三十一、痹證
【類證鑒別】
痹證與痿證的鑒別：痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。 鑒別要點(diǎn)首先在于痛與不痛 ，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿證是無力運(yùn)動(dòng)，痹證是因痛而影響活動(dòng)；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。
【辨證論治】
1.風(fēng)寒濕痹
（1）行痹
主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個(gè)關(guān)節(jié)， 疼痛呈游走性，初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩 。
病機(jī)概要：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。
治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。
代表方劑：防風(fēng)湯加減。
常用藥物：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、茯苓、生姜、大棗、甘草等。
（2）痛痹
主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇， 部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊 。
病機(jī)概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。
治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。
代表方劑：烏頭湯加減。
常用藥物：制川烏、麻黃、芍藥、甘草、蜂蜜、黃芪等。
（3）著痹
主癥： 肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩 。
病機(jī)概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。
治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。
代表方劑：薏苡仁湯加減。
常用藥物：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂枝、制川烏、當(dāng)歸、川芎等。
2.風(fēng)濕熱痹
主癥：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，活動(dòng)不便， 局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù) 。
病機(jī)概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。
治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。
代表方劑：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。
常用藥物：生石膏、知母、黃柏、連翹、棒枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂等。
3.痰瘀痹阻證
主癥： 痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色暗黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀 。
病機(jī)概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。
治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。
代表方劑：雙合湯加減。
常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁等。
4.肝腎兩虛證
主癥：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利， 肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。 舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。
治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛。
代表方劑：補(bǔ)血榮筋丸加減。
三十二、痙證
1.痙證與癇證
痙證以項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點(diǎn)為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。 鑒別要點(diǎn)是： 癇證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。
2.痙證與厥證
厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。 厥證以四肢逆冷，無項(xiàng)背強(qiáng)硬、四肢抽搐等表現(xiàn)為其鑒別要點(diǎn) 。
3.痙證與中風(fēng) 中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，或不經(jīng)昏仆，而表現(xiàn)為以半身不遂，口舌歪斜為主要特點(diǎn)。痙證以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點(diǎn)。
【辨證論治】
1.邪壅經(jīng)絡(luò)證 主癥：
頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)直，
惡寒發(fā)熱，無汗或汗出， 肢體酸重，甚至口噤不能語，四肢抽搐。 舌苔薄白或白膩，脈浮緊。
病機(jī)概要：風(fēng)寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)。
治法：祛風(fēng)散寒，燥濕和營(yíng)。
代表方劑：
羌活勝濕湯加減。
常用藥物：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子、葛根、白芍、甘草等。
2.肝經(jīng)熱盛證 主癥：
高熱頭痛 ，口噤齒 ，手足躁動(dòng)，甚則項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，角弓反張。
舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。 病機(jī)概要：邪熱熾盛，動(dòng)風(fēng)傷津，筋脈失和。
治法：清肝潛陽，息風(fēng)鎮(zhèn)痙。
代表方劑：
羚角鉤藤湯加減。
常用藥物：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花、川貝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。
3.陽明熱盛證 主癥：
壯熱汗出 ，項(xiàng)背強(qiáng)急，手足攣急，甚則角弓反張，
腹?jié)M便結(jié) ，口渴喜冷飲。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù) 。
病機(jī)概要：陽明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。
治法：清泄胃熱，增液止痙。
代表方劑：
白虎湯合增液承氣湯加減。
常用藥物：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬、大黃、芒硝等。
4.心營(yíng)熱盛證
主癥：
高熱煩躁，神昏譫語 ，項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚則角弓反張。
舌質(zhì)紅絳，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。 病機(jī)概要：熱入心營(yíng)，擾動(dòng)神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。
治法：清心透營(yíng)，開竅止痙。
代表方劑：清營(yíng)湯加減。
常用藥物：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹、玄參、生地、麥冬等。
5.痰濁阻滯證 主癥：
頭痛昏蒙，神識(shí)呆滯 ，項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，
胸脘滿悶， 嘔吐痰涎 。舌苔白膩，脈滑或弦滑。 病機(jī)概要：痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，筋脈失養(yǎng)。
治法：豁痰開竅，息風(fēng)止痙。
代表方劑：
導(dǎo)痰湯加減。
常用藥物：半夏、石菖蒲、陳皮、膽南星、姜汁、竹瀝、枳實(shí)、茯苓、白術(shù)、全蝎、地龍、蜈蚣等。
6.陰血虧虛證 主癥：項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢麻木，
抽搦或筋惕肉 ，直視口噤，
頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質(zhì)淡或舌紅無苔，脈細(xì)數(shù) 。 病機(jī)概要：失血或傷津，陰血虧耗，筋脈失養(yǎng)。
治法：滋陰養(yǎng)血，息風(fēng)止痙。
代表方劑：
四物湯合大定風(fēng)珠加減。
常用藥物：生熟地、白芍、麥門冬、阿膠、五味子、當(dāng)歸、麻子仁、生龜板、生鱉甲、生牡蠣、雞子黃等。
三十三、痿癥
【類證鑒別】
1.痿證與偏枯
痿癥肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。 偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。
2.痿證與痹證
痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿讓肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。
【辨證論治】
1.肺熱津傷證 主癥：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn) 肢體軟弱無力 ，可較快發(fā)生 肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥 。舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。
治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。
代表方劑：
清燥救肺湯加減。
常用藥物：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草、阿膠、胡麻仁、生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉等。
