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他汀類藥物（HMG-CoA還原酶抑制劑）能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA，減少膽固醇合成，進而上調(diào)肝細胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體，加速血清LDL分解代謝，因此，他汀能顯著降低血清總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白-B（Apo-B）水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。它的降脂效果和心血管獲益已得到反復(fù)證實和充分肯定，在《中國膽固醇教育計劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議（2019）》中明確列出了啟動他汀治療的推薦意見：1.血脂異常明顯受飲食及其他生活方式影響，治療性的生活方式改變是血脂異常干預(yù)的基礎(chǔ)措施。無論是否接受藥物干預(yù)，均須積極改善生活方式。良好的生活方式包括堅持健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草，限酒和保持理想體重。生活方式干預(yù)是一種最佳成本/效益比和風(fēng)險/獲益比的治療措施。2.對于未確診動脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的人群（除外LDL-C水平≥4.9mmol/L者），可根據(jù)心血管病危險等級確定其LDL-C目標(biāo)值。經(jīng)過積極的治療性生活方式改變，LDL-C值仍不達標(biāo)，可考慮啟動他汀類藥物治療。3.確診ASCVD的患者可進一步分為極高危組和超高危組。（1）對于極高?；颊?，要求LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），可在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動他汀類藥物治療，如果他汀類藥物治療后LDL-C仍≥1.8mmol/L（70mg/dl），建議聯(lián)用依折麥布，如仍不達標(biāo)，可考慮加用PCSK9抑制劑。對于采用聯(lián)合治療仍不能達標(biāo)的患者，要求LDL-C較基線值降低≥50%。（2）對于超高?；颊?，要求LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），可在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動他汀類藥物治療，對于LDL-C基線值較高的患者可直接啟動他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療；如果使用他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療LDL-C仍≥1.4mmol/L（55mg/dl），建議加用PCSK9抑制劑。如果預(yù)估他汀類藥物加用依折麥布不能使患者LDL-C達標(biāo)，也可直接啟動他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合治療。對于采用聯(lián)合治療仍不能達標(biāo)的患者要求LDL-C較基線值降低≥50%。4.對于LDL-C水平≥4.9mmol/L（190mg/dl）無ASCVD的嚴重高膽固醇血癥，可直接啟動他汀類藥物治療，如果LDL-C仍≥2.6mmol/L（≥100 mg/dl），可聯(lián)合依折麥布，如LDL-C仍不達標(biāo)，可聯(lián)合PCSK9抑制劑。5.當(dāng)血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，應(yīng)積極改善生活方式并評估患者心血管病風(fēng)險等級，首選他汀類藥物使患者LDL-C達標(biāo)。如果LDL-C已經(jīng)達標(biāo)，TG水平仍輕、中度升高[2.3~5.6mmol/L（200~500 mg/dl）]，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上加用高純度魚油或貝特類藥物等，使患者非HDL-C達標(biāo)。6.TG水平嚴重升高的患者，即空腹TG≥5.6mmol/L（500mg/dl），為降低急性胰腺炎風(fēng)險，應(yīng)把TG作為主要干預(yù)目標(biāo)，可首選貝特類藥物。當(dāng)TG降低至<5.6mmol/L以后，如患者心血管病危險分層為中危以上，可考慮加用他汀類藥物，此時他汀類藥物的初始劑量應(yīng)減半，1~3個月后復(fù)查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。7.如患者不能夠耐受任何種類和劑量的他汀類藥物，可考慮應(yīng)用依折麥布，必要時可聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑。8.對于HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張戒煙、減輕體重和增加運動，不建議通過藥物治療升高HDL-C。按照作用強度可分為三大類，作為ASCVD的一級預(yù)防藥物時，起始治療劑量推薦低、中等強度他汀。ASCVD二級預(yù)防則推薦中強度他汀[3]。注：a每日劑量可降低LDL-C≥50%；b每日劑量可降低LDL-C30%~50%；c每日劑量可降低LDL-C≤30%。
大部分他汀類藥物（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀）屬于脂溶性他汀，普伐他汀和瑞舒伐他汀則屬于水溶性他汀，而阿托伐他汀屬于脂水雙溶性他汀。與脂溶性他汀相比，水溶性他汀不易透過細胞膜的脂質(zhì)層，但可以通過肝細胞表面的輸送載體，選擇性進入肝細胞。因此，水溶性他汀能夠選擇性抑制肝臟膽固醇合成，而對腎上腺、性腺、心臟、中國現(xiàn)大腦等部位的膽固醇合成影響極低。這樣，既有效降低了血清膽固醇水平，又避免了肝外組織不良反應(yīng)的發(fā)生[4]?！?strong>75歲老年患者在調(diào)脂治療達標(biāo)的基礎(chǔ)上，可首選親水性他汀類藥物（普伐他汀、瑞舒伐他?。┮詼p少對肝臟和肌肉可能的影響[5]。表3 HMG-CoA還原酶抑制劑藥代動力學(xué)比較[5]表3可知不同他汀類藥物的血漿清除半衰期存在差異，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期較短，大約1-4h；而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的半衰期大大延長，大約均在10h以上，分別為14h、13-20h、11h。半衰期的不同導(dǎo)致了給藥時間的差異。
他汀類藥物作用于HMG-CoA還原酶，正如機體的很多節(jié)律性生理活動一樣，HMG-CoA還原酶的活性和膽固醇的合成也有日夜節(jié)律性，正午時最低，午夜（凌晨0:00-3:00）時最高。因此，半衰期較短的他汀類藥物適宜睡前服用，而半衰期較長的他汀類藥物可在1d內(nèi)的任何時間一次服用[2]。注：空腹?fàn)顟B(tài)多為進食前1h及飯后2h關(guān)于他汀類藥物，在臨床工作的您還有哪些用藥心得，快來留言區(qū)分享！參考文獻：
[1]中國膽固醇教育計劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議(2019)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2020, 059(001):18-22.[2]許丹華, 王飛, 嚴偉. 常用他汀類藥物的比較研究[J]. 中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué), 2018, 035(007):1112-1117.[3]中華醫(yī)學(xué)會. 血脂異?；鶎釉\療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 018(005):406-416.[4]裴保香, 周筱青. 不同他汀類調(diào)脂藥物的藥代動力學(xué)和安全性比較[J]. 中國新醫(yī)藥, 2004, 3(1): 46-48.[5]海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. ≥75歲老年患者血脂異常管理的專家共識[J]. 中國心血管雜志,2020年25卷03期, 2020, 25(3):201-209.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
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