腑證和耳聾、目赤、頭疼痛、胸脅苦滿的少陽(yáng)經(jīng)證為治療對(duì)象。
邪客少陽(yáng)之經(jīng)，正邪相爭(zhēng)在于脅下，脅下屬于表里之夾界，而側(cè)于太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)之間。邪氣進(jìn)而入陰則惡寒，正氣勝邪出于陽(yáng)則發(fā)熱。由于邪有進(jìn)退，正有勝負(fù)，故病人時(shí)而發(fā)熱，時(shí)而惡寒，寒來(lái)熱往，熱來(lái)寒往，寒熱交替出現(xiàn)，即為往來(lái)寒熱。它既不同于太陽(yáng)病的發(fā)熱惡寒，也不同于陽(yáng)明的但熱不寒，臨證之時(shí)，務(wù)須分清。
少陽(yáng)屬膽，而連于肝，性喜疏泄，而惡抑郁，故少陽(yáng)為病，可出現(xiàn)胸脅苦滿，默默不欲飲食等氣郁之證。膽氣內(nèi)郁，若化火而迫膽汁上滋，則見(jiàn)口苦，火熱傷津，則見(jiàn)咽干，風(fēng)木為病，則見(jiàn)目眩等證，而作為少陽(yáng)病的提綱證。太陽(yáng)脈浮，陽(yáng)明脈大，而少陽(yáng)則脈弦，其舌苔則以白滑之象為準(zhǔn)。
考《傷寒論》以柴胡名方的共有六方：即小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯。
以上六個(gè)柴胡湯，應(yīng)以小柴胡湯為基礎(chǔ)，因此，了解柴胡湯類的加減諸方，必須先從了解小柴胡湯的組方意義開(kāi)始，才有綱舉目張的作用。小柴胡湯由柴胡、黃苓、半夏、生姜、甘草、人參、大棗七藥組成。方中柴胡、黃苓兩味苦藥以清少陽(yáng)之熱，柴胡解經(jīng)熱，黃苓清腑熱，這是治療的功效之一。然少陽(yáng)以疏泄為常，以抑郁為病，用柴胡、黃苓不但能解少陽(yáng)之熱，更能疏解少陽(yáng)之氣郁，這也是柴胡的另一功效。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：柴胡治“腸胃中給氣，飲食積聚”等病，說(shuō)明它可促進(jìn)六腑的新陳代謝，有消積化食的作用，因而也就能推動(dòng)少陽(yáng)的樞機(jī)而和表調(diào)里的功效。柴胡一藥而有三用，足見(jiàn)其在本方中作用的重要，故小柴胡湯以柴胡名方。
半夏、生姜這兩味藥都是辛溫之品，能開(kāi)能降，善于和胃治嘔，又能外疏風(fēng)寒，內(nèi)消痰飲。因少陽(yáng)膽病，以喜嘔為多見(jiàn)，故以二藥治嘔健胃用意良深。人參、甘草、大棗這三味藥都屬甘溫之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能預(yù)先實(shí)脾，以杜少陽(yáng)之傳，實(shí)有“治未病”的意義。由此可見(jiàn)，小柴胡湯的七味藥物以和解少陽(yáng)之邪為主，而又旁治脾胃，和中扶正為輔。清解邪熱，而又培護(hù)正氣，不通過(guò)汗、吐、下的方法，而達(dá)到祛邪的目的，故叫做和解之法。
此方的劑量，柴胡應(yīng)大于人參、甘草一倍以上，方能發(fā)揮治療作用。若誤將人參、甘草的用量大于或等于柴胡，則達(dá)不到和解少陽(yáng)邪熱的目的。因此，用本方時(shí)務(wù)須注意劑量的比例。
小柴胡湯的治療范圍頗廣，其中值得注意的是，其退燒解熱的功效尤著。宋朝的《蘇沈良方》已發(fā)現(xiàn)它在這方面的作用見(jiàn)長(zhǎng)，并進(jìn)而將它的適應(yīng)證歸納為四點(diǎn)：一是治往來(lái)寒熱，二是治潮熱，三是治身熱，四是治傷寒差后更發(fā)熱。驗(yàn)之臨床，此說(shuō)實(shí)不可忽視?！秱摗穼?duì)小柴胡湯的臨床應(yīng)用，有“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的原則。個(gè)人認(rèn)為“一證”，和“不必悉具”應(yīng)對(duì)照來(lái)著，著重在于“不必悉具”。如嘔而發(fā)熱，或脅下痞硬，或往來(lái)寒熱，只要見(jiàn)到少陽(yáng)主證，使人確信不疑，便當(dāng)與柴胡湯，不必待其證候全見(jiàn)。臨床使用本方，當(dāng)以此為準(zhǔn)。
如曾治某女工，29歲。患頑固性嘔吐，已三年未愈。每于食后即嘔吐，嘔吐物味極酸苦而挾痰涎。右脅脹滿，胃脘作痛，唯二便尚調(diào)。月經(jīng)前后參差不定，經(jīng)行則心胸?zé)M而小腹脹痛。脈沉弦而滑，舌苔白滑。
辨證：此證為肝膽氣郁，氣郁而疏泄不利則生痰飲，使胃氣失于和降，故嘔吐痰涎而味帶酸苦。至于舌脈之診，也都反映少陽(yáng)氣郁不琉之候。
治法：疏利肝膽、清化痰熱。
處方：柴胡12克黃芩10克 半夏、生姜各1O克 黨參、炙甘草各6克 竹茹、橘皮各12克 香附、郁金各10克
此方共服六劑而嘔吐全瘳，其后也未再?gòu)?fù)發(fā)。
《傷寒論》中以柴胡名方的方劑及后世在此基礎(chǔ)上衍化派生出來(lái)的一些方劑，都可以看成是小柴胡湯的加減方，以下則分述各方的證治：
二、小柴胡湯的加減證治
（一）柴胡加桂枝湯
本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽(yáng)表證，為小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微發(fā)其汗而成。又能治少陽(yáng)證兼有心悸、氣上沖之證。
張××，女，59歲。患風(fēng)濕性心臟病。初冬感胃，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅發(fā)滿，心悸。時(shí)覺(jué)有氣上沖于喉，此時(shí)則更覺(jué)煩悸不安，脈結(jié)。
辨證：少陽(yáng)不和，復(fù)感風(fēng)寒，且挾沖氣上逆。
治法：兩解少陽(yáng)、太陽(yáng)，兼平?jīng)_氣。
處方：用小柴胡與桂枝湯合方。
服三劑則諸證得安。
（二）柴胡加芍藥湯
本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不和、血脈拘攣所致。為小柴胡湯減去苦寒之黃芩，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成。又能治療婦女氣血不和的月經(jīng)不調(diào)與痛經(jīng)等證。
郝××，學(xué)生，女，22 歲，肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿，胃脘作痛，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，則小腹拘攣?zhàn)魍?，脈弦細(xì)且直，舌苔薄白。
辨證：肝氣郁結(jié)、血脈不和。肝氣郁則疏泄不利而胸脅發(fā)滿、胃脘作痛，血脈不和則痛經(jīng)而小腹拘攣。
治法：疏肝和血止痛。
處方：柴胡12 赤白芍各6克 甘草6克 黨參6克 生姜10克 半夏10克
當(dāng)歸尾10 澤蘭6 克
連服六劑，諸證即愈。
（三）柴胡桂技湯
本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見(jiàn)“肢節(jié)煩疼”,內(nèi)有少陽(yáng)氣郁而見(jiàn)“心下支結(jié)”。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)調(diào)氣血，而病可愈。根據(jù)《傷寒論》的治療精神，余用本方治療下述三種病癥每可取效。
1、治早期肝硬化：肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，而出現(xiàn)腹脹，脅痛如刺，面色黧黑，脈來(lái)沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證?；?yàn)室檢查，見(jiàn)白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚濁度指數(shù)升高。臨末診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補(bǔ)，另加鰲甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲(chóng)等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅(jiān)消痞之藥，有較好的效果。
2、治關(guān)節(jié)炎兼肝氣郁：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，有肢節(jié)煩疼，同時(shí)又因挾有肝氣而胸脅苦滿，或者脅背作痛等證，用柴胡桂枝湯療效滿意。
3、治肝氣竄：肝氣竄是民間土語(yǔ)而未見(jiàn)醫(yī)藉記載。其證是自覺(jué)有一股氣流在周身竄動(dòng)，或上或下、或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時(shí)患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打嗝，隨之則其證得以緩解。此病多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的神經(jīng)官能癥一類，以老年婦女為多見(jiàn)。初遇此證，使用逍遙散、柴胡疏肝散一類，效果都不理想。后想出柴胡桂枝湯法，可兩調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，而能獨(dú)切病情，試之果然有效。至今已治愈數(shù)人。
（四）柴胡去半夏加括萎根湯
本方為小柴胡湯去半夏，并增益人參劑量，并加干花粉而成。治少陽(yáng)病兼胃中津液耗傷而見(jiàn)口渴欲飲、舌紅苔薄黃等證。臨床使用，每于小柴胡湯中去半夏、生姜之燥，加干花粉以及麥冬、沙參等以滋津養(yǎng)液，若其人津氣兩傷，口渴為甚，則宜加重方中人參的劑量，本方亦治“糖尿病”辨證屬少陽(yáng)不和、胃熱津傷者。
（五）柴胡加茯苓湯
