急性胸痛可危及患者生命，首次醫(yī)療接觸時，鑒別出急性致命性胸痛尤為重要。本文從急性胸痛分類、臨床分析方法、臨床評估及診療流程全面解析急性胸痛患者臨床應(yīng)對策略。
一、急性胸痛分類
胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。
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致命性胸痛
（1）心源性：急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷。
（2）非心源性：急性肺栓塞、張力性氣胸。
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非致命性胸痛
（1）心源性：穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣脫垂等。
（2）非心源性：胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理精神源性、其他。
二、急性胸痛臨床分析方法
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病史及體格檢查
包括胸痛部位、放射痛的性質(zhì)和范圍，時間（發(fā)作和持續(xù)）、誘因、加重和緩解因素、規(guī)律性、伴隨癥狀和體征（壓痛、觸痛、紅腫、皮疹），與活動、呼吸的關(guān)系，既往史和已做的處理。
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輔助檢查
包括：①實驗室檢查：生化指標(biāo)、心梗標(biāo)志物等；②心電圖；③胸片；④影像學(xué)檢查：冠脈造影、心臟B超、CT等。
三、胸痛的臨床評估
面對以胸痛為主訴的患者，首要任務(wù)是快速查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險性或具有潛在危險性，需強(qiáng)調(diào)，臨床中每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。同時，我國地區(qū)的研究資料顯示，急診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率不高，但臨床中容易漏診及誤診。因此，應(yīng)全面掌握這三類急性胸痛，并快速鑒別。
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ACS
包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。其中，后兩類統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。
（1）癥狀
典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，休息或含服硝酸甘油可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動、飽餐、寒冷、情緒激動等。
UA胸痛誘因與性質(zhì)同前，但患者活動耐量下降或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長、程度加重、發(fā)作頻率增加，硝酸甘油無法有效緩解。
（2）心電圖
心電圖是早期快速識別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。
①STEMI：除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高＞0.1 mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段：女性抬高≥0.15 mV，≥40歲男性抬高≥0.2 mV，＜40歲男性抬高≥0.25 mV，可考慮診斷STEMI。
②NSTE-ACS：同基線心電圖比較，至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化；原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時'偽正?；?也具有診斷意義。
③變異型心絞痛：一過性的ST段抬高；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV，提示左主干或三支血管病變；初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時，需每間隔5～10 min復(fù)查1次心電圖。
（3）心肌損傷標(biāo)志物
心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷ACS的重要檢測方式。其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。但應(yīng)注意，臨床實踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。
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主動脈夾層
（1）定義：主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成。
（2）癥狀：向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛，伴有呼吸困難或暈厥。
（3）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡綜合征、結(jié)締組織病、Turner綜合征。
（4）超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)漂動的內(nèi)膜片以及主動脈瓣反流。
（5）主動脈CTA：目前最常用的影像學(xué)評估方法，其敏感性達(dá)90%以上，特異性接近100%。
（6）CTA斷層掃描：可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像。
（5）預(yù)后：極差，有研究指出Stanford A型夾層中，5%的患者合并急性心肌梗死（AMI），死亡率高達(dá)36%。
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肺栓塞
（1）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和（或）心臟驟停。
（2）危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。
（3）生化檢查：檢測D-二聚體在低?；颊咧杏幸饬x。
（4）心電圖：V1～V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有SⅠTⅢQⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。
（5）胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。
（6）螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損、附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。
（7）肺動脈造影：臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)。
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其他非致命性胸痛
急診胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心源性胸痛和非心源性胸痛。此類患者，胸痛表現(xiàn)多樣化，包括胸痛部位多變不固定、疼痛性質(zhì)無特異性、持續(xù)時間或長或短。
誘發(fā)及加重的因素可能與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動、外傷等相關(guān)，或隨體位變換、軀體特定動作而變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合必要的輔助檢查確診。
四、急性胸痛診療流程
急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，可根據(jù)下圖診療流程處理：
參考資料：《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆制版 田新芳
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