2.濕熱浸淫證 主癥：起病較緩，逐漸出現(xiàn) 肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛 。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
病機(jī)概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)受阻。
治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。
代表方劑：
加味二妙散加減。
常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、萆薢、防已、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板等。
3.脾胃虛弱證 主癥：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲胺倦，肌肉萎縮， 少氣懶言，納呆便溏， 面色 白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。
病機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。
治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。
代表方劑：
參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。
常用藥物：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗、黃芪、當(dāng)歸、薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮、升麻、柴胡、神曲等。
4.肝腎虧損證 主癥：起病緩慢，漸見 肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào) 。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。
治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。
代表方劑：
虎潛丸加減。
常用藥物：虎骨（用狗骨代）、牛膝、熟地、龜板、知母、黃柏、鎖陽、當(dāng)歸、白芍藥、陳皮、干姜等。
5.脈絡(luò)瘀阻證 主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適。 舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀 。
病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。
治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。
代表方劑：
圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。
常用藥物：人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤等。
三十四、腰痛
【類證鑒別】
1.腰痛與背痛、尻痛、胯痛
腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。
2.腰痛與腎痹
腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。
【辨證論治】
1.寒濕腰痛
主癥： 腰部冷痛重著 ，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減， 寒冷和陰雨天則加重 。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。
病機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。
治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。
代表方劑：甘姜苓術(shù)湯加減。
常用藥物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷等。
2.濕熱腰痛
主癥：腰部疼痛， 重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕 ，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。 病機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。
治法：清熱利濕，舒筋止痛。
代表方劑：四妙丸加減。
常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、川牛膝等。
3.瘀血腰痛
主癥： 腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按 ，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。
病機(jī)概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
代表方劑：身痛逐瘀湯加減。
常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、 蟲、香附、沒藥、五靈脂、地龍、牛膝等。
4.腎虛腰痛
（1）腎陰虛
主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，**不愈，心煩少寐，口燥咽干， 面色潮紅，手足心熱 。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。
治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。
代表方劑：左歸丸加減。
常用藥物：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠、菟絲子、鹿角膠、牛膝等。
（2）腎陽虛
主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，**不愈， 局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色 白，肢冷畏寒 。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。
病機(jī)概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。
治法：補(bǔ)腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。
代表方劑：右歸丸加減。
常用藥物：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子、熟地、山藥、山萸肉、枸杞子等。
三十五、乳癖
【類證鑒別】
與乳巖鑒別：
乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無疼痛，逐漸長(zhǎng)大，腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動(dòng)度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病，乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好，乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。
【辨證論治】
1.肝郁痰凝證
主癥：多見于青壯年婦女，乳房腫塊，質(zhì)韌石堅(jiān)，脹痛或刺痛， 隨喜怒消長(zhǎng)，伴有胸悶脅脹，善郁易怒 ，失眠多夢(mèng)，心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。
病機(jī)概要：多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。
治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。
代表方劑：逍遙蔞貝散加減。
常用藥物：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、瓜蔞、貝母、半夏等。
2.沖任失調(diào)證
主癥：多見于中年婦女，乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減，乳房疼痛較輕或無疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。
病機(jī)概要：因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。
治法：調(diào)攝沖任。
代表方劑：二仙湯合四物湯加減。
常用藥物：仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟肉、黃柏、知母、川芎等。
三十六、蛇串瘡
【類證鑒別】
與熱瘡鑒別：
蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。熱瘡多發(fā)生于皮膚粘膜交界處，皮疹為針尖至綠豆大小的水皰，常為一群， l 周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。
[辨
證論治]
一、內(nèi)治法
（一）肝經(jīng)郁熱證
皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛；伴口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃；舌質(zhì)紅，苔薄 黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。
辨證分析：由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，外炎肌膚，故皮損鮮紅，皰壁緊張；氣滯 濕熱郁阻，則灼熱刺痛；肝為剛臟，肝經(jīng)郁熱，肝膽火盛則煩躁易怒；口苦咽干、大便干、 小便黃、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑數(shù)均為熱盛之象。
治法：清泄肝火，解毒止痛。
方藥：龍膽瀉肝湯加紫草、板藍(lán)根等。 若發(fā)于面部，加菊花以清肝解毒，引藥上行；大便干結(jié)者，加生大黃以通腑瀉下；疼痛劇烈 者，加川楝于、延胡索以疏肝理氣止痛。
（二）脾虛濕蘊(yùn)證
皮損顏色較淡，皰壁松弛，疼痛略輕。伴食少腹脹，口不渴，大便時(shí)溏；舌質(zhì)淡，苔白或白 膩，脈沉緩或滑。 辨證分析：飲食不節(jié)，脾虛濕蘊(yùn)，濕阻氣機(jī)；蘊(yùn)滯肌膚，故見皮膚起丘皰疹或水皰：濕盛于 熱則皮疹色較淡，瘡壁松弛，疼痛略輕；脾失健運(yùn)則食少腹脹．便溏；口不渴、舌質(zhì)淡、苔 白或白膩、脈沉緩或滑均為濕盛之象。
治法：健脾利濕，解毒止痛。
方藥：除濕胃苓湯加減。
常用藥物：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、滑石、防風(fēng)、梔子、木通、肉桂、甘草。
（三）氣滯血瘀證
皮疹消退后局部疼痛不止；舌質(zhì)黯，苔白，脈弦細(xì)。
辨證分析：多因血虛肝旺，濕熱毒邪雖退，但氣血凝滯未解，不通則痛，故皮疹消退疼痛不 止；舌質(zhì)黯、苔白、脈弦細(xì)均為氣滯血瘀之象。
治法：理氣活血，通絡(luò)止痛。