本方為小柴胡湯去黃芩加茯苓而成。治少陽(yáng)三焦不利，水邪內(nèi)停為患，證見(jiàn)小便不利、心下悸動(dòng)不安，脈弦、舌苔水滑并具有少陽(yáng)病主證者。故于小柴胡湯內(nèi)去苦寒之黃芩以傷陽(yáng)，可加茯苓、澤瀉以利小便，使水邪去則愈。此方若再加白術(shù)，亦治小便不利、大便作瀉、口渴、心煩等證。
由此可見(jiàn)，口渴一證，有津少和津聚之分，應(yīng)從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加以區(qū)分鑒別。
（六）柴陷合方
本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)胸?zé)嵝臒?、大便不暢，脈數(shù)而滑等證。又能治痰氣火熱交郁的胸痛，心下痛等證。服藥后大便每多挾有黃涎，為病去之征。
楊××，男，25歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類的氣體而中毒。證見(jiàn)胸滿憋氣，心下疼痛，口苦，時(shí)時(shí)泛惡，大便已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭并輸氧氣搶救。
辨證：證為肝之氣機(jī)不利，痰氣交郁于上、中二焦，故胸滿及心下疼痛，少陽(yáng)火郁，是以口苦而又時(shí)時(shí)作嘔，大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。
治法：疏解肝膽氣郁，兼利痰火之結(jié)。
處方：柴胡12 克 黃芩10克 半夏1O克 黃連10克 糖瓜萎50克 炙甘草6克 黨參6克 枳實(shí)6克
服藥后，大便得下，排出枯液物較多，隨之心胸頓覺(jué)爽快，口苦乃減，嘔吐得除。在中西醫(yī)配合治療下，終于轉(zhuǎn)危為安。
（七）柴胡姜味湯
本方為小柴胡湯減人參、大棗、生姜，加干姜、五味子而成。治少陽(yáng)不和兼寒飲束肺，肺氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤(rùn)，脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較，一治痰熱，一治寒飲，兩相對(duì)照則前后呼應(yīng)。
( 八）大柴胡湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。治膽、胃熱實(shí)，氣機(jī)受阻，疏泄不利而見(jiàn)大便秘結(jié)，胃脘疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦為甚，郁郁微煩，兩脅脹痛，脈弦有力，舌首黃膩等證。故不用參、草之補(bǔ)，而加大黃、權(quán)實(shí)、芍藥之瀉，以兩解少陽(yáng)、陽(yáng)明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎以及其他急腹癥而辨證屬少陽(yáng)不和、陽(yáng)明熱實(shí)者，每可取效，已被中西醫(yī)所公認(rèn)。
趙××，女，13 歲?；急囚恢梗蟊忝亟Y(jié)，胸脅發(fā)滿，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾服龍膽瀉肝湯不效。
辨證，肝胃火盛，迫血上行。
治法：瀉肝胃之火，涼血而止衄。
處方：柴胡10克 黃芩6克大黃6克 白芍12克 丹皮12克 枳實(shí)6克 生牡蠣12克玄參12 克
服一劑后，大便通通，鼻衄未發(fā)，照方又服一劑而廖。
李××，女，20 歲。產(chǎn)后20天，因與鄰人爭(zhēng)吵，氣惱之余而發(fā)病。證見(jiàn)精神失常．－或?qū)懭怂の?，或嗔目握拳，但不付諸行動(dòng)。口中念念有詞，時(shí)或叫唱，煩躁不寐，七晝夜目不交睫，而精神不疲。西醫(yī)治用“冬眠靈”等藥，未能取效。患者兩目發(fā)直，躁動(dòng)不安，其家屬稱已數(shù)日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。
辨證：氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實(shí)之證。
治法：舒肝瀉胃，活血化瘀
處方：柴胡12克 大黃10克 枳殼10克 丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克山梔10克 菖蒲1O克郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陳皮10克
僅服一劑，則瀉下粘膩黑色的糞便甚多。當(dāng)夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。痞而神志恢復(fù)，惡君亦下，從此病愈。
（九）柴胡加硝湯
本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治少陽(yáng)不和兼有胃中燥熱而見(jiàn)傍晚發(fā)潮熱，兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽(yáng)兼以調(diào)和胃中燥熱，然瀉下之力為緩，不及大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓后，于藥湯內(nèi)化開(kāi)，再煮一、二沸，下火后服用。
（十）柴胡桂枝干姜湯
本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等證。故用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒。與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。余在臨床上用本方治療慢性肝炎，肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病而見(jiàn)少陽(yáng)病證的，本方亦極合拍。
劉××，男，35歲。患肝炎住某傳染病醫(yī)院。突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重，坐臥不安，無(wú)法可解，遂延余會(huì)診。切其脈弦緩而軟，視其舌質(zhì)淡嫩而苔白滑。問(wèn)其大便情況，則每日兩、三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。
辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖溏，而腹反脹。此病單純治肝、洽脾則無(wú)效。
治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。
處方：柴胡10克 黃岑6克 灸甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克
連服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉(zhuǎn)正常。后用調(diào)肝和胃之藥而善后。
（十一）柴胡加龍骨牡蠣湯
本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽(yáng)不和、氣火交郁。心神被擾、神不潛藏而見(jiàn)胸滿而驚，譫語(yǔ)、心煩，小便不利等證。故用本方開(kāi)郁泄熱、鎮(zhèn)驚安神。臨床對(duì)小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲痛等，凡見(jiàn)上述證候者，使用本方往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時(shí)劑量宜小，不宜久服，且當(dāng)以紗布包裹扎緊入煎，以保證安全。
一男孩，患小兒舞蹈癥，久治不愈。肢體躁動(dòng)不安，夜間少寐而煩，脈來(lái)弦滑，舌苔黃膩。
辨證：肝膽氣火交迸而陽(yáng)氣不潛。
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯原方。
服藥三劑后，煩躁得安，病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落，再進(jìn)三劑而康復(fù)。
以上極括介紹了柴胡湯類的加減證治。除主方小柴胡湯外，雖又列舉十多方，仍為舉一反三而設(shè)，不能盡全。其中也參以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，如以下四個(gè)附方的內(nèi)容則多為個(gè)人的體會(huì)，故與《傷寒論》所載也不盡全合。
●（十二）柴胡解毒湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加菌陳、土茯苓，風(fēng)尾草、草河車而成。治肝膽濕熱日久成毒，蘊(yùn)郁不解而見(jiàn)肝區(qū)疼痛，厭油喜素，多嘔，體疲少力，小便黃短，舌苔厚膩等證。肝功化驗(yàn)則以單項(xiàng)轉(zhuǎn)胺酶增高為多見(jiàn)。證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，所以辨證的關(guān)健在于舌苔膩與小便黃短。本方是我床多年所總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)之方，可疏肝利膽、清熱解毒、利尿滲濕，用于上述證候，療效頗為顯著。
●（十三）三石解毒湯
