惡心、嘔吐、腹脹是消化疾病的常見癥狀，臨床上接診到惡心、嘔吐、腹脹伴排氣排便減少的患者消化科醫(yī)生一般首先考慮腸梗阻。但今天這一病例，患者突然出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，不是腸梗阻，不是胰腺炎，也不是膽囊炎，究竟會(huì)是什么呢？
希望通過今天這一病例的分享，大家在臨床上遇到惡心、嘔吐、腹脹伴排氣排便減少的患者別漏了這一病因。
■ 主訴及現(xiàn)病史
患者，男性，15歲，學(xué)生，以“惡心、嘔吐、腹脹1天”為主訴入院。
患者1天前進(jìn)食過飽后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，同時(shí)伴有排氣減少、納差，大便量少 ，無(wú)腹痛、發(fā)熱、反酸、燒心等不適，小便無(wú)異常，自行停止進(jìn)食水后癥狀稍好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神差，未進(jìn)食，體重?zé)o明顯下降。
■ 既往史
既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、手術(shù)病史。
■ 查體
生命體征平穩(wěn)，神志清，精神欠佳，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，膨隆，上腹部為主，可聞及震水音，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音弱，雙下肢無(wú)水腫。
■ 輔助檢查
入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血、免疫、淀粉酶、脂肪酶、血栓兩項(xiàng)均無(wú)異常。
■ 病例思考??
青少年男性，惡心、嘔吐、腹脹、排氣排便減少，首先考慮腸梗阻。
腸梗阻臨床上一般分為血運(yùn)性、動(dòng)力性、機(jī)械性，但該患者無(wú)手術(shù)史、近期無(wú)消瘦、既往無(wú)心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，都不太支持。
■ 診療過程
入院后給以禁食、抑制胃酸分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持診療，行上腹部CT檢查，結(jié)果如下：
CT一看就和平常人的不一樣，胃看著可奇怪。
CT結(jié)果：胃腔明顯擴(kuò)大，內(nèi)見寬大氣液平面，賁門位置下移，胃竇、幽門向左上方移位，胃呈扭轉(zhuǎn)狀，鄰近脾臟受壓，向下移位。
初步印象：胃扭轉(zhuǎn)（網(wǎng)膜軸扭轉(zhuǎn)）并胃潴留。
故診斷為胃扭轉(zhuǎn)。
■ 后續(xù)治療
給予留置胃管、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療，行上消化道造影檢查，未見復(fù)位。擬行胃鏡下復(fù)位，仍不能將其復(fù)位。
內(nèi)科真沒有更好的辦法了，請(qǐng)兄弟科室胃腸肝膽外科醫(yī)師會(huì)診，行手術(shù)治療。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝胃韌帶、脾胃韌帶明顯松弛，胃底、胃竇游離，行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。
很快患者好轉(zhuǎn)出院。電話回訪，未再發(fā)作。
重點(diǎn)來(lái)了，什么是胃扭轉(zhuǎn)，應(yīng)該怎么診斷及治療呢？
胃扭轉(zhuǎn)是指胃正常位置的固定機(jī)制障礙或其鄰近器官病變導(dǎo)致胃移位，全胃或部分胃圍繞系膜軸或器官軸旋轉(zhuǎn)，引起腹痛、腹脹、嘔吐等上消化道梗阻的癥狀。
■ 病因
胃扭轉(zhuǎn)是臨床少見疾病，本病發(fā)病高峰在50歲左右，一般與食管裂孔旁疝有關(guān)。大約20%的胃扭轉(zhuǎn)發(fā)生于1歲以下的嬰兒，常繼發(fā)于先天性膈肌缺損。胃周韌帶松弛是造成胃扭轉(zhuǎn)的主要原因。
■ 鑒別診斷
上消化道造影是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而胃扭轉(zhuǎn)常有急腹癥表現(xiàn)，故CT檢查也很重要。
臨床上胃扭轉(zhuǎn)常與其他原因引起的腸梗阻特別是上消化道梗阻難以鑒別，術(shù)前較難確診，易誤診及漏診，應(yīng)注意鑒別診斷。
■ 臨床分型
A：按扭轉(zhuǎn)時(shí)間胃扭轉(zhuǎn)可分為慢性和急性胃扭轉(zhuǎn)。
慢性胃扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀可反復(fù)發(fā)作，給診斷帶來(lái)困難。慢性胃扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)主要為上腹部脹痛，可有下胸部并向肩背部放射，腹痛發(fā)作時(shí)上腹部可捫及張力性包塊，且左側(cè)臥位時(shí)癥狀可減輕。
急性胃扭轉(zhuǎn)若不及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)潰瘍形成、穿孔、出血、胰腺壞死、網(wǎng)膜撕脫等并發(fā)癥。死亡率高達(dá)30%-50%，如果能及時(shí)診治，死亡率下降至16%。
B：按扭轉(zhuǎn)程度分為完全扭轉(zhuǎn)和部分扭轉(zhuǎn)。
C：按胃旋轉(zhuǎn)的軸分為橫軸型（胃圍繞腸系膜軸旋轉(zhuǎn)、折疊）、縱軸型（胃圍繞賁門至幽門的連線向上、向前旋轉(zhuǎn)）及混合軸型。
本病例患者為網(wǎng)膜軸型，網(wǎng)膜軸型又是什么情況，影像學(xué)有什么特點(diǎn)呢？
網(wǎng)膜軸型胃扭轉(zhuǎn)指胃繞大小彎中點(diǎn)的連線旋轉(zhuǎn)，結(jié)果導(dǎo)致胃大彎和胃小彎在其通常相對(duì)于彼此的位置，胃食管交界處與幽門之間的關(guān)系可發(fā)生倒置。CT上表現(xiàn)為胃竇左后卷曲，位于胃體左后上方，幽門和胃食管交界處之間的距離異常接近。
■ 如何治療？
急性胃扭轉(zhuǎn)已經(jīng)確診應(yīng)先試行胃腸減壓，然后急診手術(shù)。慢性胃扭轉(zhuǎn)多采用內(nèi)科保守治療，部分病例可自動(dòng)恢復(fù)，部分可經(jīng)胃鏡下復(fù)位。但內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
本文作者：任訓(xùn)雷
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