方藥：柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減
常用藥物：柴胡、川芎、陳皮、芍藥、枳殼、甘草、香附、桃仁、紅花、延胡索、制乳香、 制沒藥、 、蜈蚣等。
二、外治法
（一）初起用玉露膏外敷；或外搽雙柏散、三黃洗劑、清涼乳劑（麻油加飽和石灰水上清液 充分?jǐn)嚢璩扇闋睿?，每天 3 次；或鮮馬齒莧、野菊花葉、玉簪花葉搗爛外敷。
（二）水皰破后，用黃連膏、四黃膏或青黛膏外涂；有壞死者，用九一丹或海浮散外用。
（三）若水皰不破，可用三棱針或消毒針頭挑破，使皰液流出，以減輕疼痛。
三、針刺療法 取內(nèi)關(guān)、陽陵泉、足三里穴。局部周圍臥針平刺，留針 30 分鐘，每日一次。疼痛日久可加 支溝，或加耳針刺肝區(qū)，埋針 3 天?；虬⑹茄◤?qiáng)刺激。
三十七、痔
三十八、脫疽
【類證鑒別】
1.三種脫疽的臨床鑒別
2.雷諾綜合征（肢端動(dòng)脈痙攣癥）
脫疽指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，又稱脫骨疽
雷諾綜合征多見于青年女性；上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手； 每因寒冷和精神刺激后雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅；最后恢復(fù)正常的三色變化（雷諾現(xiàn)象） ，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。
【辨證論治】
（一）內(nèi)治法
本病輕證可單用中藥或西藥治療，重證應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運(yùn)。
1.寒濕阻絡(luò)證
主癥：患趾（指） 喜暖怕冷 ，麻木，酸脹疼痛， 多走則疼痛加劇，稍歇痛減， 皮膚蒼白，觸之發(fā)涼 ，趺陽脈搏動(dòng)減弱 ，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。
病機(jī)概要：寒濕之邪阻于脈絡(luò)，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)。
治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。
代表方劑：陽和湯加減。
常用藥物：麻黃、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角膠、甘草等。
2.血脈瘀阻證
主癥：患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難入寐，步履艱難，患趾（指） 皮色暗紅或紫暗 ，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮， 趺陽脈搏動(dòng)消失，舌暗紅或有瘀斑 ，苔薄白， 脈弦澀。
病機(jī)概要：邪阻脈中，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，氣血不達(dá)四末，失于濡養(yǎng)。
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
代表方劑：桃紅四物湯加減。
常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍等。
3.濕熱毒盛證
主癥：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹， 皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛 ，肉色不鮮，身熱口干， 便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù) 。
病機(jī)概要：寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。
治法：清熱利濕，活血化瘀。
代表方劑：四妙勇安湯加減。
常用藥物：銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、連翹、黃柏、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。
4.熱毒傷陰證
主癥： 皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）呈干性壞疽，口干欲飲，便秘溲赤 ，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：寒從熱化，毒熱蘊(yùn)結(jié)，傷陰耗血，肌膚失養(yǎng)。
治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。
代表方劑：顧步湯加減。
常用藥物：黃芪、石斛、當(dāng)歸、牛膝、紫花地丁、人參、甘草、銀花、蒲公英、菊花等。
5.氣陰兩虛證
主癥：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱，舌淡尖紅，少苔，脈細(xì)無力。
病機(jī)概要：病程日久，氣陰兩傷。
治法：益氣養(yǎng)陰。
代表方劑：黃芪鱉甲湯加減。
常用藥物：人參、肉桂、桔梗、生于地黃、半夏、紫菀、知母、赤芍、黃芪、炙甘草、桑白皮、天門冬、鱉甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。
三十九、腸癰
【類證鑒別】
1.胃、十二指腸潰瘍穿孔
穿孔后溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，似急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失，可出現(xiàn)休克。多有肝濁音界消失，X線**或攝片可有腹腔游離氣體。如診斷有困難，可行診斷性腹腔穿刺。
2.右側(cè)輸尿管結(jié)石
腹痛多在右下腹，為突發(fā)性絞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛劇烈，但體征不明顯。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細(xì)胞。B型超聲檢查表現(xiàn)為特殊結(jié)石聲影和腎積水等。X線攝片約90%在輸尿管走行部位可顯示結(jié)石影。
【辨證論治】
（一）內(nèi)治
1.瘀滯證（初期）
主癥： 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性，進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按 ，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱，苔白膩，脈弦滑或弦緊。
病機(jī)概要：飲食不節(jié)，餐后奔走，跌仆損傷，寒溫不適，情志不舒，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，積結(jié)腸道，氣血瘀滯而成癰。
治法：行氣活血，通腑泄熱。
代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。
常用藥物：大黃、丹皮、桃仁、紅藤、紫花地丁、青皮、枳實(shí)、厚樸、丹參、赤芍等。
2.濕熱證（釀膿期）
主癥：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急， 右下腹可摸及包塊 ，壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，舌紅， 苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù) 。
病機(jī)概要：糟粕積滯，積結(jié)腸道，濕熱內(nèi)結(jié)，蘊(yùn)釀成膿。
治法：通腑泄熱，利濕解毒。
代表方劑：復(fù)方大柴胡湯加減。
常用藥物：柴胡、大黃、黃芩、梔子、半夏、赤芍、枳殼、白芍、川楝子、丹參、甘草、延胡索、敗醬草、蒲公英等。
3.熱毒證（潰膿期）
主癥： 腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急，高熱不退或惡寒發(fā)熱，時(shí)時(shí)汗出，煩渴 ，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽， 舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：腸內(nèi)痞塞，氣機(jī)不暢，食積痰凝，瘀結(jié)化熱，熱毒熾盛，漸入血分。
治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。
代表方劑：大黃牡丹湯合透膿散加減。
常用藥物：當(dāng)歸、黃芪、山甲、皂刺、川芎、大黃、丹皮、桃仁等。 病情較重時(shí)，易生變證，要嚴(yán)密觀察，中藥最少每日2劑，分4～6次服，若病情發(fā)展，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
四十、崩漏
【類證鑒別】
1.月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)
2.月經(jīng)先后無定期
3.經(jīng)間期出血
【辨證論治】
崩漏的治療，多根據(jù)發(fā)病的緩急和出血的新久，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活掌握和運(yùn)用 塞流、澄源、復(fù)舊的治崩三法 。 塞流：即是止血，用于暴崩之際，急當(dāng)塞流止血防脫。 澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段。一般用于出血減緩后的辨證論治。切忌不問緣由，概投寒涼或溫補(bǔ)之劑，或?qū)Ｊ鹿虧?，致犯虛虛?shí)實(shí)之戒。 復(fù)舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù)健康，調(diào)整月經(jīng)周期，或促排卵。治法或補(bǔ)腎，或扶脾，或疏肝。 治崩三法，各不相同，但又不可截然分開，臨證中必須靈活運(yùn)用。塞流須澄源，澄源當(dāng)固本，復(fù)舊要求因。三法互為前提，相互為用，各有側(cè)重，但均貫穿辨證求因精神。具體論治崩漏，應(yīng)當(dāng)分清出血期和止血后的不同遵行辨證論治。
1.脾虛證
主癥：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋瀝日久不盡， 血色淡，質(zhì)清稀，面色 白，神疲氣短 ，或面浮肢腫，小腹空墜， 四肢不溫，納呆便溏 ，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔白，脈沉弱。
病機(jī)概要：脾虛中氣虛弱甚或下陷，則沖任不固，脾失統(tǒng)攝，故經(jīng)血暴下或淋瀝不盡；氣虛火不足，故經(jīng)色淡，質(zhì)清??；神疲氣短、小腹空墜、舌淡胖、脈細(xì)弱均為脾虛氣弱之征。
治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。
代表方劑：固本止崩湯或固沖湯加減。
常用藥物：人參、黃芪、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、黑姜、海螵蛸、茜草根、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉、白芍、棕櫚炭、五倍子等。 2.腎虛證