本方由柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴胡解毒湯證為重，大有痹郁不開(kāi)之勢(shì)，除見(jiàn)上述肝炎證候外，其人還見(jiàn)面色焦黑，或者面帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時(shí)發(fā)酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥難于褪落，脈弦緩等證。故用本方清熱解毒，降轉(zhuǎn)胺酶，退舌苔。關(guān)于這個(gè)方子，還有一段醫(yī)話可述。1977年，我在某地開(kāi)門辦學(xué)時(shí)，曾診一名慢性肝炎患者，見(jiàn)其舌苔厚膩，小便黃短，遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈知服藥六劑，諸證未減，從苔依舊。轉(zhuǎn)予方中增入芳香化濁之品，仍無(wú)濟(jì)于事，竟幾易其方，幾經(jīng)失敗。閱《溫病條辨》治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱透邪，芳香以敗毒化濁，對(duì)濕熱膠結(jié)，熱重于濕者頗為適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減。此即三石解毒湯之由來(lái)?？梢?jiàn)書(shū)不可不讀，而病也不可不看，讀書(shū)與診病相結(jié)合，才會(huì)有所提高與發(fā)展。
●（十四）柴胡茵陳蒿湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、梔子而成，治濕熱之邪蘊(yùn)郁肝膽，膽液疏泄失常，發(fā)為黃疽，證見(jiàn)一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼胸滿，不進(jìn)飲食，小便黃澀，大便秘結(jié)，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈來(lái)弦滑等，實(shí)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對(duì)于此證，往往數(shù)劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便灰白未能變黃，仍不可過(guò)早停藥，應(yīng)以徹底治愈為限，以免使病情反復(fù)而不愈。
● （十五）柴胡鱉甲湯
本方由小柴胡湯減大棗，加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等證。故去大棗之壅塞，而加活血化瘀、軟堅(jiān)消痞之藥。對(duì)兼有低熱不退者，于方中減去人參、生姜、半夏也每能收效。
王××，男，32歲?；悸愿窝祝C見(jiàn)肝脾腫大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便干燥。脈弦細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而無(wú)苔。
辨證：陰虛陽(yáng)亢，血脈瘀滯，故口渴、心煩而寐差。脈弦細(xì)數(shù)，舌紅絳，亦為陰虛之確征。
處方，柴胡6克 鱉甲15克 牡蠣15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克
麥冬10克 生地10克 紅花6克 茜草6 克
以此方加減進(jìn)退，約服六十余劑，病情逐漸好轉(zhuǎn)，終于治愈。
● ( 十六）柴白湯
本方由小柴胡湯減半夏、生姜，加生石膏，知母、粳米而成。治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明熱盛而見(jiàn)大熱、大煩、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黃，口中干燥等證。對(duì)“三陽(yáng)合病”而以煩熱、口渴為甚的，當(dāng)屬首選之方。
秦××，男，30歲。因患高燒就診。患者體退持續(xù)在39.6℃－40℃ ，西醫(yī)檢查：心肺正常，肝脾未觸及，肥達(dá)氏反應(yīng)陰性，未找到瘧原蟲(chóng)，用過(guò)多種抗菌素及解熱藥物無(wú)效，轉(zhuǎn)中醫(yī)洽療。
余切其脈則弦細(xì)而數(shù)，問(wèn)所苦則稱頭痛、周身酸楚、骨節(jié)煩痛，伴有寒戰(zhàn)；且口中干渴，發(fā)熱有汗。視其舌，則苔白黃厚膩，咽峽紅腫。
余問(wèn)同道胡君曰，此何病耶？曰：此濕溫也。應(yīng)以何法治之？曰：藿、佩化濁，滑石清熱，杏、苡利濕何如？曰：誠(chéng)如君言，然濕不但在衛(wèi)，且已進(jìn)入氣分，大有化熱之勢(shì)，故已彌漫三焦，而有“三陽(yáng)合病”之象，治當(dāng)以柴白湯佐．以化濕為宜，若用香燥之藥，恐反助熱。
處方：柴胡12克 黃芩10克 知母10克 生石膏30克 板蘭根12克 蒼術(shù)6克草果6克
水煎一劑，分兩次服，藥后即熱退汗止，從此獲愈。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
◆ 第十一講 試論理中湯類的加減證治
理中湯類，指的是理中湯、丸，桂枝人參湯，甘草干姜湯三個(gè)方劑而言。這三個(gè)方子，應(yīng)以理中湯為代表，其他方劑則是由理中湯加減變化而成。
一、理中湯
理中湯是治療太陰脾氣虛寒證的主方。脾居中州，依賴脾陽(yáng)的運(yùn)化功能而升清降濁，運(yùn)化水谷精微而為后天之本。若中陽(yáng)虛衰，脾陽(yáng)不運(yùn)，則寒濕不化，升降不利，即形成了太陰為病。其癥狀表現(xiàn)為：腹瀉益甚，腹脹不減，時(shí)腹自痛，不欲飲食，脈沉遲無(wú)力，舌淡苔白。治用理中湯溫中暖寒，健脾運(yùn)濕，使腹瀉止則病愈。
理中湯（又名人參湯），由人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。方中用人參、甘草以補(bǔ)脾氣之虛，千姜、白術(shù)以溫脾寒而化濕。
服理中湯后，要經(jīng)一食頃的時(shí)間，須飲熱稀粥一升許，避寒保溫，勿揭衣被。
理中湯有隨證加減之法，錄之以供參考：
若兼見(jiàn)臍上筑的（即臍上悸動(dòng)之意），為腎氣發(fā)動(dòng)之兆，應(yīng)去白術(shù)而加桂枝降逆平?jīng)_；若嘔吐頻繁的，為胃氣上逆之候，則應(yīng)去白術(shù)而加生姜和胃止嘔；若腹瀉為甚的，雖然有吐，還得用白術(shù)補(bǔ)脾以止瀉；若心下悸而小便少者，則為挾有蓄飲之征，可加茯苓以利其小便；若口渴而欲飲水的，則屬脾虛而津液不布，則應(yīng)增加白術(shù)的劑量，補(bǔ)脾以行津液；若中寒甚而腹痛者，財(cái)應(yīng)增加干姜的劑量以暖脾寒，若腹不疼而脹滿為甚的，則應(yīng)去掉白術(shù)，而加附子以助陽(yáng)消陰寒之凝結(jié)。至于理中丸，它的藥物同理中湯一樣，只是改湯劑為蜜丸如雞子黃大。以沸湯和丸，研碎，溫服，日三丸，夜二丸為準(zhǔn)。若服藥后腹中未熱者，亦可增加到三、四丸，量病情輕重而定。
理中丸的適應(yīng)證有二：一是治吐瀉而不飲水的寒性霍亂，二是治大病差后，胸上有寒的“喜唾”之證。
余在青年時(shí)期，一次因食生冷而致脾寒作瀉，乃就醫(yī)于某老中醫(yī)。診畢授以理中丸，翻曰：白天服三丸，夜間服二丸。余服藥一日，下利依歸，腹中仍疼脹。乃問(wèn)于老醫(yī)，胡不效耶？曰：腹猶未熱？答：未覺(jué)。曰：第服之，俟腹熱則病愈矣。后果然腹中發(fā)熱而病愈。當(dāng)時(shí)頗奇其術(shù)之神，后學(xué)《傷寒論》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更嘆老醫(yī)學(xué)識(shí)之博。
二、桂枝人參湯
桂技人參湯即理中湯加桂枝。此方治療太陽(yáng)病的外證未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的‘協(xié)熱利”證?！秱摗分械膮f(xié)熱利有兩種情況，一是表里皆熱的葛根芩連湯證，二是表里皆寒的桂枝人參湯證。兩者雖皆名“協(xié)熱利”，但有寒、熱的不同。臨證之時(shí)，務(wù)須注意寒熱病情，不得混淆，
陳×× , 19歲。頭疼身痛，發(fā)熱惡寒，大便作瀉，每日四、五次，無(wú)紅白粘液，腹中綿綿作痛，切其脈浮弦而緩，舌苔薄白而潤(rùn)。前醫(yī)用“藿香正氣散”未能取效。余辨為表里皆寒的“協(xié)熱利”證，遂用桂枝人參揚(yáng)，令其先煮理中湯，后下桂枝，日、夜服之，兩劑而愈。
三、甘草干姜湯
甘草干姜湯就是甘草和干姜組成的方子。但甘草必須蜜炙，干姜必須炮黑，甘草的劑量應(yīng)大于干姜一倍之上。此方依《傷寒論》治療誤發(fā)少陰之汗，而手足厥冷之證；在《金醫(yī)要略》則治療肺痿吐涎沫，不渴，遺尿，小便頻數(shù)，頭目眩暈，而多涎唾之證?？偟膩?lái)說(shuō)，此方溫肺、脾兩太陰之寒，達(dá)陽(yáng)氣、行津液為其所專，臨床療效較佳。據(jù)余所知，經(jīng)方中用兩味藥組方洽病的，有桂枝甘草湯之治悸，芍藥甘草湯之治攣，甘草干姜湯之治寒，赤石脂禹余糧湯之治利，皆是藥簡(jiǎn)效專，用之令人稱奇。
劉××，男，30 歲，小學(xué)教師。患遺尿證甚久，日則間有遺出，夜則數(shù)遺無(wú)間，良以為苦。醫(yī)咸認(rèn)為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補(bǔ)腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯。其他鹿茸，紫河車，天生磺之類，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無(wú)法治。吾見(jiàn)前服諸方于證未嘗不合，何以投之周效？細(xì)診其脈，右部寸關(guān)皆弱，舌白潤(rùn)無(wú)苔?？诘?，不咳唾涎，口納略減。小便清長(zhǎng)而不時(shí)遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三臟之病。但補(bǔ)腎溫脾之藥，服之屢矣，所未能服者肺經(jīng)之藥耳。復(fù)思消渴一證，肺為水之高源，水不從于氣化，下注于腎，脾腎不能約制，則關(guān)門洞開(kāi)，是以治肺為首要，而本證亦何獨(dú)不然。景岳有說(shuō)．“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無(wú)權(quán)，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺”。本證病緣于腎，因知有溫肺以化水之治法。又甘草干姜湯證原有遺尿之源，更為借用有力之依據(jù)。遂給予甘草干姜湯。
炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日二帖。三日后，遺尿大減，涎沫亦稀。再服五日而諸證盡除。然以八日服藥16帖，竟愈此難治之證，誠(chéng)非始料所及。
引自《趙守真醫(yī)案》
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
◆第十二講 試論四逆湯類的加減證治
四逆湯類是以四逆湯為代表的加減方類。它包括了四逆加人參湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，干姜附子湯，茯苓四逆腸，附子湯八個(gè)方劑而言。
一、四逆湯
四逆湯是治少陰病陽(yáng)虛寒化證的。少陰病的陽(yáng)氣為一身陽(yáng)氣之總司。陽(yáng)氣有腐熟水谷，蒸化輸布水液的作用。少陰陽(yáng)虛，不能腐熟水谷，不能氣化津液，因而或見(jiàn)下利清谷，或致寒飲停聚于膈上，使人干嘔欲吐而又無(wú)物吐出，陽(yáng)虛不達(dá)四末，故手足發(fā)涼，甚則出現(xiàn)四肢厥逆等證?！秱摗返?81條說(shuō)：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。所以，少陰病人往往出現(xiàn)精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之證。夫六經(jīng)為病，惟少陰病證最難辨。仲景所述少陰病的脈微細(xì)，但欲寐，小便數(shù)而白，背惡寒．四肢厥冷等證，此皆人之易知而易辨。其所準(zhǔn)者是，雖有惡寒，甚者反不覺(jué)寒，或但喜厚衣近火，問(wèn)之則不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，實(shí)即“但欲寐”之漸，稍不留心，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意。
四逆湯由生附子、干姜、炙甘草組成。方中的生附子溫少陰以回陽(yáng)，干姜溫中以散寒，炙甘草和中補(bǔ)虛，三藥配伍，共奏回陽(yáng)救逆之功。因其可治四肢厥逆，故名之以四逆湯。四肢厥逆，乃因真陽(yáng)衰微，陰邪勢(shì)盛，陽(yáng)氣不充于四肢，陰陽(yáng)不相順接而致。
羅××，男，50歲。夏日天熱，汗出頗多，自覺(jué)躁熱而渴。夜又行房，口渴更甚。乃瓢飲涼水甚多。未幾，覺(jué)小腹窘痛，陰莖也向里抽縮，手足發(fā)涼。自覺(jué)病情嚴(yán)重，乃邀余診。切其脈沉而弱，視其舌淡嫩而苔白。此乃少陰陽(yáng)虛而復(fù)受陰寒之重證。
處方：附子12克干姜1O克 炙甘草10克 小荷香6克 草澄茄6克
服一劑則痛止而病安。
二、四逆加人參湯
四逆湯治陽(yáng)虛陰盛而見(jiàn)惡寒、脈微、下利為甚之證。若因下利津液內(nèi)竭，無(wú)物可下，而下利自止的，則以四逆加人參湯治療為宜。四逆加人參湯由炙甘草、生附子、干姜、人參四藥組成。方用四逆湯補(bǔ)陽(yáng)虛以勝陰寒，加人參生津益氣，以補(bǔ)下后之虛。正如魏荔彤所云：“于溫中之中，佐以補(bǔ)虛生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍亂，不止傷寒吐下后也”。
曹德裕男婦，二月初病傷寒八九日，請(qǐng)羅治之，脈得沉細(xì)而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲閉，兩手常抱腋下，昏嗜臥，口舌干燥。乃曰：前醫(yī)留白虎加人參場(chǎng)一帖可服否？羅日：白虎雖云治口燥舌干，若執(zhí)此一句亦未然。今此證不可用白虎者有三：《傷寒論》云：立夏以前，處暑以后，不可妄用，一也；太陽(yáng)證，無(wú)汗而渴者，不可用，二也，況病人陰證悉具，其時(shí)春氣尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急當(dāng)救里，宜四逆湯。遂以四逆湯五兩，加人參一兩，生姜十余片，連須蔥白九莖，水五大盞，同煎至三盞，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足溫，翌日大汗而解。繼以理中湯數(shù)服而愈。
引自《名醫(yī)類案》
1962年，我曾就《傷寒論》中的理論和實(shí)踐的有關(guān)問(wèn)題，拜訪過(guò)山西省中醫(yī)研究所所長(zhǎng)李漢卿先生，李老認(rèn)為在臨床用四逆湯時(shí)，不論是否“亡血”，都應(yīng)以加人參為好。因人參大補(bǔ)元?dú)舛芗訌?qiáng)四逆湯的治療功效，所以，比單純用四逆湯為優(yōu)。謹(jǐn)錄其說(shuō)以供參考。
三、通脈四逆湯
通脈四逆湯，治少陰病陽(yáng)虛寒證，不利清谷，手足厥逆，脈微欲絕等證。由于陰寒內(nèi)盛，而拒陽(yáng)于外，又可出現(xiàn)里寒外熱的身反不惡寒，面色赤的“格陽(yáng)”、“戴陽(yáng)”證。凡少陰陰證，人皆可識(shí)，及至反常，則易混淆診斷。《傷寒六書(shū)》說(shuō)：“如身不發(fā)熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，泄利腹痛，脈沉細(xì)，人共知為陰證矣。至于發(fā)熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識(shí)，認(rèn)為陽(yáng)證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥至為切當(dāng)，不問(wèn)浮沉大小，但指下無(wú)力，按至筋骨全無(wú)者，必有伏陰，不可與涼藥，脈雖洪大，按之無(wú)力者，重按全無(wú)，便是陰證”。以脈辨陰陽(yáng)證之真?zhèn)?，其說(shuō)大可借鑒。
通脈四逆湯的藥物與四逆湯相同，惟劑量則比四逆湯為大。如生附子用大者一枚，干姜的劑量也增加了一倍。另外通脈四逆湯還附有加減之法，如“面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”。從其加減之法，可見(jiàn)本證之“面色赤”，則應(yīng)加蔥白，而“脈微欲絕”，則又應(yīng)加人參。方中雖未涉及，據(jù)理而推，亦所必然矣。
徐國(guó)楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門牖大啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶急以承氣與服。余診其脈洪大無(wú)倫，重按無(wú)力。余曰：陽(yáng)欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜附投之，尚恐不能勝回陽(yáng)之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽(yáng)乎？觀其得水不欲咽，情已大露。豈水尚不能咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣懊熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。
引自《寓意草》
四、通脈四逆加豬膽汁湯
通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”的陰陽(yáng)兩虛之證。此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最后反體液大傷，而至吐無(wú)可吐而自止，下無(wú)可下而自斷，津液匱乏之情，已一目了然。故單用通脈四逆湯，則達(dá)不到既扶陽(yáng)而又滋液之目的。仲景于此時(shí)巧妙地在原方加上豬膽汁半合，于扶陽(yáng)之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補(bǔ)人之體液，故能藥后即效，而遠(yuǎn)非草木之藥所能及。吳人駒說(shuō)：“汗出而厥，陽(yáng)微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無(wú)血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽(yáng)之欲亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽(yáng)，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽(yáng)藥所劫奪也”。吳氏之說(shuō)，不但說(shuō)出了“亡血，之治，又說(shuō)出了“將絕之陰，不致為陽(yáng)藥所劫奪”的兩層意義。
據(jù)友人談，程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者，則多可獲救。如一時(shí)無(wú)膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來(lái)，豬膽汁這味藥是決不能缺少的。如果沒(méi)有豬膽汁，亦可用羊膽汁代替使用。
五、白通湯
白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽(yáng)，以致陽(yáng)氣既不能固其內(nèi)，又不能通于脈，而處于既虛且抑的狀態(tài)，而比一般寒證為甚。故以白通湯扶陽(yáng)破陰。
白通湯由蔥白、生附子、干姜組成。方中干姜、附子溫經(jīng)回陽(yáng)以散寒，蔥白辛滑性熱，能通陽(yáng)氣破陰寒，用于溫陽(yáng)劑中，可疏通被郁之陽(yáng)氣，故名曰“白通湯”。
錢璜說(shuō)：“蓋白通湯，即四逆湯，而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急，和姜附，面調(diào)護(hù)中州。蔥則辛滑行氣，可以通行陽(yáng)氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也”。
林×× , 60歲。因食冷物病瀉，每日四五次。腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷。先給四逆湯方，服后腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止。因思仲景有“少陰病，下利，白通湯主之”之說(shuō)，想正為此證而設(shè)。
