Bowen病（Bowen’s disease，BD），亦稱“原位鱗狀細(xì)胞癌”（squamouscell carcinoma in situ）、“表皮內(nèi)/上皮內(nèi)癌”（intraepidermal or intraepithelial carcinoma）。
1912年美國(guó)皮膚病學(xué)家John Templeton Bowen首次描述2例光防護(hù)部位的多發(fā)紅色斑塊，并將其描述為“慢性非典型表皮增生”（chronic atypical epithelial proliferation）。此后，法國(guó)皮膚病學(xué)家亦發(fā)現(xiàn)1例類似病例，并在其書中將其命名為“Bowen癌前皮膚病”（precancerousdermatosis of Bowen）或“盤狀或莢狀云樣角化不良”（dyskeratosis lenticularis et discoides）。隨后，該病便被稱作“Bowen’s病”。
1 病因?qū)W
具體病因不詳，但多因素參與其發(fā)生。
BD主要致病因素包括紫外線暴露、免疫抑制及人乳頭瘤病毒（HPV）感染。
危險(xiǎn)因素包括：高加索人種、淺膚色、光敏感人群、總職業(yè)性/娛樂性光暴露增加。
1.1 光暴露
1920年首次報(bào)道BD與未防護(hù)身體部位的電離輻射暴露相關(guān)。
人群研究發(fā)現(xiàn)BD最常見原因?yàn)槠つw/真皮層的長(zhǎng)期日光暴露。累積性紫外線暴露可導(dǎo)致DNA損傷、免疫抑制，導(dǎo)致p53基因突變，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增。
自體功能細(xì)胞修復(fù)為日光紫外線暴露所阻。
1.2 免疫抑制
接受同種異體器官移植而需應(yīng)用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等免疫抑制劑者可激活不同的信號(hào)通路，導(dǎo)致皮膚惡變的誘導(dǎo)與進(jìn)展。
在免疫抑制人群，Merkel細(xì)胞多瘤病毒或與其發(fā)生相關(guān)。
1.3 病毒感染
BD中可檢測(cè)到HPV16, 18, 31, 33, 35, 54, 58,61, 62, 73等多種HPV病毒亞型。
HPV16與女陰BD強(qiáng)相關(guān)。
31%生殖器外BD可見HPV-DNA。
甲BD通過原位雜交技術(shù)可檢測(cè)出HPV16, 31, 33, 56, 71。
1.4 砷暴露
部分BD繼發(fā)于砷暴露數(shù)十年后。
砷暴露可產(chǎn)生氧化應(yīng)激、抗氧化物耗竭、免疫失調(diào)、DNA修復(fù)受損、生殖毒性及信號(hào)傳導(dǎo)失調(diào)。
1.5 其他
電離輻射、皮膚熱損傷、炎癥性皮膚病（慢性紅斑狼瘡、尋常狼瘡、PUVA治療后）、電弧焊從業(yè)者均有發(fā)病相關(guān)報(bào)道。
BD皮損部位非整倍體（aneuploidy）及DNA不穩(wěn)定發(fā)生率高
Queyrat增殖性紅斑（Erythroplasia of Queyrat）是發(fā)生于陰莖的原位鱗狀細(xì)胞癌，其發(fā)生危險(xiǎn)因素包括：未環(huán)切包皮、包莖、衛(wèi)生差、慢性炎癥、吸煙、PUVA治療。亦可從其中分離出HPV8, 16, 39, 51。約6%的陰莖硬化性苔蘚可進(jìn)展至增殖性紅斑。隨著皮膚科及風(fēng)濕科生物制劑的應(yīng)用增加，陰莖增殖性紅斑發(fā)生率亦升高。
2 流行病學(xué)
1991年美國(guó)明尼蘇達(dá)州疾病發(fā)病率研究發(fā)現(xiàn)BD年平均病例約14.9/100000。
BD常多見于白人，深膚色者罕見。
BD通常累及＞60歲人群。＜30歲者罕見。
免疫抑制人群有低齡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
多數(shù)研究提示女性稍多。
高加索人（1.42/1000）發(fā)病率高。BD對(duì)于黑人屬于罕見病。
高加索人通常見曝光部位受累，而日本人群53%可見軀干受累。
Fu P等描述了2例家族性BD，提示或存在潛在遺傳基礎(chǔ)。