（1）腎氣虛證
主癥：多見于青春期少女或經(jīng)斷前后婦女，出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多，勢(shì)急如崩，或淋瀝日久不凈，或由崩而淋，由淋而崩，反復(fù)發(fā)作，色淡紅或淡暗，質(zhì)清稀，面色晦暗，眼眶暗， 小腹空墜，腰脊酸軟，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈沉弱 。
病機(jī)概要：青年腎氣未盛，更年腎氣漸虛，或中年房勞、胎產(chǎn)數(shù)傷腎氣，腎氣虛衰，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)亂無期，出血量多或淋瀝不止，色淡紅或淡暗，質(zhì)清稀、腰脊酸軟，舌淡暗、脈沉弱均為腎氣虛之象。
治法：補(bǔ)腎益氣，固沖止血。
代表方劑：加減蓯蓉菟絲子丸。
常用藥物：熟地、肉蓯蓉、覆盆子、當(dāng)歸、枸杞子、桑寄生、菟絲子、艾葉、黨參、黃芪、阿膠等。
（2）腎陽虛證
主癥：經(jīng)亂無期，出血量多或淋瀝不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止，血色淡紅或淡暗質(zhì)稀，面色晦暗， 肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿多 ，眼眶暗，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無力。
病機(jī)概要：腎陽虛衰，陽不攝陰，封藏失司，沖任不固，故經(jīng)亂無期，出血量多或淋瀝不盡；腎陽虛血失溫煦，故色淡紅質(zhì)稀；肢冷畏寒，舌淡暗，脈沉細(xì)，均為腎陽不足之征。
治法：溫腎益氣，固沖止血。
代表方劑：右歸丸加減。
常用藥物：制附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、當(dāng)歸、杜仲、黨參、黃芪、田七等。
（3）腎陰虛證
主癥：經(jīng)亂無期，出血量少，淋瀝累月不止，或停閉數(shù)月后又突然暴崩下血，經(jīng)色鮮紅，質(zhì)稍稠， 頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，夜寐不寧，舌紅，少苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：腎水陰虛，沖任失守，故經(jīng)亂無期，淋瀝不止，或暴崩下血；陰虛內(nèi)熱，故血色鮮紅稍稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。均為腎陰虛之象。
治法：滋腎益陰，固沖止血。
代表方劑：左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯加減。
常用藥物：熟地、山藥、枸杞、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、川牛膝、女貞子、旱蓮草、黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、阿膠、何首烏、白芍、續(xù)斷等。
3.血熱證
（1）虛熱證
主癥：經(jīng)來無期，量少淋瀝不盡或量多勢(shì)急，血色鮮紅， 面頰潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
病機(jī)概要：陰虛內(nèi)熱，熱擾沖任血海，經(jīng)來無期，量少淋瀝不止或量多勢(shì)急；熱灼陰血，其色鮮紅；面頰潮紅，煩熱少寐，口干便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛內(nèi)熱之征。
治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。
代表方劑：上下相資湯加減。
常用藥物：人參、沙參、玄參、麥冬、玉竹、五味子、熟地、山萸肉、車前子、牛膝等。
（2）實(shí)熱證
主癥：經(jīng)來無期，經(jīng)血突然暴崩如注，或淋瀝日久難止，血色深紅，質(zhì)稠，口渴煩熱，便秘溺黃， 舌紅苔黃，脈滑數(shù) 。
病機(jī)概要：實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷沖任，血海沸溢，迫血妄行，故經(jīng)來無期，突然暴崩如注或淋瀝日久難止；血為熱灼，故血色深紅質(zhì)稠；口渴煩熱，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，均為實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)之象。
治法：清熱涼血，固沖止血。
代表方劑：清熱固經(jīng)湯加減。
常用藥物：黃芩、焦梔子、生地、地骨皮、地榆、生藕節(jié)、阿膠、陳棕炭、龜甲、牡蠣、生甘草等。
4.血瘀證
主癥：經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止，或淋瀝不斷，或停閉數(shù)月又突然崩中，繼之漏下， 經(jīng)色暗有血塊，小腹疼痛或脹痛，舌質(zhì)紫暗或尖邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或澀 。
病機(jī)概要：沖任、子宮瘀血阻滯，新血不安，故經(jīng)血非時(shí)而下或淋瀝不斷；離經(jīng)之瘀時(shí)聚時(shí)散，故出血量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止或崩閉交替，反復(fù)難止；瘀阻沖任、子宮，不通則痛，故小腹疼痛；舌質(zhì)紫暗或尖邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或澀，均為血瘀之征。
治法：活血化瘀，固沖止血。
代表方劑：逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯加減。
常用藥物：生地、赤芍、丹皮、當(dāng)歸尾、枳殼、桃仁、蒲黃炭、炒五靈脂、炮姜炭、茜草、益母草、仙鶴草、桑螵蛸、三七粉、萆薢、薏苡仁、黃柏等。
四十一、痛經(jīng)
【類證鑒別】
【辨證論治】
1.氣滯血瘀證
主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，行而不暢， 血色紫暗有塊，塊下痛暫減，乳房脹痛，胸悶不舒，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦 。
病機(jī)概要：肝失條達(dá)，沖任氣血郁滯，經(jīng)血不利，不通則痛，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)量少，經(jīng)行不暢，色暗有塊，塊下氣血暫通而疼痛暫減；肝郁氣滯，經(jīng)脈不利，故乳脹胸悶；舌紫暗、脈弦均屬氣滯血瘀之征。
治法：理氣行滯，化瘀止痛。
代表方劑：膈下逐瘀湯或痛經(jīng)方加減。
常用藥物：當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、五靈脂、烏藥、香附、丹皮、甘草、生蒲黃、益母草等。
2.寒凝血瘀證
主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹 冷痛拒按，得熱痛減 ，月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色暗而有瘀塊， 面色青白，肢冷畏寒，舌暗苔白，脈沉緊 。
病機(jī)概要：寒凝子宮、沖任，血行不暢，故經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛；寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；寒凝血瘀，沖任失暢，可見月經(jīng)推后，經(jīng)色暗而有塊；寒邪內(nèi)盛，阻遏陽氣，故面色青白，肢冷畏寒；舌、脈均為寒凝血瘀之候。
治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。
代表方劑：少腹逐瘀湯或溫經(jīng)散寒湯加減。
常用藥物：小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、白術(shù)、紫石英、胡蘆巴、金鈴子、制香附、艾葉等。
3.濕熱瘀阻證
主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適， 有灼熱感 ，或痛連腰骶，或平時(shí)小腹疼痛，經(jīng)前加?。唤?jīng)血量多或經(jīng)期長(zhǎng)，色暗紅，質(zhì)稠或夾較多黏液，平素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味，或伴有低熱起伏，小便黃赤， 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù) 。
病機(jī)概要：濕熱之邪，盤踞沖任子宮，氣血失暢，經(jīng)前血海氣血充盈，濕熱與血互結(jié)，壅滯不通，故腹痛拒按，痛連腰骶，有灼熱感；濕熱擾血，故經(jīng)量多或經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)色暗紅質(zhì)稠或夾較多黏液；累及任帶，則帶下異常；濕熱**，故伴低熱起伏；小便黃赤、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)均為濕熱蘊(yùn)結(jié)之候。
治法：清熱除濕，化瘀止痛。
代表方劑：清熱調(diào)血湯或銀甲丸加減。
常用藥物：牡丹皮、黃連、生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、紅花、桃仁、延胡索、莪術(shù)、香附、車前子、薏苡仁、敗醬草等。
4.氣血虛弱證
主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹 隱隱作痛，喜按 ，或小腹及陰部 空墜不適 ，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀， 面色無華，頭暈心悸 ，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。
病機(jī)概要：氣血不足，沖任亦虛，經(jīng)行之后，血海更虛，子宮、沖任失于濡養(yǎng)，故經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按；氣虛下陷則空墜不適；氣血兩虛，血海未滿而溢，故經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清?。幻嫔珶o華、神疲乏力、頭暈心悸、舌淡、脈細(xì)無力皆為氣血不足之象。
治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。
代表方劑：圣愈湯或黃芪建中湯或養(yǎng)血和血湯加減。
常用藥物：人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、枸杞子、香附、甘草。
5.腎氣虧損證
主癥： 經(jīng)期或經(jīng)后1～2天內(nèi)小腹綿綿作痛，伴腰骶酸痛 ，經(jīng)色暗淡，量少質(zhì)稀薄， 頭暈耳鳴，面色晦暗，健忘失眠 ，舌質(zhì)淡紅，苔薄， 脈沉細(xì) 。
病機(jī)概要：腎氣虛損，沖任俱虛，精血本已不足，經(jīng)行之后，血海更虛，子宮、沖任失養(yǎng)，故小腹綿綿作痛，外府不榮則腰骶酸痛不適；精虧血少，陽氣不足，故面色晦暗，經(jīng)色暗淡，量少質(zhì)稀??；腎虛腦失所養(yǎng)，則見頭暈耳鳴，健忘失眠；舌、脈亦為腎氣不足之征。
