如何讓更多中國(guó)患者獲益，且來(lái)聽(tīng)聽(tīng)這次CSE！
隨著糖尿病治療研究的不斷深入，胰島素替代治療的選擇越來(lái)越多，如何根據(jù)患者的特點(diǎn)選擇更為合適的治療方案成了當(dāng)今臨床重要關(guān)注的一個(gè)點(diǎn)。近日中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十九次內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議（CSE）上，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明教授（主席）與北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任李玉秀教授（講者）給我們分享了中國(guó)糖尿病患者的特點(diǎn)以及胰島素家族的新成員全球首個(gè)雙胰島素制劑較現(xiàn)有治療方案突出的優(yōu)勢(shì)，以及能給中國(guó)患者帶來(lái)的獲益。
「 中國(guó)式血糖管理，充分重視餐后高血糖的危害 」
李玉秀教授指出，我國(guó)糖尿病患病率高, 患者數(shù)量龐大, 且呈不斷增加態(tài)勢(shì), 是全球糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家[1]。但從我國(guó)糖尿病患者的特點(diǎn)來(lái)看，體重方面平均BMI遠(yuǎn)低于白種人[2]；β細(xì)胞的代償儲(chǔ)備功能與西方的患者相比更差[3]；在血糖譜方面, 我國(guó)糖尿病患者餐后高血糖比例高, 在新診斷的糖尿病患者中, 單純餐后血糖升高者占近50%，提示胰島素早相分泌缺失[2]。與歐美人群相比，中國(guó)人群不僅碳水供能比較高，且高碳水飲食后血糖增幅更大。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，中國(guó)新診斷T2DM患者平均餐后血糖（PPG）增幅為5-7 mmol/L，一項(xiàng)基于2010年中國(guó)慢性病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（CCDRF）項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，與PPG增幅≤0mmol/L組相比，PPG增幅＞4mmol/L組糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)至少增加一倍（圖1）[4]。
圖1 當(dāng)PPG增幅＞4mmol/L時(shí)，糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)至少增加一倍
對(duì)此，李玉秀教授強(qiáng)調(diào)，在特有的文化背景和飲食結(jié)構(gòu)下，我國(guó)糖尿病患者PPG增幅顯著高于西方人群，而且β細(xì)胞的代償儲(chǔ)備功能較差可能與遺傳易感性有關(guān)。因此，盡早干預(yù)，重視PPG控制是符合中國(guó)T2DM患者的治療策略。
「 實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，需全面關(guān)注空腹血糖和餐后血糖 」另外，糖化血紅蛋白（HbA1c）是評(píng)估3個(gè)月左右降糖療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，反映長(zhǎng)期控糖療效。2020 ADA指南指出，除有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命低的患者，多數(shù)臨床患者應(yīng)保持HbA1c＜7%，甚至是更嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化制定[5]。新診斷T2DM患者早期且持續(xù)將HbA1c控制在6.5%-6.99%期間，可顯著降低心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。從經(jīng)濟(jì)性的角度來(lái)看，有研究顯示HbA1c持續(xù)達(dá)標(biāo)1年，還可降低T2DM患者血糖管理費(fèi)用[7-8]。HbA1c 是由空腹血糖（FPG）和PPG共同促進(jìn)形成。FPG和PPG反映了短期的血糖情況，但無(wú)論在循證研究中還是臨床實(shí)踐中，F(xiàn)PG、PPG和HbA1c是常用的評(píng)價(jià)降糖療效的血糖指標(biāo)，均可被用來(lái)指導(dǎo)治療方案調(diào)整[9]。橫斷面流行病學(xué)研究顯示：HbA1c7.3%~9.2%時(shí)，PPG與FPG貢獻(xiàn)各約占50%，中國(guó)人群數(shù)據(jù)分析提示，對(duì)于HbA1c 8.5%的患者，F(xiàn)PG和PPG對(duì)整體血糖的貢獻(xiàn)度各占比50%[9-10]。因此，血糖達(dá)標(biāo)管理需同時(shí)關(guān)注FPG和PPG的控制。
為了更好的實(shí)現(xiàn)中國(guó)T2DM患者HbA1c達(dá)標(biāo)，2017中國(guó)2型糖尿病指南推薦：一種口服降糖藥治療HbA1c≥7.0%時(shí)即可起始胰島素治療。相較于早期起始胰島素治療，階梯性調(diào)整口服藥方案HbA1c達(dá)標(biāo)差且HbA1c波動(dòng)大[11]。那什么樣的胰島素方案適合中國(guó)患者呢？從發(fā)病機(jī)制和臨床特征來(lái)看，中國(guó)T2DM患者的胰島素方案需要同時(shí)覆蓋FPG和PPG，血糖波動(dòng)小，控制更平穩(wěn)，方案簡(jiǎn)單，易于實(shí)現(xiàn)（圖2）。
