該《通知》的公布，對(duì)不同主體有不同影響，總之是有利好有挑戰(zhàn)。
國慶節(jié)前，國家醫(yī)保局網(wǎng)站公布《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）。對(duì)于異地安置退休人員、長期居住人員、常住異地工作人員以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員來說，是一個(gè)重大利好消息，對(duì)于試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院來說卻大有不同。
6個(gè)關(guān)鍵問題，看看《通知》說了啥
1.如何擴(kuò)大試點(diǎn)？
《通知》指出，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩(wěn)妥有序探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感；2020年底前，總結(jié)京津冀、長三角、西南5省門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國統(tǒng)一的門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。
2.試點(diǎn)內(nèi)容有哪些？
《通知》明確“六大”試點(diǎn)內(nèi)容，包括統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程、規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策、門診慢特病資格認(rèn)定和醫(yī)保管理服務(wù)、切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管、強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理、打造便民高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
3.門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦辦法
《通知》附件、《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》指出，門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算，門診費(fèi)用預(yù)付金并入跨省異地住院費(fèi)用預(yù)付金統(tǒng)一測(cè)算及管理。預(yù)付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。有異地門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
4.怎樣備案管理？
《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》明確，已辦理跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可同步開通跨省異地就醫(yī)普通門診直接結(jié)算服務(wù)，無需再重新辦理備案，在備案的就醫(yī)省或地市選擇開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。參保人員跨省異地門診慢特病就醫(yī)須向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。
5.如何就醫(yī)管理？
《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》強(qiáng)調(diào)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，確認(rèn)相關(guān)信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)?；颊咭粯拥脑\療和結(jié)算服務(wù)，實(shí)時(shí)上傳就診和結(jié)算信息。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診費(fèi)用具體審核。
6.費(fèi)用結(jié)算啥標(biāo)準(zhǔn)？
《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》要求，跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
參保人員門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的票據(jù)，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議支付。
《通知》有哪些影響？利好與挑戰(zhàn)并存！
重大利好范圍
《通知》附件、《門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》明確，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員中符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員，可以申請(qǐng)辦理門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算：
異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。
其他人員：指符合參保地規(guī)定的異地門診就醫(yī)及藥店購藥人員。
對(duì)于異地安置退休人員、長期居住人員、常住異地工作人員以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員來說，是一個(gè)重大利好消息。主要利好包括，減輕了墊支醫(yī)療費(fèi)用的壓力，節(jié)省了來回報(bào)銷的差旅費(fèi)用，可以及時(shí)就近就醫(yī)。
對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院各有利弊
開通門診費(fèi)用跨省結(jié)算直通車，極大地方便了異地安置退休人員、長期居住人員、常住異地工作人員以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員異地就醫(yī)，但是，隨著門診統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院來說，各有利弊。
有利于人口輸入地定點(diǎn)醫(yī)院
隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速及流動(dòng)人口的遷移，大量的人口向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和中心城市聚集，人口輸入地的醫(yī)院迎來利好，可以擴(kuò)大獲得區(qū)域外醫(yī)保收入，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，有利于醫(yī)院發(fā)展。
不利于人口輸出地定點(diǎn)醫(yī)院
對(duì)于人口輸出地來說，隨著人口的外流，輸出地醫(yī)院服務(wù)人口減少，獲得醫(yī)保收入的額度逐步降低，影響醫(yī)院的收益和發(fā)展。
對(duì)醫(yī)保管理帶來沖擊和挑戰(zhàn)
隨著門診費(fèi)用跨省直通車開通，由于各地醫(yī)保支付政策和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不完全統(tǒng)一，對(duì)醫(yī)保基金的安全和監(jiān)管帶來重大的影響和沖擊。
醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不統(tǒng)一的沖擊
由于人口流向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和中心城市，與人口輸入地的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不一致，一般人口輸出地醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格偏低，人口輸入地醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格偏高。
對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管提出挑戰(zhàn)
門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算直通車開通，鞭長莫及，無形中增加了醫(yī)?；鸨O(jiān)管成本，對(duì)醫(yī)保異地監(jiān)管提出新挑戰(zhàn)。
對(duì)醫(yī)?；鸢踩珟頉_擊
醫(yī)保基金門診費(fèi)用和住院直接結(jié)算，人口輸入多醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用較高，直接結(jié)算額度愈大，對(duì)醫(yī)?；鸢踩魬?zhàn)越大，對(duì)于輸入地醫(yī)?；鸬陌踩珟碛绊懞蜎_擊。
總之，隨著人口老齡化加速，面對(duì)人民群眾對(duì)健康醫(yī)療需求的無限性，面對(duì)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保收入追求的無限性，提升人民群眾的幸福感和獲得感，對(duì)醫(yī)保基金的有限性和管理提出了更大的新的挑戰(zhàn)。
來源：醫(yī)學(xué)界智庫
作者：秦永方（譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼顧問）
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