治法：補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血止痛。
代表方劑：益腎調(diào)經(jīng)湯或調(diào)肝湯加減。
常用藥物：巴戟天、杜仲、續(xù)斷、烏藥、艾葉、當(dāng)歸、熟地、白芍、益母草、山茱萸、阿膠、山藥、甘草等。
四十二、絕經(jīng)前后諸證
【類證鑒別】
1癥瘕
經(jīng)斷前后的年齡為好發(fā)之期，如出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)斷復(fù)來，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加診察，必要時(shí)結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情。
【辨證論治】
1.腎陰虛證
主癥：
絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂 ，月經(jīng)提前量少或量多，或崩或漏，經(jīng)色鮮紅，頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發(fā)性烘熱，汗出， 五心煩熱 ，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃， 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。
病機(jī)概要：絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后、多少不定；腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴；陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱，汗出，五心煩熱；腎虛則腰膝和足跟疼痛；陰虛血燥生風(fēng)，故皮膚干燥或瘙癢；陰虛內(nèi)熱，故口干、便秘、溺短赤；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛之象。
治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽。
代表方劑：左歸丸合二至丸加減。
常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝、女貞子、旱蓮草、制首烏等。
2.腎陽虛證
主癥： 經(jīng)斷前后 ，經(jīng)行量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗， 腰背冷痛，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù) ，或面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)弱。
病機(jī)概要：腎虛封藏失職，沖任不固，不能約制經(jīng)血?jiǎng)t月經(jīng)量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下；腎陽虛憊，命門火衰，陽氣不能外達(dá)，經(jīng)脈失于溫煦，故面色晦暗，精神萎靡；腎陽虛，失于溫煦，不能蒸騰，膀胱氣化無力，則小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)；水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒??；苔薄白、脈沉細(xì)弱皆腎陽虛衰之象。
治法：溫腎扶陽。
代表方劑：右歸丸加減。
常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子、赤石脂、補(bǔ)骨脂、川椒、茯苓、澤瀉等。 3.腎陰陽俱虛證
主癥： 經(jīng)斷前后，月經(jīng)紊亂 ，量少或多， 乍寒乍熱 ，烘熱汗出，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脈沉弱。
病機(jī)概要：腎陰陽俱虛，沖任失調(diào)，月經(jīng)紊亂，量少或多；陰陽失衡，營(yíng)衛(wèi)不和，則乍寒乍熱，烘熱汗出；腎虛精虧，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴，健忘；腎陽不足，失于溫煦，則腰背冷痛；舌淡、苔薄、脈沉弱均為腎陰陽俱虛之征。
治法：陰陽雙補(bǔ)。
代表方劑：二仙湯合二至丸加減。
常用藥物：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、鹽知母、鹽黃柏、菟絲子、何首烏、龍骨、牡蠣等。
四十三、帶下病
（一）帶下過多
1.脾虛證 主要證候：帶下量多，色白或淡黃，質(zhì)稀薄，或如涕如唾，綿綿不斷，無臭；面色白或萎黃，四肢倦怠，脘脅不舒，納少便溏，或四肢浮腫；舌淡胖，苔白或膩，脈細(xì)緩。
治法：健脾益氣，升陽除濕。
主方：完帶湯。
常用藥 ：人參、白術(shù)、白芍、山藥、蒼術(shù)、陳皮、柴胡、黑荊芥、車前子、甘草。
2.腎陽虛證
主要證候：帶下量多，綿綿不斷，質(zhì)清稀如水；腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清長(zhǎng)，或夜尿多，大便溏?。簧噘|(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲。
治法：溫腎培元，固澀止帶。
主方：內(nèi)補(bǔ)丸。
常用藥
3.陰虛夾濕證
主要證候：帶下量多，色黃或赤白相兼，質(zhì)稠，有氣味，陰部灼熱感，或陰部瘙癢；腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，或烘熱汗出，失眠多夢(mèng)；舌質(zhì)紅，苔少或黃膩，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋腎益陰，清熱利濕。
主方：知柏地黃湯。
4.濕熱下注證
主要證候：帶下量多，色黃或呈膿性，質(zhì)黏稠，有臭氣，或帶下色白質(zhì)黏，呈豆渣樣，外陰瘙癢；小腹作痛，口苦口膩，胸悶納呆，小便短赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清利濕熱，佐以解毒殺蟲。
主方：止帶方。
常用藥 ：豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝。
5.熱毒蘊(yùn)結(jié)證
主要證候：帶下量多，黃綠如膿，或赤白相兼，或五色雜下，質(zhì)黏膩，臭穢難聞；小腹疼痛，腰骶酸痛，煩熱頭暈，口苦咽干，小便短赤，大便干結(jié)；醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒。
主方：五味消毒飲加土茯苓、敗醬草、魚腥草、薏苡仁。
（二） 帶下過少
【辨證論治】
1.肝腎虧損證
主要證候：帶下過少，甚至全無，陰部干澀灼痛，或伴陰癢，陰部萎縮，性交疼痛；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，烘熱汗出，煩熱胸悶，夜寐不安，小便黃，大便干結(jié)；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉弦細(xì)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)精益血。
主方：左歸丸加知母、肉蓯蓉、紫河車、麥冬。
2.血枯瘀阻證
主要證候：帶下過少，甚至全無，陰中干澀，陰癢；或面色無華，頭暈眼花，心悸失眠，神疲乏力，或經(jīng)行腹痛，經(jīng)色紫暗，有血塊，整理肌膚甲錯(cuò)，或下腹有包塊；舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。
治法：補(bǔ)血益精，活血化瘀。
主方：小營(yíng)煎加丹參、桃仁、牛膝。
四十四、胎漏、胎動(dòng)不安
【類證鑒別】
妊娠期間，陰道不時(shí)有少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為“胎漏”，亦稱“胞漏”或“漏胎”。 妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為“胎動(dòng)不安” 。 胎漏、胎動(dòng)不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，西醫(yī)稱之為“先兆流產(chǎn)”。 應(yīng)與各種流產(chǎn)鑒別以辨胚胎已殞未殞或存活與否，并與妊娠期間有陰道出血或腹痛的疾病相鑒別。
1.難免流產(chǎn)（胎墮難留） 陰道出血增多，色鮮紅，腹痛加劇，無組織物排出；婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或已破膜，子宮大小與孕周相符；尿妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性；B超見宮內(nèi)胎囊，可有胎動(dòng)或胎動(dòng)弱。
2.不全流產(chǎn)（墮胎、小產(chǎn)） 陰道出血少量淋瀝或大出血，腹痛加劇或減輕，有部分組織物排出；婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，或有組織物堵塞，子宮較孕周小，如宮腔內(nèi)充滿血塊時(shí)，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。B超見宮內(nèi)有異?；芈?。
3.完全流產(chǎn)（暗產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn)） 陰道出血少或停止，腹痛消失，組織物全部排出；婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮正?；蚵源蟆超檢查宮內(nèi)無異?；芈暋?
4.過期流產(chǎn)（胚死不下） 陰道無出血或少量咖啡色血，無腹痛，無組織物排出；婦科檢查宮頸口閉或松，子宮較孕周??；B超見胎囊變形，無胎心、胎動(dòng)。
5.異位妊娠 陰道點(diǎn)滴狀褐色出血，少腹隱痛或突發(fā)劇痛，無組織物排出或有蛻膜排出；婦科檢查宮口閉、搖舉痛，子宮較孕周小，附件可及小包塊，觸痛明顯； 尿妊娠試驗(yàn)陽性；B超檢查宮內(nèi)無胚胎，宮外有包塊或孕囊 。
6.葡萄胎 陰道少量不規(guī)則出血或大出血，腹痛不顯或脹痛，無組織物排出或有葡萄狀胎塊排出；婦科檢查見宮口松或有葡萄狀胎塊堵塞，子宮大于孕周，附件可及囊腫，不痛； B超見宮內(nèi)有葡萄狀胎塊 。
【辨證論治】 胎漏、胎動(dòng)不安的辨證要點(diǎn)是 陰道下血、腰酸、腹痛、下墜四大癥狀 的性質(zhì)、輕重程度及全身表現(xiàn)，以辨其虛、熱、瘀及轉(zhuǎn)歸。 四大癥較輕而妊娠滑脈明顯，經(jīng)檢查尿妊娠試驗(yàn)陽性或B超見胚胎存活者，治療以補(bǔ)腎安胎為** ，根據(jù)不同的證型輔以清熱涼血、益氣養(yǎng)血或化瘀固沖。當(dāng)病情發(fā)展， 四大癥加重而滑脈不明顯，早孕反應(yīng)消失，尿妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)胎墮難留或胚胎停止發(fā)育時(shí)，又當(dāng)下胎益母 。
1.腎虛證
