腹痛、腹瀉看似與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）沒(méi)多大關(guān)系，但是下面這個(gè)病例報(bào)道卻值得我們深思，你了解這其中的聯(lián)系嗎？
病例簡(jiǎn)述
患者為45歲男性，4年前確診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），近2年來(lái)服用來(lái)氟米特 20mg/天、柳氮磺胺吡啶 1000mg/天和羥氯喹200mg/天治療，RA病情控制平穩(wěn)。3周前患者出現(xiàn)低熱、下腹部疼痛、腹瀉，近3天來(lái)出現(xiàn)血性腹瀉4~5次/天?；颊咴鴻z測(cè)肝功能指標(biāo)異常，停用甲氨蝶呤后開(kāi)始使用來(lái)氟米特，之后肝功能指標(biāo)未再出現(xiàn)異常。吸煙史20年，平均吸煙20支/天。母親有RA病史。
入院查體：
體溫37.4°C，脈搏94次/min，血壓110/70mmHg，未見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、皮疹等表現(xiàn)。心肺部查體未見(jiàn)異常。
實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：
WBC:11500/mm3（正常7000-9000/mm3）。
血沉（ESR）:52mm/h（正常<30），c反應(yīng)蛋白（crp）:8.4><3），類(lèi)風(fēng)濕因子（rf）:347 iu/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：2000="">
肝、腎功能指標(biāo)正常。尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，糞便中未檢出痢疾桿菌和艱難梭狀芽胞桿菌。
影像學(xué)檢查：
胸部X線(xiàn)：大致正常，未見(jiàn)間質(zhì)性肺炎、胸腔積液等異常表現(xiàn)。腹部X線(xiàn)：未見(jiàn)游離氣體、氣液平等異常表現(xiàn)。
一起來(lái)看看患者后續(xù)的檢查和治療吧~
建議患者進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查。
結(jié)腸鏡檢查示：彌漫性黏膜組織脆弱，有接觸性出血，可見(jiàn)潰瘍和結(jié)腸左曲細(xì)顆粒（圖1）。病理活檢示：固有層的隱窩結(jié)構(gòu)變形、隱窩炎癥、隱窩膿腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。根據(jù)結(jié)腸鏡和病理檢查，患者診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）。
圖1.結(jié)腸鏡檢查
因此，患者診斷RA和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC），治療上加用美沙拉嗪（5-氨基水楊酸）灌腸1 g/天，患者臨床表現(xiàn)明顯改善，2周后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。隨訪(fǎng)3個(gè)月內(nèi)，患者腸道癥狀基本緩解。
盡管RA合并UC很少見(jiàn)，但是這個(gè)偶然事件背后也有其必然性~
UC是一種常見(jiàn)的炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease ,IBD），臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛，甚至可有血便。IBD包括UC和克羅恩病（Crohn's disease，CD）。UC是結(jié)腸黏膜層和黏膜下層連續(xù)性炎癥，疾病通常先累及直腸，逐漸向全結(jié)腸蔓延。
IBD的潛在病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，涉及遺傳、環(huán)境和免疫等多個(gè)因素。IBD有一系列腸外表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、虹膜炎、壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、強(qiáng)直性脊柱炎。IBD的發(fā)病率可能比現(xiàn)有數(shù)據(jù)高很多，IBD是由遺傳易感性宿主對(duì)腸道微生物的炎癥反應(yīng)失調(diào)引起的。IBD可能是自身免疫性疾病大家族中的一個(gè)成員，IBD可能與其他免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病有共同的致病途徑，特別是RA。
很少病例報(bào)道報(bào)告RA并發(fā)UC，發(fā)病率不超過(guò)0.14%-0.8%。Aoyanagi等人在一項(xiàng)針對(duì)UC患者的前瞻性隊(duì)列研究中未發(fā)現(xiàn)與RA重疊的病例。但是，他們報(bào)道了RA合并IBD的病例。Utsunomiya等人調(diào)查5833名UC患者，發(fā)現(xiàn)其中RA患病率為0.4%。Sawada等人在一項(xiàng)納入1433名患者的小規(guī)模研究中得出相近的患病率數(shù)據(jù)。
Snook等人在858名UC患者中僅報(bào)告了7例RA。從RA與UC的發(fā)病機(jī)制來(lái)看，腸道菌群的變化可能對(duì)RA患者IBD的發(fā)病起重要作用。此外，有研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR基因與RA和UC發(fā)病機(jī)制均有一定相關(guān)性。免疫抑制劑在UC治療中的應(yīng)用也使得其合并RA等其他自身免疫病的發(fā)病率減低。如柳氮磺胺吡啶和糖皮質(zhì)激素，可抑制全身炎癥反應(yīng)，使得IBD合并其他自身免疫疾病的發(fā)生率低。
此例患者行結(jié)腸鏡和病理檢查診斷為UC，使RA病程更加復(fù)雜化。當(dāng)RA患者出現(xiàn)結(jié)腸炎表現(xiàn)時(shí)，還應(yīng)與藥物性結(jié)腸炎、RA相關(guān)血管炎引起的缺血性結(jié)腸炎以及繼發(fā)性淀粉樣變作鑒別診斷：
一些報(bào)告指出RA的治療藥物如非甾體抗炎藥、金制劑和D-青霉胺與各種胃腸道并發(fā)癥有關(guān)。此病例患者未使用金制劑或D-青霉胺治療，病理檢查未發(fā)現(xiàn)血管炎病變，患者并無(wú)鞏膜炎、間質(zhì)性肺炎等血管炎表現(xiàn)。最近的臨床研究發(fā)現(xiàn)RA患者活檢證實(shí)的淀粉樣變性發(fā)病率約為10%。Kato等人報(bào)道一例RA繼發(fā)胃腸道淀粉樣變性，表現(xiàn)為結(jié)腸炎的表現(xiàn)，與UC相仿。但此例患者未發(fā)現(xiàn)血管炎病變或淀粉樣蛋白沉積。
在治療方面，柳氮磺胺吡啶是RA和IBD的常用治療藥物。本例RA患者盡管已使用柳氮磺胺吡啶治療，但仍出現(xiàn)UC，加用美沙拉嗪灌腸后癥狀明顯改善。
雖然RA合并IBD少見(jiàn)，但值得風(fēng)濕免疫科和消化內(nèi)科臨床工作的警惕。如RA患者出現(xiàn)結(jié)腸炎癥狀，應(yīng)考慮IBD的可能性。因此，為了避免延誤診療，風(fēng)濕免疫病的診治仍需要多學(xué)科干預(yù)。另外，進(jìn)一步研究探討RA和IBD之間的關(guān)聯(lián)，對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)治療方案及判斷疾病預(yù)后有重要臨床意義。
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