3 臨床表現(xiàn)
BD形態(tài)學(xué)表現(xiàn)依皮損時(shí)期、起源部位、角化程度而異。
BD的經(jīng)典表現(xiàn)是曝光部位（通常為頭部、頸部、四肢）無癥狀性、界清、單發(fā)、紅色斑片/斑塊，直徑10-15mm，緩慢生長(zhǎng)。長(zhǎng)期存在皮疹可通過側(cè)向擴(kuò)展＞2cm。表面可呈干燥、鱗屑、角化過度、皸裂，伴不規(guī)則邊緣。
角化缺失部位，皮損呈紅色斑片、天鵝絨樣。而在間擦部位、潮濕、角化過度表面的皮損表現(xiàn)亦有變化。
皮損常單發(fā)，10%-20%可見多發(fā)性皮損。對(duì)于多中心性BD需考慮免疫抑制、砷中毒（arsenicosis）。
Kossard及Rosen匯總分析了1001例BD患者，發(fā)現(xiàn)頭頸部（44%）為最常見受累部位，其次為下肢（29.8%）、上肢（19.8%）、軀干（6.5%）。男性更多見累及光頭、頸部、軀干前部，而女性更常見累及面頰及下肢。罕見情況下，口唇、掌跖、乳頭、甲床、臍部、眼瞼、結(jié)膜、外耳道亦可見受累。
潰瘍、出血、疼痛、結(jié)節(jié)形成者需警惕進(jìn)展至鱗狀細(xì)胞癌。
BD常傾向于在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)緩慢生長(zhǎng)，而鱗狀細(xì)胞癌則傾向于在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)長(zhǎng)大。
BD罕見變種可表現(xiàn)為色素性斑塊、甲營(yíng)養(yǎng)不良、甲變色、生殖器斑片/斑塊。
3.1 經(jīng)典型BD（classical BD）
經(jīng)典型BD皮疹呈無癥狀性，較大皮疹可瘙癢。
多數(shù)呈緩慢生長(zhǎng)、界清、紅色、鱗屑性斑塊或斑塊。
色調(diào)可自粉紅色至亮鮭魚紅色。
（圖片來源于安德魯斯皮膚病學(xué)臨床圖譜）
鱗屑呈白色或黃色，疣狀，易刮除或粘附性。刮除后不出血，漏出紅色濕潤(rùn)表面。亦可呈銀屑病樣。
皮損常呈隆起性表面，有時(shí)結(jié)痂、角化過度、皸裂。
隨著皮損進(jìn)展，皮損局部可見自發(fā)性瘢痕形成。
（局限于白癜風(fēng)斑片之上的多灶性紅色鱗屑浸潤(rùn)性斑塊）
少數(shù)情況下，斑塊呈粘著性外觀，模擬老年脂溢性角化病。
皮損尺寸自數(shù)毫米至數(shù)厘米均有，依病期而異。
皮損演進(jìn)耗時(shí)自2年至40年，亦反正其緩慢進(jìn)展、側(cè)向擴(kuò)展的特性。
Morton等將＞2cm者稱為“大BD”（large BD）。
Lopez等將＞3cm者稱為“巨大BD”（extensive BD）。
對(duì)于多發(fā)性、復(fù)發(fā)性、光保護(hù)部位（如掌跖）為主者應(yīng)考慮砷暴露。
HPV相關(guān)性BD亦更常見于光保護(hù)部位。
3.2 生殖器BD（BD of genitalia）
陰莖原位鱗狀細(xì)胞癌，亦稱Queyrat增殖性紅斑、BD，雖然兩者均指代相同病理過程，但Queyrat增殖性紅斑常用于指代黏膜部位（包皮內(nèi)板、龜頭、尿道）皮損，而BD常用于指代陰莖體部皮膚受累者。
陰莖BD表現(xiàn)為界清、單發(fā)、暗紅色、鱗屑性斑塊，常伴痂皮形成、色素改變。
BD亦可起源于腹股溝、恥骨上區(qū)。
Queyrat增殖性紅斑呈無痛性、界清、亮紅色、天鵝絨樣、薄、斑塊樣外觀。在已行包皮環(huán)切者，皮損呈紅色、結(jié)痂或苔蘚樣，而無天鵝絨樣改變。
有Queyrat增殖性紅斑與Zoon’s龜頭炎伴發(fā)報(bào)道。
應(yīng)評(píng)估Queyrat增殖性紅斑男性患者性伴侶，因其易發(fā)生宮頸或肛門侵襲前/侵襲性惡性病變。
女陰BD可呈暗紅色背景上的堆積性、白色、浸潤(rùn)性表面。
3.3 肛周BD（perianal BD）
肛周BD更多見于女性。
可伴諸如瘙癢、燒灼感等輕微癥狀。
約1/3患者訴出血性皮損或腫物。
肛門生殖器BD可呈多種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)狀、色素性、疣狀、潰瘍性、粘膜白斑病樣、息肉狀。