處方：附子15克 干姜1克 蔥白5莖
服一劑，即脈起手溫，再服一劑，則瀉止而病愈。
徐水縣某女，患“雷諾氏病”，十指青紫，冷痛如冰，前醫(yī)用當(dāng)歸四逆湯等效不顯。切其脈極沉，而舌質(zhì)亦淡。
處方：附子10克，干姜6克，蔥白4莖。
服一劑而手指冷痛見(jiàn)緩，又服一劑而痛見(jiàn)止。然咽喉因之腫疼，因此不敢再用白通湯以治指端冷痛。因而停藥。對(duì)該方遠(yuǎn)期療效，尚待觀察。
六、白通加豬膽汁湯
白通加豬膽汁湯治療服白通湯后，不但未奏效，反見(jiàn)下利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔而煩等證。這種現(xiàn)象一方面說(shuō)明陰寒太盛，對(duì)大熱之藥拒而不受，并更加激發(fā)寒邪而變本加厲，另一方面也說(shuō)明下利之后，不僅陽(yáng)氣受傷，而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽(yáng)不能育陰，陰不復(fù)則脈不出，陰不斂陽(yáng)，虛熱浮于上，故干嘔而煩?；谏鲜鰞蓚€(gè)原因，本證的治療就不是單純的溫?zé)峄仃?yáng)劑所能勝任，而應(yīng)于白通湯中加入人尿和豬膽汁，扶陽(yáng)中且育陰，用苦咸寒反佐，使同氣相求，引陽(yáng)藥直入陰中。
白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿（一般用童便）咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。兩藥皆取之有情之品，既能續(xù)已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽(yáng)藥直入陰分，使陰陽(yáng)不發(fā)生格拒，這就是 “甚者從之”治法的具休運(yùn)用。
必須注意的是，服白通加豬膽汁湯以后，若脈從無(wú)到有，從弱到強(qiáng)，說(shuō)明正氣逐漸恢復(fù)，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即“脈續(xù)者生”；若脈暴然而出，或見(jiàn)浮散而大，或見(jiàn)急促無(wú)根，則是無(wú)根之陽(yáng)暴脫的征象，預(yù)后多不良，因而仲景說(shuō)：“脈暴出者死”。
喻嘉言曾說(shuō)：“寒中少陰，行其嚴(yán)令，埋沒(méi)真陽(yáng)，肌膚凍裂無(wú)汗，而喪神守，急用附子、干姜，加蔥白以散寒，加豬膽汁，引入陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內(nèi)協(xié)攻，乃足破其堅(jiān)凝，少緩須臾，必?zé)o及矣，此一難也。若其人真陽(yáng)素?cái)_，腠理素疏，陰盛于內(nèi)。必逼其陽(yáng)亡于外，魄汗淋滴，脊項(xiàng)強(qiáng)硬，用附子、干姜、豬膽汁，即不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽(yáng)無(wú)由內(nèi)返也。宜撲止其汗，陡進(jìn)前藥，隨加固護(hù)腠理，不爾，恐其陽(yáng)復(fù)越，此二難也。用附子、干姜以勝陰復(fù)陽(yáng)者，取飛騎突入重圍，搴旗樹(shù)幟，使既散之陽(yáng)望而爭(zhēng)趨頃之復(fù)合耳。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢(shì)，必至迂緩無(wú)功，此三難也”。喻氏“溫補(bǔ)不可少緩”之說(shuō)，頗能道出治陰寒病的關(guān)鍵，實(shí)有參考價(jià)值。
七、干姜附子湯
干姜附子湯，治療太陽(yáng)病，下之后，復(fù)發(fā)汗，而使表里陽(yáng)氣受傷，陽(yáng)氣傷則陰氣盛。陽(yáng)主晝，陰主夜，也就是白天陽(yáng)氣旺盛，夜晚陰氣旺盛。此證在自晝陽(yáng)旺之時(shí)，因陽(yáng)能與陰邪相爭(zhēng)，故“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?；入夜陰盛，?yáng)虛無(wú)力與陰邪交爭(zhēng)，故“夜而安靜”。陽(yáng)虛陰盛，病入三陰，故不見(jiàn)少陽(yáng)病的喜嘔，陽(yáng)明病的口渴，以及太陽(yáng)病的頭痛、脈浮等表證。脈見(jiàn)沉微：脈沉主里，微主陽(yáng)虛。此證是“脈沉微，身無(wú)大熱”而見(jiàn)微熱，反映了陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)于外。證情危重，當(dāng)急救回陽(yáng)，用干姜附子湯。
干姜附子湯用干姜、附子大辛大熱之劑，以復(fù)脾腎之陽(yáng)。附子生用，取其力更猛。與四逆湯比較，本方不用甘草之戀緩，有利于使姜附迅速發(fā)揮消陰回陽(yáng)的作用。此方要求煎湯一次頓服，使藥力集中，收效更快。
本方治療陰寒盛的陰躁證有效。所謂陰躁證，每見(jiàn)手足厥冷、脈沉微，坐立不安，而四膠躁動(dòng)為甚。此證如不急溫，則有亡陽(yáng)的危險(xiǎn)。然煩為陽(yáng)，躁為陰，如見(jiàn)但躁不煩，則為有陰無(wú)陽(yáng)的反映，有陰無(wú)陽(yáng)，人豈能生耶？此證為“晝?nèi)諢┰瓴坏明?，夜而安靜”，是煩、躁同時(shí)并在，陽(yáng)尚能與陰爭(zhēng)，故病雖重但不主死。
八、茯苓四逆湯
茯苓四逆湯，治療由于汗、下誤施，而使陰陽(yáng)俱虛，水火陰陽(yáng)不能互相交濟(jì)，以致陽(yáng)不得陰則煩，陰不得陽(yáng)則躁。本證的煩躁不分晝夜，故與陽(yáng)虛陰盛的干姜附子湯證有別，也不同于陰虛陽(yáng)亢的煩躁證。治療用獲等四逆湯，扶陽(yáng)兼以救陰，凡陽(yáng)虛而陰液不繼者，多取此法。
茯苓四逆湯由茯苓、人參、生附子、炙甘草，干姜組成。方中用四逆湯以扶足少陰之陽(yáng)，用人參、獲荃以扶手少陰之陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，則水火既濟(jì)，陰陽(yáng)相交，而病可愈矣。
段××，素體衰弱，形體消瘦，患病一年余，久治不愈。證見(jiàn)兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無(wú)效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下：茯苓一兩，高麗參一兩，炮附子一兩，炮干姜一兩，甘草一兩。急煎服之。服后煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈．
引自《 中醫(yī)雜志》 1965 年第1 期
九、附子湯
附子湯是治療少陰病，得之一二日，不發(fā)熱而見(jiàn)背部惡寒等證的。背為陽(yáng)之府，背部惡寒是陽(yáng)氣衰，陰氣盛的征象。寒邪入里，病發(fā)于陰，陽(yáng)虛而陰盛，故口不渴，而“口中和”。四肢為諸陽(yáng)之本，陽(yáng)虛不達(dá)四肢，所以手足發(fā)涼。陽(yáng)虛陰盛，寒邪凝滯，故見(jiàn)身疼，骨節(jié)疼痛。
太陽(yáng)傷寒，見(jiàn)發(fā)熱、惡寒，無(wú)汗、身疼、骨節(jié)疼痛，脈必浮，屬麻黃湯證；若見(jiàn)無(wú)熱、手足寒、身疼、骨節(jié)疼痛，脈不浮而沉，則屬少陰陽(yáng)虛寒證。治療可先用炙法通陽(yáng)，然后以附子湯溫陽(yáng)益氣，固本培元。
附子湯由炮附子、茯苓、人參、白術(shù)，芍藥組成。方中用附子溫腎以扶真陽(yáng)之本，用人參大補(bǔ)元?dú)?，獲冬、白術(shù)配附子可溫化寒濕之凝滯，又可佐人參健脾益氣。芍藥斂陰和血，既可緩身痛，又可制溫?zé)岵粋帯１痉狡⒛I雙補(bǔ)，先天后天兼顧，為扶陽(yáng)固本的代表方。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
◆第十三講 對(duì)寒熱錯(cuò)雜諸方綜述
《傷寒論》所載的寒熱之藥并用方劑，概括起來(lái)有柴胡桂枝干姜湯、梔子干姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯，一共八個(gè)方子。而柴胡桂枝干姜湯已經(jīng)講過(guò)，梔子千姜湯從略，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯可以以半夏瀉心湯為代表。下面分別對(duì)各方劑進(jìn)行簡(jiǎn)要敘述。
一、半夏瀉心湯
半夏瀉心湯是寒藥、熱藥雜用的方子。它屬于和解脾胃寒熱之邪的代表方。生姜瀉心湯和甘草瀉心湯都是在它的方藥基礎(chǔ)上加減變化面成。它是治療脾胃之氣失和、心下痞滿而挾有痰飲的一種病證。因其挾有痰飲，故兼有嘔吐之證。如結(jié)合臨床觀察，此證當(dāng)有心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利，或大便不調(diào)之證。本證的產(chǎn)生，由于脾胃陰陽(yáng)不和，升降失序，中焦之氣痞塞、寒熱錯(cuò)雜，痰飲內(nèi)生之所致。故用半夏瀉心湯苦降辛開(kāi)、和胃滌痰為主。
半夏瀉心湯由半夏、黃岑、黃連、人參、炙甘草，大棗組成。此證氣機(jī)升降不利，中焦痞塞，胃氣不降而生熱，故方用芩、連之苦寒以降之，脾氣不升而生寒則腸鳴下利，故用于姜之辛熱以溫之，痰飲擾胃，逆而作嘔，故用半夏降逆和胃以止嘔；脾胃氣弱，不能斡旋上下，故以參，草、棗以補(bǔ)之。本方清上溫下、苦降辛開(kāi)、寒熱并用，以和脾胃，為治心下痞的主方。
【按】心下為半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其為病，則用瀉心湯和解為宜。然小柴胡湯治在肝膽，而瀉心湯則治在脾胃。兩證的氣機(jī)皆有出入升降不利的特點(diǎn)，又皆系陰陽(yáng)的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治療，則病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之間，乃氣之上下要道，故陰陽(yáng)交通不利則作痞。痞者塞也，氣滯而不行，非血非水，中實(shí)無(wú)物，故按之則濡，而但氣痞耳。
