小婧的行為
6歲女童小婧（化名）由母親帶進(jìn)診室時(shí)，表現(xiàn)很正常，與助理醫(yī)師玩?；?dòng)自如。但其母親滿臉憂愁，眼神恍惚地主訴到：“小婧記憶很差，教了多遍認(rèn)字與符號，怎么都記不住。幼兒園老師反映小婧行為幼稚，注意力不集中，和老師的關(guān)系遠(yuǎn)近親疏不分，有時(shí)過分黏著一兩個(gè)老師，依戀表現(xiàn)不是很恰當(dāng)，但獨(dú)立性和自我管理能力很強(qiáng)，很少尋求父母的安撫或幫助。我怕孩子上小學(xué)無法讀書識字”。
我查看了醫(yī)院做的相關(guān)檢查與評估，均無異常顯示，智力水平正常，亦無記憶損害的表現(xiàn)，現(xiàn)場“繪人測驗(yàn)”表現(xiàn)手法正常，符合年齡評判，也能寫和讀出1-10的數(shù)字，實(shí)在不符合母親的描述“記憶力不好，不會認(rèn)字”。不過，行為觀察中我發(fā)現(xiàn)，小婧手里抱著玩具布娃娃不肯撒手，“嗲聲嗲氣”地撒嬌狀玩耍，喃喃自語不停，還與助理醫(yī)師黏貼糾纏很久，臨走時(shí)很不適宜地親了幾下助理的臉蛋。
我問母親的職業(yè)和養(yǎng)育孩子的方式如何，她眼神回避地回答自己一直做“直播”工作，無暇顧及孩子吃喝拉撒，小婧打小由祖父母代養(yǎng)，自理能力很強(qiáng)，沒表現(xiàn)過所謂的分離焦慮或是黏母親，也很少向母親撒嬌、尋求安撫或擁抱。母親又說，小婧在家也很黏布娃娃，甚至走哪里都要帶著，不給帶則撒潑、發(fā)脾氣。不得已，母親從不給小婧買玩具布娃娃。助理醫(yī)師在旁補(bǔ)充到，母親生小婧時(shí)有過“出產(chǎn)后抑郁癥”，至今仍在服抗抑郁藥物。母親點(diǎn)頭稱是。
哦，我明白過來，小婧的問題應(yīng)該是屬于“依戀障礙”，或也可叫“反應(yīng)性依戀障礙”（RAD）。這在門診是個(gè)很難判斷的問題，屬于童年期情緒障礙，大多由早期母子依戀關(guān)系損害而引起。就是說，RAD是兒童早期未能與主要養(yǎng)育者（通常指母親）建立正常的依戀關(guān)系而引起。這種情況多由兒童早期遭受忽視、虐待，六月齡至三歲間母子突然分離、頻繁更換養(yǎng)育者，或養(yǎng)育者與孩子缺乏溫暖而有效的溝通所造成（Schechter,2009）。
由此可推定，小婧的母親因抑郁癥處于“養(yǎng)育排斥”而不自知，最終釀成孩子的RAD。
美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊Ⅲ》（DSM-III）里首次納入了依戀障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但根據(jù)DSM所開展的相關(guān)研究非常罕見，主要是因RAD的發(fā)生具有“隱匿性”，很難探尋到原生家庭養(yǎng)育孩子的實(shí)際情況，如養(yǎng)育排斥、忽視或虐待，父母自身的性格與心理健康狀況等。
RAD的孩子主要表現(xiàn)是：
①.不加區(qū)分地試圖從任何成年人身上獲得關(guān)愛或安撫，包括陌生人。青少年則會向同齡人尋求安撫。
②.有時(shí)，會拒絕任何人的安撫或關(guān)愛，包括父母。
③.遭受痛苦時(shí)，會極其抵觸任何人的安撫或關(guān)愛，包括拒絕父母（Chaffin et al.2006）。在國際疾病分類系統(tǒng)10（ICD-10）中將其歸類到“去抑制性依戀障礙”里。
DSM-Ⅳ對RAD診斷標(biāo)準(zhǔn)是：
①.遭遇痛苦時(shí)缺乏尋求關(guān)愛和愛撫；
②.對他人的撫慰缺乏積極回應(yīng)；
③.對自身情感調(diào)解能力欠如；
④.不加選擇地尋求成年人的撫慰；
⑤.缺少與他人的情感互惠互動(dòng)。
靜
老
師
說
RAD孩子常被描述為缺乏預(yù)期的積極情感、突然爆發(fā)哭泣、持續(xù)煩躁、對安慰嘗試做出憤怒/攻擊性的反應(yīng)。RAD在臨床上較難判定，也缺乏可靠的評定量表，“陌生情景”測驗(yàn)具有一定鑒別效應(yīng)（Ainsworth,1979）。RAD更多是專業(yè)醫(yī)師根據(jù)孩子的早年養(yǎng)育經(jīng)歷、父母的養(yǎng)育態(tài)度、孩子的情感行為活動(dòng)來判斷。如小婧對布娃娃的過分依戀、對助理醫(yī)師的過度黏纏、不合場景“嗲聲嗲氣”撒嬌、無視母親在旁的存在（似有意回避母親）、母親患有抑郁癥等。
RAD兒童的依附行為會表現(xiàn)得膚淺、不假思索，不合時(shí)宜地尋求成年人的關(guān)注，青春期后容易表現(xiàn)情緒調(diào)控力低下，自傷、極易恐懼、過度順從、不愿參與集體活動(dòng)等。
據(jù)說，“不安全”氣質(zhì)類型的孩子，是發(fā)展為RAD的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，他們?nèi)艚?jīng)歷父母的忽視或虐待則會雪上加霜。說到底，孩子出生后的母子依戀關(guān)系紊亂或依戀缺失，大抵是主要誘因（Prior,2006）。如冷戰(zhàn)結(jié)束后的東歐孤兒院兒童大都有RAD情況，他們表情淡漠、冷漠孤僻、對來訪者缺乏反應(yīng)或敏感性、不合時(shí)宜地糾纏或依附陌生來訪者。
對RAD兒童的干預(yù)主要是所謂的“依戀療法”。它沒有明確的定義，不外是通過對家長的咨詢指導(dǎo)來重新建構(gòu)和強(qiáng)化母子依戀。這種方法也泛用于孤兒、寄養(yǎng)兒童、遭受虐待兒童及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等。
干預(yù)措施包括為家庭/家長提供心理支持服務(wù)、治療父母的心理健康問題、監(jiān)護(hù)和保護(hù)受虐兒童、親子心理治療以及地板時(shí)光療法（DIR）等。這些療法效果究竟如何，尚缺乏說服力。不過，聊勝于無吧。作為家長可嘗試如下做法：
1).孩子三歲前母親盡可能自己帶養(yǎng)，勿輕易長期分離、周托或寄宿。
2).通過游戲密集地與孩子交談、眼神交流和微笑，積極地與孩子互動(dòng)。
3).學(xué)會解讀孩子情緒反應(yīng)，如不同的哭聲，積極做出回應(yīng)和及時(shí)滿足孩子需求。
4).與您的孩子進(jìn)行溫暖、有益、積極的互動(dòng)，例如在喂食、洗澡或換尿布時(shí)。
5).通過觸摸、面部表情和溫柔語氣對孩子的感受提供言語和非言語回應(yīng)。
6).如果您缺乏照顧嬰兒或兒童的經(jīng)驗(yàn)或技能，應(yīng)主動(dòng)接受專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)培訓(xùn)，或求助于專業(yè)志愿者。
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