主癥：妊娠期陰道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下墜，或曾屢孕屢墮， 頭暈耳鳴，夜尿多 ，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白， 脈沉細(xì)滑，尺脈弱 。
病機(jī)概要：腎主系胞，為沖任之本，腎虛沖任失固，蓄以養(yǎng)胎之血下泄，故陰道少量出血；腎失溫煦，血失陽化，故色淡暗；腎虛胎元不固，有欲墮之勢(shì)，故腰酸腹痛下墜；腎虛胎失所系，故屢孕屢墮；頭暈耳鳴、眼眶黯黑、舌淡暗、脈沉細(xì)滑、尺脈弱均為腎虛之征。
治法：補(bǔ)腎健脾，益氣安胎。
代表方劑：壽胎丸或安奠二天湯或滋腎育胎丸。
常用藥物：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、人參、熟地、白術(shù)、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子、扁豆等。
2.血熱證
主癥：妊娠期陰道少量下血，色鮮紅或深紅，質(zhì)稠，或腰酸，口苦咽干，心煩不安，便結(jié)溺黃， 舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù) 。 病機(jī)概要：熱邪直犯沖任，內(nèi)擾胎元，胎元不固，熱迫血行，故妊娠期陰道下血；血為熱灼，故色鮮紅或深紅；熱邪內(nèi)擾，胎氣不安，胎系于腎，故見腰酸；心煩不安，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，均為血熱之征。
治法：清熱涼血，養(yǎng)血安胎。
代表方劑：保陰煎或清熱安胎飲或當(dāng)歸散加減。
常用藥物：生地、熟地、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草、椿根白皮、側(cè)柏炭、阿膠等。
3.氣血虛弱證
主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質(zhì)清稀，或小腹空墜而痛，腰酸， 面色 白，心悸氣短，神疲肢倦 ，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱略滑。
病機(jī)概要：氣血虛弱，沖任匱乏，不能載胎養(yǎng)胎，胎元不固，氣不攝血，故見陰道出血；氣血虛弱，本源不足，故色淡質(zhì)??；小腹空墜而痛，正是氣虛系胞無力，血虛胞失濡養(yǎng)所致；氣血虛弱不能化精滋腎，故腰酸；神疲肢倦、舌淡、苔白、脈細(xì)弱均為氣血虛弱之征。
治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎。
代表方劑：胎元飲加減。
常用藥物：人參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、熟地、杜仲、陳皮等。
4.血瘀證
主癥： 宿有癥積 ，孕后常有腰酸，腹痛下墜，陰道不時(shí)下血，色暗紅，或 妊娠期跌仆閃挫 ，繼之腹痛，或少量陰道出血， 舌暗紅，或有瘀斑 ，脈弦滑或沉弦。
病機(jī)概要：胎居子宮，癥積瘀血礙其長(zhǎng)養(yǎng)，胎元不固，故見腰酸，腹痛下墜，陰道不時(shí)下血；跌仆閃挫，氣血失和，沖任子宮瘀滯，故腹痛，或少量陰道出血，血色暗紅；舌暗有瘀斑，脈沉弦，均為血瘀之征。
治法：活血消癥，補(bǔ)腎安胎。
代表方劑：桂枝茯苓丸合壽胎丸加減。
常用藥物：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠等。
四十五、產(chǎn)后發(fā)熱
【類證鑒別】
1.蒸乳發(fā)熱
產(chǎn)后3～4天泌乳期見低熱，可自然消失，俗稱“蒸乳”，不屬病理范疇。
產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者，稱產(chǎn)后發(fā)熱?！?br>2.乳癰發(fā)熱
乳癰發(fā)熱表現(xiàn)為乳房脹硬、紅腫、熱痛，甚則潰腐化膿。 發(fā)熱并伴有乳房局部癥狀是其特點(diǎn) ，而產(chǎn)后發(fā)熱不伴有乳房局部癥狀，可資鑒別。
【辨證論治】
1.感染邪毒證
主癥： 產(chǎn)后高熱寒戰(zhàn)，熱勢(shì)不退 ，小腹疼痛拒按，惡露量或多或少， 色紫暗如敗醬，氣臭穢 ，心煩口渴，尿少色黃，大便燥結(jié)， 舌紅苔黃，脈數(shù)有力 。
病機(jī)概要：新產(chǎn)血室正開，胞脈空虛，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭(zhēng)急劇，故高熱寒戰(zhàn)；邪毒稽留體內(nèi)日久，故熱勢(shì)不退；邪毒入胞與瘀血互結(jié)，阻滯胞脈，故小腹疼痛拒按，惡露排出不暢；熱迫血行則量多，熱與血結(jié)則量少；熱毒熏蒸，故色如敗醬，氣臭穢；熱擾心神故心煩，熱灼津液則口渴，尿少色黃，大便燥結(jié)；舌、脈均為邪毒內(nèi)燔之征。
治法：清熱解毒，涼血化瘀。
代表方劑：五味消毒飲合失笑散或解毒活血湯加減。
常用藥物：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、蒲黃、五靈脂、丹皮、赤芍、魚腥草、益母草、當(dāng)歸、桃仁、紅花、枳殼、甘草等。
2.外感證
主癥： 產(chǎn)后惡寒發(fā)熱 ，鼻流清涕，頭痛，肢體酸痛，無汗，舌苔薄白，脈浮緊。
病機(jī)概要：產(chǎn)后元?dú)馓撊?，衛(wèi)陽不固，腠理不實(shí)，風(fēng)寒襲表，正邪交爭(zhēng)，則惡寒發(fā)熱，頭痛，身痛；風(fēng)寒束表則無汗；肺氣失宣則鼻流清涕；苔薄白，脈浮緊，為風(fēng)寒襲表之征。
治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪。
代表方劑：荊穗四物湯或參蘇飲加減。
常用藥物：荊芥、白芍、熟地、當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、蘇葉等。
3.血瘀證
主癥： 產(chǎn)后寒熱時(shí)作 ，惡露不下或下亦甚少，色紫暗有塊，小腹疼痛拒按， 舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀 。
病機(jī)概要：新產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良，惡露排出不暢，瘀血停滯胞宮，阻礙氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰陽失和，則寒熱時(shí)作；氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，故惡露紫暗有塊；胞宮、胞脈阻滯，故小腹疼痛拒按；舌、脈均為血瘀之征。
治法：活血化瘀，和營(yíng)退熱。
代表方劑：生化湯或桃紅消瘀湯加減。
常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、丹參、丹皮、益母草、土牛膝等。
4.血虛證
主癥： 產(chǎn)后低熱不退 ， 腹痛綿綿，喜按 ，惡露量或多或少， 色淡質(zhì)稀，自汗 ，頭暈心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。 病機(jī)概要：產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后失血傷津，陰血驟虛，陰不斂陽，虛陽外浮，故低熱**，自汗；血虛胞脈失養(yǎng)，故腹痛綿綿、喜按；氣隨血耗，沖任不固，故惡露量多；血虛沖任不足則量少，色淡質(zhì)?。谎撔哪X失養(yǎng)，則頭暈心悸；舌淡、脈細(xì)均為血虛之征。
治法：補(bǔ)血益氣，和營(yíng)退熱。
代表方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。
常用藥物：黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)、地骨皮等。
四十六、不孕
【類證鑒別】
不孕癥應(yīng)與暗產(chǎn)相鑒別。
暗產(chǎn)是指早早孕期，胚胎初結(jié)而自然流產(chǎn)者。此時(shí)孕婦尚未有明顯的妊娠反應(yīng)，一般不易覺察而誤認(rèn)為不孕。通過BBT、早孕試驗(yàn)及病理學(xué)檢查可明確。
【辨證論治】
1.腎虛證
（1）腎氣虛證
主癥： 婚久不孕 ，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色暗， 頭暈耳鳴，腰酸膝軟 ，精神疲倦，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄， 脈沉細(xì)，兩尺尤甚 。
病機(jī)概要：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司，故月經(jīng)不調(diào)，量或多或少；腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟；神疲，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉細(xì)，尺脈弱，均為腎氣虛之象。
治法：補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任。
代表方劑：毓麟珠加減。
常用藥物：人參、白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸、川芎、熟地、炙甘草、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒等。
（2）腎陽虛證
主癥： 婚久不孕 ，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡暗， 性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水 ，或子宮發(fā)育不良，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或環(huán)唇暗，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)尺弱。
病機(jī)概要：腎陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，腎失溫煦，不能觸發(fā)氤氳樂育之氣以攝精成孕，故而不孕；腎陽虧虛，天癸不充，故月經(jīng)遲發(fā)或經(jīng)閉；先天不足，生化失期，故子宮發(fā)育不良；陽虛水泛，水濕下注任帶，故帶下量多，清稀如水；腰膝酸軟，面斑多，環(huán)唇暗，脈沉細(xì)尺弱，均為腎陽虧虛之征。
治法：溫腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任。
代表方劑：溫胞飲或右歸丸加減。
常用藥物：巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術(shù)、山藥、芡實(shí)、人參等。
（3）腎陰虛證
主癥： 婚久不孕 ，月經(jīng)常提前，經(jīng)量少或月經(jīng)停閉，經(jīng)色較鮮紅，或行經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，甚則崩中或漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟， 五心煩熱 ，失眠多夢(mèng)，眼花心悸，肌膚失潤(rùn)，陰中干澀，舌質(zhì)稍紅略干， 苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù) 。
