兒童肺動脈高壓是一種預后不良的惡性疾病，其中最常見的是特發(fā)性肺動脈高壓（iPAH）和先心病相關的肺動脈高壓（PAH-CHD），主要的治療手段包括手術治療和靶向藥物治療。通過手術治療修補心臟的缺損可改善肺部血流和降低肺血管壓力，但有時肺血管的病變仍在繼續(xù)，需要長期使用靶向藥物控制肺動脈壓力。未經(jīng)治療的兒童肺動脈高壓一年生存率僅45%1，近些年隨著手術診療水平的進步和靶向藥物的問世，患兒的生存率有了顯著改善，5年生存率可達70%以上2，但與國外仍存在差距3。國內對靶向藥物的應用時間晚于歐美國家，甚至很多家庭無法承擔靶向藥物昂貴的治療費用，隨訪過程中有部分患兒自行減量和停藥3，這對患兒的長期預后帶來很多潛在風險。肺動脈高壓需要全程管理，除關注手術指征的把控和圍術期管理之外，臨床醫(yī)生還需著眼于患兒的遠期生存，注重患兒的長期隨訪和全程管理。本期專家訪談我們邀請到了劉迎龍教授和顧虹教授就兒童先心病相關肺動脈高壓的全程管理相關內容做簡要講解。關注先心病相關肺動脈高壓患兒的手術指征把控和長期預后
劉迎龍教授：先天性心臟病嚴重危害孩子們的生命健康，通過盡早手術，絕大多數(shù)孩子的生命都可以得到挽救。由于心臟先天性的缺陷引起了血流量的增加，常常會引起肺動脈壓力的升高。正常的肺動脈壓力通常是25/10mmHg，而先天性心臟病的患兒，由于各種原因造成肺血流量增多，或者肺靜脈的血回流障礙、梗阻，引起了肺動脈壓力升高。如果平均肺動脈壓力高于25mmHg，我們就判定先心病患兒合并了肺動脈高壓。當先心病合并了肺動脈高壓，是否還能通過手術來治愈？對這部分患兒進行手術是否有一些其他的考慮？
劉迎龍教授：我們會根據(jù)臨床癥狀初步判斷其先心病相關肺動脈高壓的類型，如果患兒肺血流量增多、分流量較大（如室間隔缺損、動脈導管缺損大、導管粗等），且經(jīng)常感冒，手術治療效果一般較好，死亡率僅1/300甚至更低。這種由于血流量增多引起的肺動脈壓力的升高屬于動力型PAH-CHD，通常患兒的肺血管阻力不會很高，缺損修補、畸形修正后一般預后較好。有一些患兒肺動脈高壓比較嚴重，血液通過肺血管較困難，這類患兒可能就完全失去了手術指征，他們的肺血管發(fā)生了器質性的改變，屬于阻力型的PAH-CHD，失去了手術機會。那些處于動力型和阻力型中間、手術指征無法明確的患者，我們稱為“灰區(qū)患者”。對于這些患兒，我們在臨床上會進行診斷性治療，先使用靶向藥物治療一段時間，如果患兒的肺血管壓力和阻力下降、血氧飽和度上升、肺血流量增多、癥狀得到改善、活動量也增加，可以為患兒爭取一些手術機會。經(jīng)過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)孩子經(jīng)過藥物治療后會得到明顯的改善，通常藥物治療效果較好，還能夠再有手術的機會。有的患兒缺損很小，但是肺動脈高壓的情況很嚴重，這類肺動脈高壓患兒屬于原發(fā)性肺動脈高壓。他們不能夠接受手術治療，只能進行藥物治療。過去沒有靶向藥物，這些孩子往往在三四歲時就會因為肺動脈高壓死亡，生存率很低。靶向藥物的出現(xiàn)大大改善了這些患兒的遠期生存。合并肺動脈高壓的先心病患兒手術之后有哪些需要注意的呢？
劉迎龍教授：對于這類患兒，需要密切關注術后肺動脈壓力的變化情況。比如，對于高血壓患者來說，服用藥物后血壓有所下降，但動脈血管的變化還在繼續(xù)，嚴重時還會出現(xiàn)血栓形成、腦卒中等。對于肺動脈高壓來說也是同樣的，血流切斷后壓力暫時降下來了，但肺動脈的硬化、肺血管的病變有時還在繼續(xù)。因此，先心病相關肺動脈高壓患兒術后需要長期隨訪，特別是在邊緣狀態(tài)、手術適應證沒有很明確但是進行了手術的患者，更需要提高警惕，定期復查。術后如果肺動脈壓力依然較高，需要繼續(xù)使用靶向藥物去降低肺動脈壓力。我們在臨床中最常用的是波生坦，這個藥物問世大概有25年了，經(jīng)過臨床觀察它確實是目前最方便好用的靶向藥物，可以口服，又有兒童劑型，口味比較好，容易分割，同時還可以鼻飼。先心病相關肺動脈高壓術后需要堅持藥物治療，把肺動脈壓力控制到理想的狀態(tài)。您剛剛有提到降低肺動脈高壓的靶向藥物，
請問臨床上該如何選擇靶向藥物呢？
劉迎龍教授：對于肺動脈高壓不是特別嚴重的患兒我們優(yōu)先選用波生坦。波生坦有兒童劑型，可以分割，口味也好，還進行了臨床的試驗，適合兒童使用。過去因為沒有兒童劑型的藥物，我們往往是用成人的藥物按體重比例減少之后應用于兒童，這種做法其實是缺乏臨床證據(jù)的，而波生坦是第一個有兒童臨床研究的肺動脈高壓藥物。一般手術前后我們常選用波生坦對患兒進行治療，這種治療往往是長期的。波生坦除了直接作用于內皮素的受體，也會對平滑肌發(fā)揮作用，抑制平滑肌的異常增殖。為了達到理想肺動脈壓力，我們也可以聯(lián)合使用一些藥物，如西地那非、曲前列尼爾，他們可通過不同途徑共同起到降低肺動脈壓力的作用。但美國FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）不建議將西地那非使用于兒童，特別是嬰幼兒，有產(chǎn)生不良反應的風險。曲前列尼爾是注射用品，對于術后反應性肺動脈高壓和幫助孩子度過術后肺動脈高壓危象有較好作用，但是只能注射使用，給患兒術后長期使用帶來不便。總之，無論使用什么藥物，目的都是把肺動脈壓力降到理想的狀態(tài)。什么是理想的狀態(tài)？就是可以平安度過手術，術后維持在接近正常的范圍。讓我們共同努力，讓每一個孩子都擁有一顆健康的心臟！先心病相關肺動脈高壓兒科用藥的現(xiàn)況和前景