張×× ，男，36歲。素有飲酒癖好，因病心下痞滿，時(shí)發(fā)嘔吐，大便不成形，日三四次，多方治療，不見(jiàn)功效。脈弦滑，舌苔白。
辨證：證為酒傷脾胃，升降失調(diào)，痰從中生。痰飲使胃氣上逆則嘔吐，脾虛氣寒則大便不成形，中氣不和，氣機(jī)不利，故作心下病。
處方：半夏12克 干姜6克 黃芩6克 黃連6克 黨參9克炙甘草9克 大棗七枚
服一劑，大便瀉出白色粘涎甚多，嘔吐遂減十分之七；再一劑，再痞與嘔吐俱減，又服兩劑，則病痊愈。
二、附子瀉心湯
附子瀉心湯，是治心下熱痞，而又陽(yáng)虛不能護(hù)表，兼見(jiàn)“惡寒汗出”之證，一般講，發(fā)熱容易汗出，而惡寒則不易汗出。今惡寒同時(shí)汗出，反映了衛(wèi)陽(yáng)不足、溫煦失司的情況。
衛(wèi)陽(yáng)，就是衛(wèi)外的陽(yáng)氣，它出于下焦，是腎中陽(yáng)氣所化生，達(dá)于體表，即可“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合”。今下焦陽(yáng)虛，則化生衛(wèi)陽(yáng)不足，失去其溫煦和固護(hù)肌表的功能，則出現(xiàn)惡寒汗出之證，故名之為上熱下寒痞。治用附子瀉心湯清熱痞而溫陽(yáng)氣。
附子瀉心湯是由大黃、黃連、黃岑、炮附子組成。方中用滾開(kāi)水漬泡大黃、黃連、黃芩，使其以治氣分之熱痞，附子用水專煎，取其味厚力雄，以專補(bǔ)腎間陽(yáng)氣之虛。此方雖寒熱并用，然水漬三黃，而專煎附子，則扶陽(yáng)為主，而清熱為兼矣。
寧鄉(xiāng)學(xué)生某，得外感數(shù)月，屢治不愈。延診時(shí)，自云：胸滿、上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)，時(shí)夏歷六月，以被圍繞。取視前所服方，皆時(shí)俗清利、搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦。與附子瀉心湯，閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣。為疏善后方而歸。
引自《 遁園·醫(yī)案》
三、黃連湯
黃連湯證是屬于“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣”的病理變化。胸中有熱則嘔吐，胃中有邪氣則腹痛或下利。洽以黃連湯，則寒溫并用、甘苦互施，以調(diào)理上下之陰陽(yáng)，和解其邪。
黃連湯由黃連、炙甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗所組成。方中用黃連以清胸中之熱，干姜溫脾胃之寒，桂枝宜通上下之陽(yáng)氣，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益胃安中，使之有利于斡旋上下，而調(diào)理寒熱陰陽(yáng)。
徐州李××，病嘔吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有紅白粘液。病經(jīng)一載，各處就醫(yī)不愈。因事來(lái)京，經(jīng)友人介紹，讓我為之診治。脈弦而滑，按之無(wú)力，舌紅而苔白。
辨證：此乃寒熱錯(cuò)雜之邪，分據(jù)脾胃上下，若只治其一，或以寒治熱，或以熱治寒，皆不能奏效。當(dāng)寒熱并用，應(yīng)仿黃連湯法。
處方：黃連9克干姜9克 桂枝9克 半夏9克 人參6克 炙甘草6克 大棗七枚
前后共服六劑，一載之疾從此而愈。
四、烏梅丸
烏梅丸是治厥陰病的主方。病至厥陰，則陰陽(yáng)互相進(jìn)退，以寒熱錯(cuò)雜之證為其特點(diǎn)。如“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食”等證。又因寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒，卿可表現(xiàn)為吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”證，都可用烏梅丸進(jìn)行治療。
烏梅丸由烏梅、細(xì)辛、千姜、黃連、附子、當(dāng)歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方為洽厥陰寒熱錯(cuò)雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸以益其陰，以和其陽(yáng)，有和肝安胃、斂陰止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝溫經(jīng)扶陽(yáng)以勝寒；川椒、細(xì)辛味辣性溫，能通陽(yáng)破陰，且能殺蛔蟲(chóng)，黃連、黃柏苦寒以清熱煩，并伏蛔蟲(chóng)而治吐，人參補(bǔ)氣以健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血以養(yǎng)肝。諸藥配合，使寒熱邪去，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，柔肝溫肺，安蛔斂沖，是為制方之旨。方中雖寒熱并用，但以溫藥偏多，又得烏梅酸收斂固，因而可治療寒熱滑脫之久利。用米與蜜甘甜之品為輔料作丸，不但能養(yǎng)胃氣之虛，且可投蛔所好而作為驅(qū)蛔之誘餌。
甘肅上寨周××，女，36歲。突然發(fā)生右上腹部陣發(fā)性急劇疼痛，四肢發(fā)涼，冷汗津津，而又作嘔。既往有蛔蟲(chóng)史。檢查：面有“蟲(chóng)斑”，脈弦而勁，舌絳而苔褐。辨為厥陰病的“蛔厥”之證。乃按烏梅丸的方藥改為湯劑，一劑分三次服。共服兩劑，則痛止人安。
然因口苦甚，仍有嘔吐，問(wèn)其大便已數(shù)日未行。轉(zhuǎn)用大柴胡腸一枯，服后瀉下大便及蛔蟲(chóng)多條，從此而得愈。
五、麻黃升麻湯
麻黃升麻湯，治療表邪內(nèi)郁，氣機(jī)不伸，上熱下寒，陰陽(yáng)不和之證。因其陽(yáng)邪內(nèi)陷，郁而不達(dá)，故使原來(lái)浮數(shù)之脈一變而為沉遲。切其下部尺脈而又不至，是乃氣機(jī)受阻，而脈道不利所致。氣機(jī)既阻，則陰陽(yáng)氣不相順接，故手足為之厥冷。若內(nèi)陷之陽(yáng)邪淫于上，則上熱而為咽喉不利與吐膿血之證，陽(yáng)郁于上，不能主持于下，故證又見(jiàn)泄利不止。此證陰陽(yáng)上下并受其病，而虛實(shí)寒熱亦復(fù)混淆不清，故治其陰則必傷其陽(yáng)，若補(bǔ)其虛，則又礙其邪。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽(yáng)郁之邪，內(nèi)滋肺胃之陰，既清上而又溫下，務(wù)便陰陽(yáng)自和則病愈。
麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤（weirui）、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術(shù)、干姜組成。方中用麻黃、升麻的劑量較大，用以宣發(fā)陷下陽(yáng)郁之邪，用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱，桂枝、干姜通陽(yáng)溫中以祛寒，當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血以和陰；知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽(yáng)；甘草、茯苓、白術(shù)不僅能健脾益氣而止利，且能安胃和中而交通上下。此方匯合補(bǔ)瀉寒熱之品而成方，使其相助而不相悖。雖用藥多至十四味，但不是雜亂無(wú)章，為治療寒熱錯(cuò)雜之證，寓有精當(dāng)?shù)囊饬x。
李夢(mèng)如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診。切脈未竟，已下利二次，頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血，六脈浮、中兩按皆無(wú)，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)，口揭需水，小便少，兩足少陰脈似有似無(wú)。診畢無(wú)法立方，且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意，復(fù)擬干姜黃岑黃連人參湯，終覺(jué)未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父；病人曾出汗幾次？曰：始終無(wú)汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻作，脈忽變陰。余曰：得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動(dòng)，素有喉疾，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽(yáng)傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉病舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利，上焦熱盛，故口渴；表邪未退，故寒熱頭痛、骨節(jié)痛各證仍在；閉于內(nèi)，故四肢厥冷；大下之后，氣血奔集于里，故陽(yáng)脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水利小便，所以止利；用當(dāng)歸，助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛膿血，用天冬以清痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷是陽(yáng)郁，非陽(yáng)虛也，加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿加，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。