病機(jī)概要：腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏，月經(jīng)量少或停閉不行，陰虛血少，不能攝精則婚久不孕；若陰虛生內(nèi)熱，沖任胞宮蘊(yùn)熱，不能攝精凝孕，亦不孕，熱迫血行，則月經(jīng)常提前，行經(jīng)期延長(zhǎng)甚或崩中漏下；腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，均為腎陰虛之征。
治法：滋腎養(yǎng)血，凋補(bǔ)沖任。
代表方劑：養(yǎng)精種玉湯加減。
常用藥物：當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉等。
2.肝氣郁結(jié)證 主癥： 婚久不孕 ，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛，或經(jīng)前 煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息 ，舌暗紅，或舌邊有瘀斑，脈弦細(xì)。
病機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一；肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故婚久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛；經(jīng)前煩怒，胸乳脹痛，脈弦，均為肝氣郁結(jié)之征。
治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。
代表方劑：開郁種玉湯或百靈調(diào)肝湯加減。
常用藥物：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蔞、青皮、甘草、王不留行等。
3.瘀滯胞宮證
主癥： 婚久不孕 ，月經(jīng)多推后，或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進(jìn)行性加劇，經(jīng)量多少不一， 經(jīng)色紫暗，有血塊，塊下痛減 ，有時(shí)經(jīng)行不暢，淋瀝難凈，或經(jīng)間出血，或肛門墜脹不適，性交痛， 舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦細(xì)澀 。
病機(jī)概要：瘀血內(nèi)停，阻滯沖任胞宮，故月經(jīng)多推后，不能攝精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滯，沖任不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛，經(jīng)色紫暗有塊；瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)，故經(jīng)來難凈，或經(jīng)間少量出血；舌暗脈澀也是瘀滯之征。
治法：逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕。
代表方劑：少腹逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。
常用藥物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、當(dāng)歸、川芎、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂、桃仁、丹皮、枳殼、烏藥、香附、甘草等。 4.痰濕內(nèi)阻證
主癥： 婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖 ，月經(jīng)常推后、稀發(fā)，甚則停閉不行，帶下量多，色白質(zhì)黏無臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面目虛浮或 白， 舌淡胖，苔白膩，脈滑 。
病機(jī)概要：脾腎素虛，水濕難化，聚濕成痰，痰阻沖任、胞宮，氣機(jī)不暢，經(jīng)行推后或停閉；痰阻沖任，脂膜壅塞，遮隔子宮，不能攝精成孕而致不孕；亦可因痰阻氣機(jī)，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)于沖任、胞宮，不能萌發(fā)啟動(dòng)氤氳樂育之氣而致不孕；胸悶泛惡，舌淡胖，苔白膩，均為痰濕內(nèi)阻之征。
治法：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。
代表方劑：蒼附導(dǎo)痰丸加減。
常用藥物：茯苓、法夏、陳皮、甘草、蒼術(shù)、香附、膽南星、枳殼、生姜、神曲等。
四十七、肺炎喘嗽
【類證鑒別】
支氣管哮喘：哮喘以咳嗽、喘鳴、氣喘、呼氣延長(zhǎng)為主癥，常反復(fù)發(fā)作，多有過敏史，兩肺聽診以哮鳴音為主。
【辨證論治】
（一）常證
1.風(fēng)寒閉肺證
主癥： 惡寒發(fā)熱 ，無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。 辨證：多見于發(fā)病的初期，由風(fēng)寒之邪外襲于肺而致。多有惡寒發(fā)熱，無汗之表寒證。年幼兒蜷縮母懷，年長(zhǎng)兒可自述惡寒身痛，也常有痰涎色白清稀。 口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅，是本證特征 。
治法：辛溫宣肺，化痰止咳。
代表方劑：華蓋散加減。
常用藥物：麻黃、杏仁、荊芥、防風(fēng)、桔梗、白前、蘇子、陳皮等。
2.風(fēng)熱閉肺證
主癥：初起證候稍輕， 發(fā)熱惡風(fēng) ，咳嗽氣急，痰多，痰稠黏或黃，口渴咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。重癥則見 高熱煩躁 ，咳嗽微喘，氣急鼻扇，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。
辨證：可因風(fēng)熱犯肺而發(fā)病，也可由外感風(fēng)寒之證轉(zhuǎn)化而來。多見發(fā)熱較重，或有其他明顯的熱證表現(xiàn)，如發(fā)熱惡風(fēng)、咽紅口渴、舌紅苔黃等。其輕癥、重癥又有程度上的差異，臨證不可不辨。輕者發(fā)熱咳嗽，氣急痰多；重者高熱煩躁，咳嗽劇烈，氣急鼻扇等。本證重癥，常很快發(fā)展為痰熱閉肺證。
治法：辛涼宣肺，清熱化痰。
代表方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減。
常用藥物：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、薄荷、桑葉、桔梗、前胡等。
3.痰熱閉肺證
主癥： 發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，（喘——加重?。饧北巧龋黹g痰鳴 ，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。
辨證：多見于肺炎喘嗽的中期，痰熱俱甚。郁閉于肺，而見上述諸癥。 臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻扇為特征 。嚴(yán)重者肺氣閉塞，可致氣滯血瘀，見口唇紫紺、胸高氣急、痰壅如潮、悶亂煩躁，證屬危急，必須及時(shí)救治，否則易因邪盛正虛轉(zhuǎn)為變證。 治法：清熱滌痰，開肺定喘。
代表方劑：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。
常用藥物：麻黃、杏仁、前胡、生石膏、黃芩、魚腥草、甘草、桑白皮、葶藶子、蘇子等。
4.毒熱閉肺證
主癥： 高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻扇，甚至喘憋，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤 ，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證：本證邪勢(shì)熾盛，毒熱內(nèi)閉肺氣，常為痰熱閉肺證發(fā)展而成。熱熾肺氣郁閉而見高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津，見涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，容易發(fā)生變證，因邪熱化火內(nèi)陷或正虛心陽不支，迅速轉(zhuǎn)為邪陷厥陰、心陽虛衰之危證。
治法：清熱解毒，瀉肺開閉。
代表方劑：黃連解毒湯合三拗湯加減。
常用藥物：炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、生石膏、知母、生甘草等。
5.陰虛肺熱證
主癥：病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅， 舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。
辨證：本證多見于病程遷延，陰津耗傷，肺熱減而未清者。常由痰熱閉肺證未經(jīng)有效治療轉(zhuǎn)化而成。 以病程較長(zhǎng)、干咳無痰、舌紅少津?yàn)橹饕憩F(xiàn)。 臨證需要辨明陰傷輕重，輕者咳嗽聲低、干咳無痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身癥狀。還要辨明有無余熱、余邪，有者多表現(xiàn)低熱潮熱、苔黃等。
治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。
代表方劑：沙參麥冬湯加減。
常用藥物：沙參、麥門冬、玉竹、天花粉、桑白皮、炙冬花、扁豆、甘草等。
6.肺脾氣虛證
主癥：低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。
辨證：本證多見于肺炎恢復(fù)期，或體質(zhì)素弱的病兒，病程遷延。 臨證以咳嗽無力，動(dòng)則汗出為主要證候。 偏肺氣虛者面白少華，反復(fù)感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。
治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。
代表方劑：人參五味子湯加減。
常用藥物：人參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草、五味子、百部、橘紅等。
（二）變證
1.心陽虛衰證
主癥：驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸困難或呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。
辨證：本證常出現(xiàn)于嬰幼兒，或素體虛弱而患肺炎喘嗽者，即邪盛正虛患兒，來勢(shì)急，病情重。由于邪毒熾盛，損傷原本不足之心陽，肺閉氣郁導(dǎo)致血滯而絡(luò)脈瘀阻。 臨床以突然出現(xiàn)面色蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，脈細(xì)弱疾數(shù)為辨證要點(diǎn)。
治法：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。
代表方劑：參附龍牡救逆湯加減。
常用藥物：人參、附子、煅龍骨、煅牡蠣、白芍、甘草等。
2.邪陷厥陰證
主癥：壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。
