你猜對(duì)了嗎？
病例如下
患者，46歲，女性，職員，圍絕經(jīng)期，以“心慌、胸悶19年，再發(fā)1天”為主訴入院。
患者自訴于19年前因勞累、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶伴有頭暈、黑蒙，就診于我院，完善心臟B超提示二尖瓣前、后脫垂，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，建議患者門(mén)診隨訪。
4年前開(kāi)始患者根據(jù)醫(yī)囑間斷服用地高辛片0.25mg每日一次、ロ服，螺內(nèi)酯20 mg每日一次ロ服，穩(wěn)心顆粒1袋 每日三次、口服，癥狀仍間斷發(fā)作。
1年前上述癥狀較前加重，完善動(dòng)態(tài)心電圖提示心律失常，頻發(fā)室性早搏，室早總數(shù)1萬(wàn)余次，建議繼續(xù)服用上述藥物定期門(mén)診隨訪，遂患者就診于某三家醫(yī)院住院治療。
心電圖示：竇性心律、頻發(fā)室性早搏、部分呈成對(duì)二聯(lián)律、短降室速、ST-T改變、室性早搏總數(shù)31988次、室速共1155次。
心臟B超提示：左房41 mm、左室舒張末期45 mm、二尖瓣前、后葉脫垂并輕一中度二尖關(guān)閉不全、輕微主動(dòng)脈關(guān)閉不全、EF值62％、行冠脈造影提示未見(jiàn)明顯異常，建議患者行心臟膜置換術(shù)，但患者及家屬表示拒絕。
出院后再次就診于我院將藥物調(diào)整為琥珀酸美托洛爾釋片47.5 mg一日一次。此后患者堅(jiān)持服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg一天一次、地高辛片0.25 mg每日一次ロ服控制病情。
今患者情緒激動(dòng)后再次出現(xiàn)心慌、胸悶不適，伴有呼吸困難、眼前發(fā)黑、頭痛，用電子血壓計(jì)測(cè)血壓為200/140 mmHg，自行口服琥珀酸美托洛爾緩釋片1片，硝苯地平緩釋片1片，上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。
遂就診于我院急診科，急診門(mén)診以“心臟瓣膜病”為診斷收入我科。既往無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。
▎入院查體：血壓：94/64 mmHg；脈搏70次/分，呼吸20次/分，體重56 kg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外0.5 cm處、心界向左下擴(kuò)大、心律不齊、可聞及早搏，一分鐘約25次左右，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。
▎實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查：血常規(guī)、肝、腎功、BNP、糖化血紅蛋白、甲功、血沉，血凝均未見(jiàn)異常。
血鉀：3.3 mmol/L，復(fù)查后血鉀：4.2 mmol/l。心電圖（圖1）、動(dòng)態(tài)心電圖（圖2）、心臟B超（圖3）。
（圖1）
（圖2）
（圖3）
患者入院后完善相關(guān)檢查，診斷為“心臟瓣膜病，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全（中度），左房、左室擴(kuò)大 頻發(fā)室性期前收縮，左心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)”。
治療上停用地高辛片，給予阿司匹林100 mg 每日一次、阿托伐他汀20 mg 每晚一次、琥珀酸美托洛爾緩釋片71.25 mg 每晚一次，門(mén)冬氨酸鉀鎂2片、每日三次口服等治療后患者心電圖提示竇性心律，T波改變（未見(jiàn)室性早搏）（圖4）。上述不適好轉(zhuǎn)出院。
（圖4）
室性期前收縮（室早）是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮。在普通人群中，其發(fā)病率為1％-４％[1]。
任何導(dǎo)致心室肌提前除極的因素均可為室早的病因。不良生活方式（精神緊張 ，過(guò)度勞累，過(guò)量煙、酒 、咖啡攝入）可引起室早，各種結(jié)構(gòu)性心臟病如冠心病、心肌病和瓣膜性心臟病等亦是室早的常見(jiàn)病因，其他如洋地黃類(lèi)藥物（地高辛）、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀 、低鎂）等也可誘發(fā)室早[2]。
本例患者地高辛服用了4年，導(dǎo)致地高辛中毒表現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，短陣室速，停用后心律恢復(fù)正常。地高辛片屬于強(qiáng)心苷類(lèi)藥物，主要用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。該藥物主要分布在左室和傳導(dǎo)系統(tǒng)，其60%-90%經(jīng)腎排泄。治療劑量強(qiáng)心苷使S-T段下降呈釣魚(yú)鉤狀，T波低平， Q-T間期縮短，P-R間期延長(zhǎng)。
強(qiáng)心苷（地高辛片）中毒機(jī)制[3]：
①重度抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)K+明顯減少→舒張電位負(fù)值下降，近閾電位，4相除極加快，自律性增加→快速型心律失常（室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫甚至死亡）；
②重度抑制Na+-K+ATP→Na+ 內(nèi)流↓→ 0相除極速率↓→房室結(jié)傳導(dǎo)減慢；
③直接抑制竇房結(jié)→竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏；
④刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng)。
強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn)：
①胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，其中食欲減退常為中毒的最早表現(xiàn)
②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及譫妄以及視覺(jué)障礙如色視；色視為重要的中毒先兆
③心臟毒性：為最危險(xiǎn)的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類(lèi)型的心律失常，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)。
強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防：
明確中毒癥狀和停藥指征；
監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度
避免誘發(fā)中毒的因素：
1）離子：低血鉀（該患者處于低血鉀狀態(tài)可能進(jìn)一步加重地高辛中毒）、低血鎂、缺氧、酸血癥、堿血癥；
2）病理狀態(tài)：急性心梗、慢阻肺、甲亢等；
3）合并用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥和擬腎上腺素藥加重強(qiáng)心苷中毒。
強(qiáng)心苷中毒的治療：
①氯化鉀：與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合；
②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速，苯妥英鈉可使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶活性；
③利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速和室顫；
④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；
⑤地高辛抗體：極嚴(yán)重中毒。
總結(jié)
本例患者長(zhǎng)時(shí)間服用地高辛，出現(xiàn)中毒的表現(xiàn)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的個(gè)體化因素進(jìn)行原因分析，認(rèn)為地高辛中毒很可能是該患者長(zhǎng)時(shí)間服用地高辛積累量以及低血鉀加重地高辛濃度所致。通過(guò)這個(gè)病例，應(yīng)密切關(guān)注患者病情，積極進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行原因分析，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整用藥。同時(shí)，教育患者如服用地高辛應(yīng)遵循醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、心跳減慢、室早等不適，及時(shí)就診，有助于安全、有效、合理用藥。
[2]丁全,陳世才.影響地高辛作用的相關(guān)因素 [ J ] . 臨床藥物治療雜志，2011，9(4)：51-55.
[3]劉俊.老年人地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)及影響因素分析 [ J ] .中國(guó)藥事,2013,27(2)：235-237.
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