引自《 陳遜齋醫(yī)案》
六、干姜黃芩黃連人參湯
干姜黃芩黃連人參湯是治療上熱下寒的寒熱格拒而發(fā)生的“食入口即吐”，以及下利為甚的吐利交作之證。所以用本方清上溫下而兩治寒熱。
干姜黃芩黃連人參湯，由干姜、黃芩、黃連、人參組成。方中用黃芩、黃連以泄上熱，用于姜溫脾以去寒，人參健脾以補(bǔ)虛。本方寒熱并用，苦降辛開(kāi)，干姜又可引導(dǎo)芩、連，使熱邪不發(fā)生格拒。所以，有的注家認(rèn)為，此方也治“火逆”的嘔吐。
于××，男，29歲。夏月酷熱，貪食寒涼，因而吐瀉交作，但吐多于瀉。且伴有心煩、口苦等證。脈數(shù)而滑，舌苔雖黃而潤(rùn)。
辨證：為火熱在上而寒濕在下，且吐利之余，胃氣焉能不傷。是為中虛而寒熱相雜之證。
處方：黃連6克黃荃6克 人參6克 干姜3克 囑另?yè)v生姜汁一盅，兌藥湯中服之。
一劑即吐止病愈。
《傷寒論》的寒熱錯(cuò)雜方劑，是張仲景對(duì)方劑學(xué)一大創(chuàng)舉。其科學(xué)價(jià)值很高，我們應(yīng)當(dāng)很好地繼承與發(fā)揚(yáng)。以上所講的七個(gè)寒熱并用的方子，在治療上雖皆有調(diào)和陰陽(yáng)和解寒熱之邪的作用，但它們又有各自的特點(diǎn)。例如，半夏瀉心湯雖調(diào)和陰陽(yáng)而功在治痞；干姜，黃芩、黃連、人參湯雖調(diào)和陰陽(yáng)而功在治嘔；烏梅丸調(diào)和陰陽(yáng)而功在治蛔；麻黃升麻湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在發(fā)汗；附子瀉心湯調(diào)和陰陽(yáng)而功在扶陽(yáng)止汗。這些均體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)同中有異，隨證施治的特點(diǎn)。
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
◆第十四 講使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓住主證
《傷寒論》的內(nèi)容，多能理論聯(lián)系實(shí)際，理法方藥兼?zhèn)?，形成辨證論治的體系。使人越讀越有味，越用越想用，成為后世醫(yī)學(xué)的規(guī)范。它對(duì)發(fā)展中醫(yī)學(xué)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐，作出了巨大的責(zé)獻(xiàn)。
《傷寒論》實(shí)載113方（佚一方）。其方結(jié)給構(gòu)比較嚴(yán)謹(jǐn)，藥瞇精煉，配伍有度，煎服得法。比起《內(nèi)經(jīng)》13方，有了新的發(fā)展。故被后世醫(yī)家所推崇，獲有“醫(yī)方之祖”的稱號(hào)。
辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準(zhǔn)則。理法方藥的統(tǒng)一，更是取得療效的關(guān)鍵。所以，經(jīng)方運(yùn)用得當(dāng)，往往效如桴鼓。
為了正確運(yùn)用經(jīng)方，現(xiàn)談?wù)剛€(gè)人體會(huì)―使用經(jīng)方的關(guān)健在于抓住主證，希望得到讀者們的重視，對(duì)學(xué)習(xí)和使用《傷寒論》方有些裨益。
一、 什么是主證，為什么要先抓主證
《傷寒論》總結(jié)了六經(jīng)辨證的規(guī)律，并于每一方證中又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次，為正確地運(yùn)用辨證論治提供了先決條件。
臨床辨證，要先抓主證。因?yàn)橹髯C是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解。
什么是主證？主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。如以六經(jīng)的提綱證而言，則有太陽(yáng)病的脈浮、一頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的主證；陽(yáng)明之為病的胃家實(shí)的主證；少陽(yáng)之為病的口苦咽干目眩的主證；太陰之為病的腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛的主證；少陰之為病的脈微細(xì)、但欲寐的主證；厥陰之為病的消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔的主證。如以方證而言，則有以發(fā)熱汗出惡風(fēng)為主的桂枝湯主證；以惡寒無(wú)汗、身痛氣喘為主的麻黃湯主證；以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來(lái)寒熱為主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大為主的白虎湯主證；以不大便、腹?jié)M痛、潮熱譫語(yǔ)為主的大承氣湯主證；以吐利腹?jié)M、飲食不振、自利益甚為主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清谷、脈微細(xì)為主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔為主的烏梅丸主證。
六經(jīng)方證的主證，是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)，因此，我們對(duì)主證要一抓到底，抓而不放，才有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能進(jìn)一步認(rèn)清兼證和變證，分清辨證的層次，而使辨證的程序井然不紊。
二、抓主證，也要注意兼證
那么，什么是兼證？兼證必須在主證的前提下出現(xiàn)，它附于主證而存在，但又補(bǔ)充了主證證候的不足。凡在主證基礎(chǔ)上而見(jiàn)新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。若兼見(jiàn)氣喘，或者兼見(jiàn)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等，這便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關(guān)系起到了互相為用、相得益彰的效果。但是必須指出，如果屬于六經(jīng)提綱證的主證，而出現(xiàn)另一經(jīng)兼證的，則往往屬于合病與并病的范圍，就不能按兼證來(lái)看待。如太陽(yáng)病的提綱證，而又出現(xiàn)胸脅苦滿的時(shí)候，則多為太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，如果太陽(yáng)病的脈浮身痛和陽(yáng)明病的心煩、口渴同時(shí)出現(xiàn)，則叫“二陽(yáng)合病”。為此，我們所說(shuō)的兼證，并不是合病與并病，兩者必須分開(kāi)而不能相混。兼證還有一個(gè)特點(diǎn)，就是它和主證有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，是自然形成的證候，所以它離不開(kāi)本經(jīng)發(fā)病的范圍。如桂枝湯兼證的喘和項(xiàng)背的強(qiáng)幾幾，都和中風(fēng)表不解有關(guān)。因此，它和合病、并病的實(shí)質(zhì)不同。
為此，如果我們只知抓主證，而對(duì)兼證不顧，就不能做到隨證應(yīng)變，也不能隨著兼證的出現(xiàn)，制訂有效的治法。我認(rèn)為主證和兼證是并行而不悖的關(guān)系。主證反映病之常，兼證則反映病之變。做到知常達(dá)變，方足以盡辨證之能事。
三、變證的形成及其臨床意義
主證和兼證，都隨六經(jīng)方證而出現(xiàn)。它們?cè)谄C(jī)上比較一致，分歧并不太大。其來(lái)龍去脈也較清楚，所以有規(guī)律可循。至于變證則不然。它不受六經(jīng)為病范圍所約束，而以獨(dú)特地靈活多變的姿態(tài)出現(xiàn)。它包括了傷寒以外的許多雜病。那么，什么是變證呢2 變證指太陽(yáng)病或者少陽(yáng)病，由于醫(yī)生誤治，使原有的主證已罷，而變生它證，不能以正證名之，就叫變證。
《傷寒論》約有三分之一的內(nèi)容是論“變證”的。變證是被醫(yī)生治壞的病。例如太陽(yáng)病，在治療上沒(méi)有發(fā)汗，而誤用了或吐、或下、或火的各種治法，由子治療的差錯(cuò)，使原來(lái)的表證不復(fù)存在，而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事，對(duì)它的論述，也是十分必要的。但我反復(fù)地思考，感到《傷寒論》記載的誤治“變證”，有的（不是全部）是著者借用它來(lái)講另一個(gè)病的，因而未必都實(shí)有其事。例如：《傷寒論》的63條至70條的內(nèi)容（指趙本條文號(hào)碼），是圍繞五臟病的虛實(shí)寒熱加以辨證的，是屬于著者精心安排的。不可能是臨床誤治的巧合。所以，對(duì)誤治的“變證”也要一分為二。真的也有，造作的也有，不能絕對(duì)化。如果我體會(huì)不差的話，那么，就應(yīng)把誤治的著眼點(diǎn)放在辨變證的上頭，不必拘于誤治的形式和過(guò)程。如能這樣去看，就跳出了誤治的框框，自有海闊天空，鳥(niǎo)瞰全局之快，也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放，做“守株待兔”那樣的傻事了。為此，對(duì)于變證，宜從辨證的前提出發(fā)，抓辨證的大方向，以達(dá)到在傷寒中論雜病的目的。
四、夾雜證形成的特點(diǎn)
什么是夾雜證呢？這必須從兩種情況進(jìn)行敘述，才能暢達(dá)其義。