辨證：本證由于邪熱熾盛，內(nèi)陷手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)而致。 臨證以病情突然加重，見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)等心肝二經(jīng)諸癥為要點(diǎn)， 病情危重。
治法：平肝息風(fēng)，清心開竅。
代表方劑：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。
常用藥物：羚羊角粉、鉤藤、茯神、白芍、生地黃、甘草、黃連、黃芩、梔子、郁金等。
四十八、小兒泄瀉
【類證鑒別】
痢疾（細(xì)菌性痢疾）：
痢疾急性起病，便次頻多，大便稀，有黏凍膿血，腹痛明顯，里急后重。大便常規(guī)檢查膿細(xì)胞、紅細(xì)胞多，可找到吞噬細(xì)胞；大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。
【辨證論治】
（一）常證
1.濕熱瀉
主癥： 大便水樣，或如蛋花湯樣 ，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時(shí)作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。
辨證：本證 以起病急，瀉下急迫，量多次頻。舌質(zhì)紅，苔特黃膩為征。 偏熱重，氣味穢臭，或見少許黏液，發(fā)熱；偏濕重便如稀水，口渴尿短；兼?zhèn)?，大便夾不消化物。納呆。若瀉下過度，本證易于轉(zhuǎn)為傷陰，甚至陰竭陽脫變證。失治誤治，遷延日久，則易轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉。
治法：清腸解熱，化濕止瀉。
代表方劑：葛根黃芩黃連湯加減。
常用藥物：葛根、黃芩、黃連、地錦草、豆卷、甘草等。
2.風(fēng)寒瀉
主癥： 大便清稀，夾有泡沫， 臭氣不甚，腸鳴腹痛， 或伴惡寒發(fā)熱 ，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。 辨證：本證 以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。 風(fēng)象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹部切痛，惡寒；兼?zhèn)?，大便夾不消化物。納呆。風(fēng)寒化熱則便次增多，氣轉(zhuǎn)臭穢，發(fā)熱加重。寒邪易傷陽氣，大便不化，肢冷神萎，需防傷陽變證。 治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。
代表方劑：藿香正氣散加減。
常用藥物：藿香、蘇葉、白芷、生姜、半夏、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、甘草等。
3.傷食瀉
主癥： 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)?，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿 ，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實(shí)，指紋滯。
辨證： 以起病前有乳食不節(jié)史，便稀夾不消化物，氣味酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減為特征。 傷乳者稀便夾乳凝塊；傷食者夾食物殘?jiān)?。本證可單獨(dú)發(fā)生，更常為他證兼證。調(diào)治不當(dāng)，病程遷延，積不化而脾氣傷，易轉(zhuǎn)為脾虛瀉，或脾虛夾積，甚至疳證。 治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。
代表方劑：保和丸加減。
常用藥物：焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。
4.脾虛瀉
主癥： 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉 ，時(shí)輕時(shí)重， 面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠， 舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。 辨證：本證常由暴瀉失治遷延而成， 以病程較長(zhǎng)，大便稀溏，多于食后作瀉，以及全身脾虛征象為特征。 偏脾氣虛者面色萎黃，形體消瘦，神疲倦?。黄㈥柼撜叽蟊闱逑o臭，神萎面白，肢體欠溫。本證進(jìn)一步發(fā)展，則由脾及腎，易轉(zhuǎn)成脾腎陽虛瀉，或久瀉而成疳證。
治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉。
代表方劑：參苓白術(shù)散加減。
常用藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。
5.脾腎陽虛瀉
主癥：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色 白，精神萎靡，睡時(shí)露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱，指紋色淡。
辨證：本證見于 久瀉， 以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷為特征 。偏脾陽虛者大便清稀，或見脫肛，面色 白；偏腎陽虛者大便清冷，滑脫不禁，腹涼肢冷，精神萎靡。本證繼續(xù)發(fā)展，則成重癥疳瀉，終則陽脫而亡。
治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。
代表方劑：附子理中湯合四神丸加減。
常用藥物：黨參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻等。
（二）變證
1.氣陰兩傷
主癥：瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡，或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。
辨證：本證多起于濕熱泄瀉， 以精神萎靡，皮膚干燥，小便短少為特征。 偏耗氣者大便稀薄，神萎乏力，不思進(jìn)食；偏傷陰者瀉下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭無淚，小便短少甚至無尿。本證若不能及時(shí)救治，則可能很快發(fā)展為陰竭陽脫證。
治法：健脾益氣，酸甘斂陰。
代表方劑：人參烏梅湯加減。
常用藥物：人參、炙甘草、烏梅、木瓜、蓮子、山藥等。
2.陰竭陽脫
主癥：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕。
辨證：本證常因氣陰兩傷證發(fā)展，或久瀉不止陰陽俱耗而成。 以面色青灰或蒼白，精神萎靡，哭聲微弱，尿少或無，四肢厥冷，脈沉細(xì)欲絕為特征 。陰竭證見皮膚枯癟，啼哭無淚，無尿；陽脫證見神萎而悄無聲息，四肢厥冷，脈細(xì)欲絕。本證為變證、危癥，不及時(shí)救治則迅即夭亡。
治法：挽陰回陽，救逆固脫。
代表方劑：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。
常用藥物：人參、麥冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龍骨、牡蠣等。
四十九、水痘
【類證鑒別】
水痘與膿皰瘡的鑒別：膿皰瘡多發(fā)于夏季，多見于頭面部及四肢暴露部位，分布局限，初為皰疹，很快成為膿皰，皰液混濁。
【辨證論治】
1.邪傷肺衛(wèi)
癥狀：發(fā)熱輕微或無熱，鼻塞流涕，伴有噴嚏及咳嗽，起病后l-2日出疹，斑丘疹、皰疹、結(jié)痂并見，疹色紅潤(rùn)，泡漿清亮，分布稀疏，以軀干為多，舌苔薄白，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱，利濕解毒。
方藥：銀翹散合六一散加減。
2.邪熾氣營(yíng)
癥狀：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，水痘分布較密，根盤紅暈顯著，疹色紫暗，皰漿混濁，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃糙而干，脈洪數(shù)。
治法：清熱涼營(yíng)，解毒化濕。
五十、痄腮
【類證鑒別】
化膿性腮腺炎
痄腮（流行性腮腺炎）是由腮腺炎時(shí)邪（腮腺炎病毒）引起的一種急性
傳染病，以發(fā)熱、耳下腮部腫脹疼痛為主要特征。
中醫(yī)名發(fā)頤。腮腺腫大多為一側(cè)；表皮泛紅，疼痛劇烈，拒按；按壓腮部可見
口腔內(nèi)腮腺管口有膿液溢出；無傳染性；血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。
【辨證論治】
（一）常證
1.邪犯少陽證
主癥：輕微發(fā)熱惡寒，一側(cè)或兩側(cè)耳下腮部漫腫疼痛，咀嚼不便，或有頭痛、咽紅、納少，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 辨證：本證 以輕微發(fā)熱、耳下腮部漫腫疼痛、咀嚼不便為特征，全身癥狀不重 。
治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫。
代表方劑：柴胡葛根湯加減。
常用藥物：柴胡、黃芩、牛蒡子、葛根、桔梗、金銀花、連翹、板藍(lán)根、夏枯草、赤芍、僵蠶等。
2.熱毒壅盛證
主癥：患兒高熱，一側(cè)或兩側(cè)耳下腮部腫脹疼痛，堅(jiān)硬拒按，張口咀嚼困難，或有煩躁不安，口渴欲飲，頭痛，咽紅腫痛，頜下腫塊脹痛，納少，大便秘結(jié)，尿少而黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。
辨證：本證 以耳下腮部腫痛，堅(jiān)硬拒按，張口咀嚼困難，高熱頭痛，煩躁口渴為特征。 本證容易產(chǎn)生變證，須及早辨識(shí)。 治法：清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。
代表方劑：普濟(jì)消毒飲加減。
常用藥物：柴胡、黃芩、黃連、連翹、板藍(lán)根、升麻、牛蒡子、馬勃、桔梗、玄參、薄荷、陳皮、僵蠶等。
（二）變證
1.邪陷心肝證
主癥：高熱，耳下腮部腫痛，堅(jiān)硬拒按，神昏，嗜睡，項(xiàng)強(qiáng)，反復(fù)抽搐，頭痛，嘔吐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
辨證：本證 以高熱，耳下腮部腫脹，神昏嗜睡，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，反復(fù)抽搐為特征 。
治法：清熱解毒，息風(fēng)開竅。
代表方劑：清瘟敗毒飲加減。
常用藥物：梔子、黃連、連翹、生甘草、水牛角、生地黃、生石膏、牡丹皮、赤芍、竹葉、玄參、蘆根、鉤藤、僵蠶等。
2.毒竄睪腹證
主癥：腮部腫脹消退后，一側(cè)或雙側(cè)睪丸腫脹疼痛，或脘腹、少腹疼痛，痛時(shí)拒按，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。
辨證：本證 以腮部腫脹消退后，睪丸腫脹疼痛，或脘腹、少腹疼痛為特征 。
治法：清肝瀉火，活血止痛。 代
表方劑：龍膽瀉肝湯加減。
常用藥物：龍膽草、梔子、黃芩、黃連、柴胡、川楝子、荔枝核、延胡索、桃仁等。