圖2 中國(guó)T2DM患者需求的胰島素治療方案
「 德谷門(mén)冬雙胰島素，為中國(guó)患者而來(lái) 」前面已提到，中國(guó)T2DM患者的PPG控制值得重視。HbA1c由FPG和PPG共同促進(jìn)形成，其達(dá)標(biāo)管理還需同時(shí)關(guān)注FPG和PPG的控制。那么，如何才能同時(shí)兼顧FPG和PPG的控制，還能血糖波動(dòng)小，控制更平穩(wěn)，方案簡(jiǎn)單，易于實(shí)現(xiàn)？當(dāng)前，可兼顧FPG和PPG控制的胰島素方案包括：基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案；胰島素泵治療;預(yù)混胰島素和新型可溶性雙胰島素。新型可溶性雙胰島素效果如何呢？有哪些亮眼的表現(xiàn)？是否適合中國(guó)患者呢？李玉秀教授給大家進(jìn)行了詳細(xì)的分析。德谷門(mén)冬雙胰島素由70%的德谷胰島素與30%門(mén)冬胰島素組成，兩種成份互不干擾，獨(dú)立發(fā)揮作用，提供空腹和餐后雙重血糖控制[12]。研究顯示，對(duì)于既往未使用胰島素治療的T2DM患者，與甘精胰島素每日一次相比，德谷門(mén)冬雙胰島素每日一次治療26周后HbA1c降幅達(dá)到優(yōu)效；HbA1c達(dá)標(biāo)估計(jì)概率幾乎是甘精胰島素的兩倍（OR 2.10，p＜0.01），安全達(dá)標(biāo)（HbA1c＜7%且未發(fā)生確證性低血糖事件）的估計(jì)概率也幾乎是甘精胰島素的兩倍（OR 2.21，p＜0.01）（圖3）；確證性低血糖事件數(shù)降低27%，夜間確證性低血糖事件數(shù)降低25%[12]。一項(xiàng)隨機(jī)、平行對(duì)照試驗(yàn)也顯示，德谷門(mén)冬雙胰島素一針起始，患者晚餐后血糖增幅更小，夜間血糖控制更平穩(wěn)[13]。圖3 兩組的血糖達(dá)標(biāo)情況
對(duì)于既往使用基礎(chǔ)胰島素治療且需要胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，研究顯示[14]，第38周，使用德谷門(mén)冬雙胰島素QD/BID與基礎(chǔ)+餐時(shí)（甘精胰島素+門(mén)冬胰島素）1~3針相比治療方案相比，德谷門(mén)冬雙胰島素在達(dá)到相似的HbA1c控制時(shí)每日注射頻次更少（1.62次 vs 2.85次）（圖4），空腹血糖和餐后自我血糖監(jiān)測(cè)增幅變化相似；顯著減少胰島素日總劑量（83.4 U vs 89.3 U；P=0.031）；顯著降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)39%（P=0.023）。
圖4 兩組的血糖達(dá)標(biāo)情況及注射頻率
而且由于德谷門(mén)冬胰島素可以隨主餐靈活匹配提供了便利并提高了依從性[15]。總的來(lái)看，該胰島素方案與中國(guó)患者的需求不謀而合，可同時(shí)覆蓋FPG和PPG，血糖波動(dòng)小，控制更平穩(wěn)、安全性好，方案簡(jiǎn)單易于實(shí)現(xiàn)。最后，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科的陸菊明教授總結(jié)道，根據(jù)2020年的中國(guó)成人糖尿病臨行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者的總?cè)藬?shù)達(dá)到了1.298億，中國(guó)成人的糖尿病患病率高達(dá)12.8%，并且東方患者β細(xì)胞的代償儲(chǔ)備功能較差,與歐美人群相比，中國(guó)人群不僅碳水供能比較高，且高碳水飲食后血糖增幅更大，根據(jù)4C研究我們也可以看到，即使校正空腹血糖和HbA1c指標(biāo)后，餐后2小時(shí)血糖仍然與糖尿病、全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。德谷門(mén)冬雙胰島素一針起始，可以全面控制空腹和餐后血糖，并且方案簡(jiǎn)便，安全性好，為廣大臨床醫(yī)生提供了更有利的控糖武器，造福更多患者！參考文獻(xiàn)：
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北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 糖尿病研究中心 副秘書(shū)長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)會(huì) 第十一屆委員會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)肥胖學(xué)組副組長(zhǎng)北京市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)第九屆委員會(huì)常委國(guó)家醫(yī)師資格考試臨床類(lèi)試題開(kāi)發(fā)委員會(huì)委員、內(nèi)分泌組組長(zhǎng)中華內(nèi)分泌代謝雜志、中華老年多器官疾病雜志、英國(guó)醫(yī)學(xué)中文版等雜志的編委
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