1、疾病的發(fā)生發(fā)展比較復(fù)雜，往往涉及到許多方面的因素，應(yīng)當(dāng)考慮很多的問(wèn)題。傷寒也是如此，尤其是它與雜病的關(guān)系很密切。不知道這一點(diǎn)，就體會(huì)不了《傷寒論》辨證論治的地位。所以，對(duì)疾病不能孤立地、片面地去認(rèn)識(shí)。比如《傷寒論》的夾雜證，除小建中湯和炙甘草湯治挾虛證外，還有夾飲氣的小青龍湯證，夾宿食的大承氣湯證，夾里寒的桂枝人參湯證，挾上熱而下寒的黃連湯證等等，不勝枚舉。
2、疾病的發(fā)生、發(fā)展，由于人體的體質(zhì)不同，如體質(zhì)的強(qiáng)弱、臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼，居住的南北等等差異，決定了感邪雖一，發(fā)病則殊的現(xiàn)實(shí)。所以，不能盡在外感上求原因，還必須從個(gè)體差異找根據(jù)，這就涉及到夾雜證的實(shí)質(zhì)問(wèn)題?；诓∮袏A雜的特點(diǎn)，形成了新病與老病、標(biāo)病與本病、表病與里病的交叉出現(xiàn)，使證情的變化比較復(fù)雜，在治療上有其差異性。概括而言，《傷寒論》除以六經(jīng)辨證方法以外，又應(yīng)分主、兼、變、夾雜四種證候。這就使辨證有了層次，有了先后，提高了對(duì)辨證的認(rèn)識(shí)。
五、抓主證，使用經(jīng)方的治例
《傷寒論》言不虛發(fā)，句句皆有實(shí)踐根據(jù)。我們一定要細(xì)致地抓好主證，有理論，才能在實(shí)踐中發(fā)揮作用，更好地指導(dǎo)臨床治療。為了說(shuō)明抓主證用經(jīng)方的重要意義，試以個(gè)人的臨床治例說(shuō)明如下。
（一）小承氣湯證
甘肅張××，男，小學(xué)教員。自述身體太虛，來(lái)求補(bǔ)藥。曾服人參健脾、十全大補(bǔ)等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺(jué)頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動(dòng)，不欲飲食，強(qiáng)食則腹中脹痛不支，大便秘結(jié)而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。
辨證：此非虛證，乃大實(shí)而有羸候也。由于胃家實(shí)熱內(nèi)滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈，腑氣不利，則腹脹痛不欲食，氣結(jié)于里，壯火食氣，是以四肢無(wú)力。夫土氣太過(guò)則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。
處方：厚樸15克 枳實(shí)10克 大黃10克
服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負(fù)，而腹脹頭暈均無(wú)。
（二） 吳茱萸湯證
丁×× ，男，53 歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食后則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無(wú)力，舌苔水。
辨證：為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動(dòng)水，是以頭目眩暈而吐涎沫也?！秱摗酚?78條有“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。
處方：吳茱萸12克 生姜15克 黨參1O克桂枝6克 厚樸12克
服此方獲顯效后，又加減變化共服六劑而安。
（三）芍藥甘草湯證
賈××，男，63 歲。癥狀是左腿肚子經(jīng)常轉(zhuǎn)筋，發(fā)作時(shí)聚起一包，腿疼不能伸直。同時(shí)，患側(cè)的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛準(zhǔn)忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。
辨證：血陰不滋，筋脈絀急而腳攣急。
處方： 白芍24克 炙甘草12克
連服四劑，而病不發(fā)。
（四）黃連阿膠湯證
陳××，女，25歲，未婚?；荚陆?jīng)淋漓不止，已有幾個(gè)月，面色萎黃，疲乏無(wú)力。父母憂之，請(qǐng)為診治。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢(mèng)紜紜，反增疲倦。索其前服之方，率為溫補(bǔ)澀血之品。六脈滑數(shù)，舌色紅，舌尖尤甚。
辨證：心火上炎，無(wú)水以制，故心煩而難寐，因陽(yáng)亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經(jīng)，而月經(jīng)淋瀝不止。夫心火上炎，實(shí)由腎水之不升。故水火不濟(jì)、心腎不交為本證之關(guān)鍵。
處方：黃連10 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃二枚
共服五劑，月經(jīng)方止，夜間得睡，心煩不發(fā)，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。
趙××，男，49歲。因患肝炎病來(lái)京治療?；颊呖谇桓珊?，舌體極硬而卷伸不利，言語(yǔ)受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。
初診辨為肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無(wú)效。
復(fù)診：證屬陰虛津少，似無(wú)可疑，繼投白虎加人參湯，然服藥數(shù)劑，毫無(wú)功效可言，使人困惑不解。
三診：詳細(xì)問(wèn)其飲食起居情況，知夜問(wèn)睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之后則口干涸更為嚴(yán)重。余聆其言，結(jié)合心煩失眠與舌紅絳的特點(diǎn)進(jìn)行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟(jì)的病證。不清其火，則徒勞無(wú)功。乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌干涸頓釋。
（五）柴胡加龍骨牡蠣湯證
尹××，男，32 歲。余受驚恐而患病。癥狀為頭暈、失眠、睡則囈語(yǔ)頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，并時(shí)發(fā)癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質(zhì)紅、苔白而干，脈沉弦。
辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽(yáng)為病，汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽(yáng)明瀚熱之象。此病得于驚恐之余，而時(shí)發(fā)癲癇，又與肝膽之氣失和有關(guān)。《傷寒論》說(shuō)：“胸滿煩驚……譫語(yǔ)、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸c此證極為合拍。
處方：柴胡10克龍骨1O克 牡蠣10克 生姜10克 黃芩10克桂枝6克半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克（布包）茯苓10克大棗6枚
服一劑，囈語(yǔ)不發(fā)，胸脅滿去，精神好轉(zhuǎn)。
復(fù)診：又加竹茹10克，陳皮10克。
服兩劑而病愈，癲癇隨之亦愈。
此證因余抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。
（六）豬苓湯證
崔×× ，女，35歲。因產(chǎn)后腹瀉，誤認(rèn)是脾虛，曾服不少補(bǔ)藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。
初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服后不見(jiàn)效。復(fù)診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽(tīng)之后，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證?！秱摗返?19條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。驗(yàn)之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。
處方：豬苓10克 茯苓10克澤瀉1O克 阿膠10克（烊化）
此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸癥皆除。由上述治案可見(jiàn)，抓不住主證，則治療無(wú)功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經(jīng)波折，才能抓住。
要做到抓主證，第一要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達(dá)到抓住主證的目的。第二要熟讀《傷寒論》原文，反復(fù)誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時(shí)才能得心應(yīng)手。由此可見(jiàn)，“抓主證”是辨證的最高水平。我認(rèn)為，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方使用，使人增長(zhǎng)了才智。就能繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，為人類健康做出更大貢獻(xiàn)。
