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作者：小燕兒

來(lái)源：醫(yī)課室

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病治療已有一套可遵循的臨床流程，診斷環(huán)節(jié)就成了提高風(fēng)險(xiǎn)性極高的疾病預(yù)后的一道重要關(guān)卡。對(duì)于心血管常見(jiàn)的旋風(fēng)殺手，需做到慧眼識(shí)病，該出手時(shí)就出手。

在允許的時(shí)間內(nèi)獲取全面信息。病史，查體及輔助檢查，盡可能提高診斷準(zhǔn)確率。

一、以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀

這時(shí)應(yīng)警惕兩個(gè)最危險(xiǎn)的心血管疾病 --- 心肌梗死和主動(dòng)脈夾層，危險(xiǎn)性就不言而喻了，相比之下主動(dòng)脈夾層來(lái)得更加兇猛。雖然癥狀都是劇烈胸痛，有些情況下兩則的確難以鑒別，但還是可以從病史詢(xún)問(wèn)、體檢及輔助檢查中摸到蛛絲馬跡。

（一）病史采集

1.既往史：多有心絞痛發(fā)作史 --- 心肌梗死，起病前少有胸痛癥狀 --- 主動(dòng)脈夾層

2.現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)血壓降低 --- 心肌梗死，發(fā)病時(shí)血壓多不降反升 --- 主動(dòng)脈夾層

（二）體格檢查

1.視診

雖癥狀均為劇烈胸痛，但疼痛的程度、部位、表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移性疼痛還是有差異的。

胸痛程度：陣發(fā)性胸痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性胸痛 --- 心肌梗死，胸痛癥狀一出現(xiàn)即達(dá)到頂峰 --- 主動(dòng)脈夾層

胸痛部位：主要在前胸 --- 心肌梗死，主要在胸背部 --- 主動(dòng)脈夾層

胸痛表現(xiàn)：主要是壓榨樣悶痛，大汗淋漓，疼得不敢動(dòng)或不想動(dòng) --- 心肌梗死，主要是撕裂樣疼痛，多無(wú)法忍受，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，極為煩躁 --- 主動(dòng)脈夾層

轉(zhuǎn)移性疼痛：神經(jīng)系統(tǒng)（昏厥、偏癱）、泌尿系統(tǒng)（腰痛、血尿）等其他系統(tǒng)癥狀更應(yīng)支持主動(dòng)脈夾層。

順便提醒一句，對(duì)一過(guò)性意識(shí)障礙后胸痛患者，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層。當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，首發(fā)癥狀多為暈厥及意識(shí)障礙等，易誤診為腦血管疾病。

2.觸診

手指觸診：疼痛加重，且明顯感覺(jué)是表皮疼痛，帶狀皰疹可能性大，尤其在皰疹未出現(xiàn)前易誤診為心絞痛。

測(cè)血壓、摸脈搏：主動(dòng)脈夾層兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對(duì)稱(chēng)。

3.叩診

基本可以忽略，除了叩診呈鼓音的氣胸。

4.聽(tīng)診

如果有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，心臟聽(tīng)診這時(shí)可能派上用場(chǎng)，第一心音減弱可能是心肌梗死，主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音可能是主動(dòng)脈夾層。呼吸音微弱、無(wú)力，要考慮心包壓塞。

（三）輔助檢查

1.心電圖：心梗患者心電圖有特征性動(dòng)態(tài)改變，ST段抬高，T波倒置；正常者多為主動(dòng)脈夾層；普遍導(dǎo)聯(lián)全抬高，就要考慮心肌炎。

順便提醒一句，心電圖提示下壁心梗時(shí)，還應(yīng)考慮心梗合并主動(dòng)脈夾層的可能性，可能是主動(dòng)脈撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脈導(dǎo)致下壁心梗。