兒童肺動脈高壓的治療和成人是否有差異？
用藥有哪些特別需要關注的地方？
顧虹教授：兒童肺動脈高壓與成人的疾病譜不同，治療上也存在一些差異。首先，兒童的常見肺動脈高壓類型是先心病相關的肺動脈高壓和特發(fā)性肺動脈高壓。先心病相關的肺動脈高壓治療原則是早診斷、早治療，包括手術治療和靶向藥物治療；而特發(fā)性肺動脈高壓常用靶向藥物治療。在過去20年內開發(fā)了很多種類的成人用藥，三大通路的藥物種類繁多，包括口服、吸入、靜脈、皮下用藥，可選擇的范圍較廣；但是兒童用藥可選的范圍就小很多。臨床上我們主要根據(jù)成人的經(jīng)驗給兒童進行治療，根據(jù)國際指南進行聯(lián)合用藥，可使用內皮素受體拮抗劑聯(lián)合磷酸二酯酶抑制劑，重癥患者可使用前列環(huán)素類吸入、靜脈或皮下的藥物；而這些藥物中只有波生坦在中國有兒童適應證。此外，需要強調的是，臨床中我們應用其他藥物時需要簽署患者知情同意書，需要引用其他多中心的注冊登記研究告知患者治療方案的有效性、安全性。您覺得波生坦兒科劑型的獲批對于兒童肺動脈高壓治療的意義是什么？
顧虹教授：在此之前，我們臨床兒童用藥都是碾碎、溶解，分成1/8、1/16、1/32，剩下的放入冰箱，而波生坦的兒科劑型獲批解決了這個臨床“煩惱”。過去我們肺動脈高壓兒科用藥面臨的一些問題還包括：藥品沒有兒科適應證、沒有兒科劑型、也沒有納入醫(yī)保，而現(xiàn)在伴隨波生坦四葉草的獲批，這些問題都一一解決了。我相信這帶來的將是“開天辟地”的變化，一定可以幫到更多的患兒。而且在未來的五年、十年，我們將會看到國內兒童肺動脈高壓的臨床數(shù)據(jù)出現(xiàn)生存率和長期預后的改善，這是我希望的，也是我相信會發(fā)生的。▼上下滑動可查看詳情▼
劉迎龍，主任醫(yī)師，教授，博士導師，現(xiàn)任北京京都兒童醫(yī)院院長，曾任首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心主任、北京阜外心血管病醫(yī)院小兒外科主任。
從事心臟外科醫(yī)、教、研工作近40年，在嬰幼兒重癥復雜先天性心臟病外科作出突出貢獻。作為第一完成人，曾獲國家科技進步獎二項，省部級科技進步獎四項。獲國務院突出貢獻碩士研究生、跨世紀優(yōu)秀人才、杰出青年、“國家百千萬人才工程”一、二級人選、北京市建功立業(yè)勞動模范、衛(wèi)生部有突出貢獻中青年專家、北京市衛(wèi)生系統(tǒng)領軍人才等榮譽稱號。曾負責和指導“九五”、“十五”、“十一五”等國家級重大科研課題20余項。發(fā)表論文200余篇，其中以第一作者及通訊作者發(fā)表SCI收錄論文20余篇，著書1部，參加著書6部，培養(yǎng)碩士20名，博士47名，博士后8名。個人年門診量5000人次，年手術量達1000余例，創(chuàng)新技術10余項。積極推動先天性心臟病三級防治網(wǎng)絡系統(tǒng)的建立，曾到我國20余省市一百多家醫(yī)院及海外進行學術交流和手術示范。顧虹 教授
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北京安貞醫(yī)院小兒心臟中心主任醫(yī)師, 首都醫(yī)科大學博士研究生導師，兼任日本東京女子醫(yī)科大學小兒心臟內科特聘講師。
擅長：先心病診斷與介入治療，肺動脈高壓診斷與治療。作為推動我國肺動脈高壓規(guī)范診治的主要專家之一，在國內最早開展吸入伊洛前列素行心導管檢查中的急性肺血管擴張試驗，判斷合并中重度肺動脈高壓先天性心臟病患者的手術指征。堅持參加各地區(qū)的學術會議介紹相關領域的新進展，積極組織線上線下的醫(yī)生及患者的普及教育活動，推動全國肺動脈高壓診治的發(fā)展。承擔過多項國內和國際肺動脈高壓相關的研究（包括國家自然科學基金、北京市科委基金和首發(fā)基金等）。1. Barst RJ, et al. Circulation. 1999 Mar 9; 99(9): 1197-208.2. Barst RJ, et al. Circulation. 2012 Jan3; 125(1): 113-22.3. 劉倩, 等. 中華兒科雜志. 2018; 56(1): 23-28.
