關(guān)鍵詞：闌尾炎誤診腸梗阻
中國論文網(wǎng) http://www.xzbu.com/6/view-1147980.htm
中圖分類號：R656.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-7484（2010）12-0315-02
急性闌尾炎是外科最為常見的急腹癥之一，依據(jù)典型的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查一般診斷不難，但對于臨床癥狀、體征不典型的特殊類型闌尾炎，往往診斷困難，易被誤診誤治，分析我科2例將“急性化膿性闌尾炎”誤診為“腸梗阻”的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1病例摘要
例1： 男，4歲。因“腹痛3天”入院。3天前吃晚飯時(shí)突然起病，感腹痛，呈持續(xù)性發(fā)作并加重，伴頻繁嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱、最高達(dá)39℃，發(fā)病后解稀大便1次、量少，小便量少。既往無特殊病史記載。查體：體溫38.9℃，脈搏118/min，呼吸22/ min；痛苦表情，心、肺未見異常；腹部膨隆，全腹肌緊張，全腹壓痛（++）、反跳痛（+），腸鳴音亢強(qiáng)，可聞及氣過水聲。血常規(guī)檢查：ＷＢＣ8.4×109，Ｎ0.71，L0.18，RBC4.65×1012。腹部立位平片：右中下腹部階梯狀液平。入院診斷：腹痛待查，腸梗阻，腸套疊？入院后急診行右側(cè)中下腹部剖腹探查術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜向右下腹部包裹、粘連，分離粘連后見大量膿性分泌物，探查闌尾長6cm、粗2.5cm，逆行切除闌尾，標(biāo)本病檢示“急性化膿性闌尾炎”。
例2： 女，7歲。因“臍周、左側(cè)腹痛5天，肛門停止排便排氣2天”由外院轉(zhuǎn)入。5天前無明顯誘因突感臍周、左腹部疼痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，近2天肛門停止排便排氣，腹痛加重，轉(zhuǎn)我院就診。既往無特殊病史記載。查體：體溫39.4℃，脈搏105/min，呼吸21/ min；精神差，痛苦表情，心、肺未見異常；腹部膨隆，左腹肌緊張，右腹壓痛（+）、反跳痛（+），左側(cè)中下腹壓痛（+++）、反跳痛（+++），腸鳴音存在，未聞及氣過水聲。血常規(guī)檢查：ＷＢＣ11.6×109，Ｎ0.84，L0.11，RBC4.3×1012。腹部立位平片：左腹部多個(gè)階梯狀液平。入院診斷：機(jī)械性腸梗阻。入院后急診行左側(cè)中下腹部剖腹探查術(shù)，術(shù)中見回盲部、大網(wǎng)膜向左側(cè)腸管包裹、粘連，分離粘連后見大量膿性分泌物，探查闌尾長8cm、粗2cm，逆行切除闌尾，標(biāo)本病檢示“急性化膿性闌尾炎”。
2討論
2.1誤診分析 ⑴臨床工作中癥狀、體征典型的闌尾炎診斷容易，但將“
右下腹痛（或轉(zhuǎn)移性右下腹痛）+右下腹壓痛、反跳痛+化驗(yàn)檢查”作為經(jīng)驗(yàn)公式來診斷闌尾炎；視“腹部階梯狀液平”為診斷腸梗阻的唯一依據(jù)，這種先入為主的診斷思維，沒有做到具體病人具體分析，往往會(huì)得出與實(shí)際病情相悖的診斷。⑵對闌尾炎并發(fā)腸梗阻的認(rèn)識不足。慢性闌尾炎的所有病理分型及急性闌尾炎除單純性之外的其他病理類型均可造成粘連性腸梗阻， 或炎癥擴(kuò)散，形成彌漫性
腹膜炎而致麻痹性腸梗阻， 或局部膿腫形成， 抑或大網(wǎng)膜包裹， 致腫塊形成外壓性腸梗阻。因此當(dāng)有急性闌尾炎合并腸梗阻時(shí)， 極易被診斷腸梗阻而漏診原發(fā)病。⑶對特殊類型闌尾炎缺乏認(rèn)識。由于嬰幼兒、老年人解剖生理特點(diǎn)，罹患闌尾炎后不能清楚提供病史，沒有典型的癥狀、體征，加之發(fā)病后就診時(shí)間相對較長病情復(fù)雜，對病情綜合分析不夠。⑷對異位闌尾炎缺乏經(jīng)驗(yàn)。闌尾根部的位置取決于盲腸的位置，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔，甚而越過中線至左側(cè)[1]。闌尾越過中線至左側(cè)者臨床上甚為少見，缺乏這方面經(jīng)驗(yàn)是“病例2”誤診原因之一。⑸沒有合理、充分利用輔助檢查，表現(xiàn)為兩方面。一是僅憑腹部平片提示的腸脹氣及氣液平面， 診斷為腸梗阻， 且僅滿足于腸梗阻的診斷， 而不去尋找引起腸梗阻的原因；二是對于原因不明的腸梗阻患者進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查幫助明確診斷，劉文瑾等[2]認(rèn)為， 多層螺旋CT薄層掃描多平面重建技術(shù)對明確腸梗阻的部位， 梗阻的原因和范圍有很大的幫助；B型超聲檢查目前被公認(rèn)為是
急性闌尾炎診斷中一項(xiàng)有價(jià)值的方法，準(zhǔn)確率高達(dá)95%左右[3]。
2.2防范誤診措施 ⑴加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高對特殊類型闌尾炎、異位闌尾炎、腸梗阻等疾病的認(rèn)識，拓寬視野。⑵克服臨床工作中先入為主的定勢思維，對急腹癥的診斷力求盡快定位、定性、定因[4]。包括詳細(xì)詢問病史，有序的體格檢查，必要的輔助檢查，做到既能深入了解，又能具體分析，樹立科學(xué)的診斷思維方式。療本病唯一有效的方法，正確診斷、盡早手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率。⑶合理、充分利用輔助檢查，對不明原因的腸梗阻患者，綜合分析腹部平片、腹部B超、腹部CT等檢查結(jié)果，不依賴某一單項(xiàng)檢查妄下診斷。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳孝平.外科學(xué)（上冊）[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：600.
[2] 劉文瑾，張?jiān)?，劉錦萍，等. 多層螺旋CT 多平面重建診斷急性腸梗阻的病因的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2006，25 （5）：442
[3] 吳階平，裘法祖.黃家駟.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1146.
[4] 姜洪池，趙憲琪.努力提高急腹癥的診治水平[J].臨床外科雜志，2005，13（12）：741.
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