2.心肌酶：雖診斷心梗的特異性高，但前4小時(shí)可能并不出現(xiàn)上升。

3.超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層簡(jiǎn)單有效的方法。

4.增強(qiáng)CT：高度懷疑夾層時(shí)直接上 。

二、以突發(fā)上腹部疼痛伴惡心嘔吐為首發(fā)癥狀

（一）病史采集

1.既往史：高血壓病史考慮主動(dòng)脈夾層，特別是年齡40歲以上。既往有膽石癥，大量飲酒、暴飲暴食，經(jīng)歷過(guò)手術(shù)或創(chuàng)傷考慮急性胰腺炎。

2.現(xiàn)病史：詢(xún)問(wèn)患者是否有心慌，胸悶，呼吸困難等心血管疾病癥狀。

（二）體格檢查

1.視診：觀察患者的反應(yīng)，主動(dòng)脈夾層的疼痛為撕裂樣，患者一般坐立難安，極為煩躁。

2.觸診：腹膜炎體征（腹痛、壓痛、肌緊張及反跳痛），無(wú)法排除主動(dòng)脈夾層的可能性。

3.叩診：腸脹氣鼓音，腹腔有滲液濁音，對(duì)急性胰腺炎的診斷有一定參考價(jià)值。

4.聽(tīng)診：如果你經(jīng)驗(yàn)豐富，主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音會(huì)幫你初步判斷是否存在主動(dòng)脈夾層。

（三）輔助檢查

1.血淀粉酶：無(wú)法排除主動(dòng)脈夾層（夾層擴(kuò)展剝離可導(dǎo)致胰腺缺血壞死）。

2.常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖：是常規(guī)手段。

3.主動(dòng)脈增強(qiáng)CT：高度懷疑夾層時(shí)。

4.胸腹部增強(qiáng)CT、MRI：排除急性胰腺炎。

三、以胸悶、胸痛、暈厥等非特異性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀

哪些容易想當(dāng)然的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果？

1.癥狀：勞力性呼吸困難(憋氣或胸悶)、胸痛，一般會(huì)想到心絞痛。

2.體征：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速及各種心律失常，一般會(huì)想到心肌炎；頸靜脈怒張、肺部濕啰音、下肢水腫一般會(huì)想到心力衰竭。

3.輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、T波倒置。心臟超聲示右心房室增大、肺動(dòng)脈壓增高, 血?dú)夥治鍪狙醴謮旱? 一般會(huì)想到心肌病、肺心?。恍募∶讣凹♀}蛋白 T 升高，一般會(huì)想到心內(nèi)膜下心肌梗死。

但是，是否遺忘了容易被誤診的肺血栓栓塞癥（PET）。PET典型三聯(lián)征(胸痛、咯血、呼吸困難) 在臨床上并不多見(jiàn)。

那么，如何在問(wèn)診、查體及輔助檢查中抓住疾病的蛛絲馬跡？

（一）病史采集

患者以胸悶、胸痛、暈厥等表現(xiàn)就診，需詢(xún)問(wèn)是否有患肢疼痛或壓痛，考慮年齡（高齡患者更易發(fā)生PET），詢(xún)問(wèn)近期是否有骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)史、口服避孕藥等，是否有惡性腫瘤。

（二）體格檢查

注意觀察是否有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、周徑增粗等，考慮PET的可能性大。

（三）輔助檢查

1. 心電圖：PTE典型表現(xiàn)為1 導(dǎo)聯(lián) S 波，3 導(dǎo)聯(lián) Q 波和 T 波, 但不超過(guò)一半。更多的是 V 1～ 4 的T波改變和ST段異常、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波等非特異性的心電圖表現(xiàn)。

2. D-二聚體：作為首選的篩選試驗(yàn)。

此外，血?dú)夥治瞿芷鸬捷o助診斷的作用。胸片對(duì)提供疑似PTE線索和除外其他疾病也有一定的作用。

四、病程中反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛

出現(xiàn)ST -T 變化，CK -MB、cTnI增高，UCG、ECG改變時(shí)，想著一定是心血管疾病無(wú)疑了，但是不要忽視對(duì)病情發(fā)展的掌握，如在病程中反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，不要忽略系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性。反復(fù)詢(xún)問(wèn)家族史，并檢查自身抗體。