肛門生殖器區(qū)，活檢時(shí)的平均尺寸約1.3cm2。
侵襲性癌的風(fēng)險(xiǎn)約2%-6%。
3.4 甲周BD（periungual BD）
甲周BD更多見于男性，常見于左手前3指。
常表現(xiàn)為扁平、紅色斑片，伴少量鱗屑至結(jié)痂性疣狀皮損。亦可表現(xiàn)為角化過度性、乳頭瘤狀、疣狀增殖、甲皺襞鱗屑或糜爛、白色甲小皮、甲周腫脹、甲溝炎、側(cè)邊甲溝皸裂或潰瘍、內(nèi)生性甲、甲下肉芽樣組織、甲板部分缺失、甲脫離、甲營(yíng)養(yǎng)不良。
假性Hutchinson征、縱向黑甲、紅甲亦可見于甲BD。與黑素細(xì)胞色沉相關(guān)的假性纖維角皮瘤可作為甲BD的診斷線索。
多指（趾）畸形的BD是一種罕見甲BD亞型。
在1例Fanconi’s貧血癥患者，報(bào)道可見多指發(fā)生多中心性DB。
HPV相關(guān)甲周BD提示生殖器-指頭傳播或?yàn)槟[瘤誘發(fā)可能機(jī)制。
3.5 掌部BD（palmar BD）
掌部BD常與砷中毒相關(guān)，表現(xiàn)為直徑擴(kuò)大、皸裂、摩擦性肥厚。反復(fù)摩擦可致潰瘍發(fā)生。
3.6 面部BD（facial BD）
面部BD可表現(xiàn)為淡紅色寬斑片，伴少量鱗屑；或稱日光性角化樣，亮紅色基底上可見粘著性、黃色、角化性鱗屑。BD累及小汗腺少見，常局限于顳部。
3.7 黏膜BD（mucosal BD）
黏膜BD共可表現(xiàn)為以下3種模式：（1）增殖性紅斑樣；（2）結(jié)節(jié)性/乳頭瘤樣；（3）潰瘍性。這些形態(tài)與3個(gè)病理學(xué)分期（與腫瘤年齡、浸潤(rùn)嚴(yán)重度、退化）相關(guān)。
亦可呈天鵝絨樣紅色斑塊。
3.8 乳頭BD（nipple BD）
雖然BD屬于表皮內(nèi)病變，但乳頭獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)（輸乳管與乳頭表皮層相連續(xù)）使得腫瘤可通過輸乳管擴(kuò)散。乳頭BD可呈隆起性、瘙癢性、鱗屑性斑塊；或濕疹樣皮損，伴結(jié)痂、出血、潰瘍。
3.9 色素性BD（pigmented BD）
色素性BD是一種罕見亞型，約占＜2%BD。
可呈界清、色素沉著性、扁平/疣狀斑塊，伴天鵝絨樣表面。
生殖器及指（趾）間區(qū)更常見，但亦可累及口唇、指（趾）頭、臍部。
該型色沉源于黑素細(xì)胞增殖及樹突擴(kuò)張、良好分化非典型角質(zhì)形成細(xì)胞；或源于腫瘤細(xì)胞分泌的特定細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子。
疣狀BD是一種罕見亞型，常致疑診侵襲性惡性腫瘤。
HIV患者，巨大皮損可累及陰莖、陰囊、腹股溝管。
在1例慢性白細(xì)胞性白血病患者，可見對(duì)稱性雙側(cè)BD。
4 BD進(jìn)展至鱗狀細(xì)胞癌（SCC）
侵襲性SCC的發(fā)生源于金屬蛋白酶介導(dǎo)性基底膜破壞。
侵襲性SCC更多見于老年及免疫抑制人群。
HIV感染可通過產(chǎn)生Tat蛋白、減少HPV E6及E7的表達(dá)而直接促進(jìn)侵襲性SCC的原位轉(zhuǎn)化。
大量無角蛋白生成的扁平上皮樣細(xì)胞的出現(xiàn)提示向侵襲性SCC的進(jìn)展。
惡性轉(zhuǎn)化的臨床提示標(biāo)志包括潰瘍、出血、結(jié)節(jié)形成。
依據(jù)少量回顧性研究數(shù)據(jù)，生殖器外BD的惡變風(fēng)險(xiǎn)約3%，而Queyra增殖性紅斑則約10%。
生殖器侵襲性SCC更具侵襲性、轉(zhuǎn)移性。
約16%陰莖侵襲性SCC源于Queyrat增殖性紅斑，而近乎100%的光暴露部位的侵襲性SCC源于潛在BD。
局限于表皮時(shí)，BD無任何轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；而進(jìn)展至侵襲性SCC者約1/3可轉(zhuǎn)移。
5 BD與Bowen樣丘疹病（bowenoidpapulosis，BP）
BP是BD的組織病理學(xué)模仿者，細(xì)胞異型性更少。
典型病變呈生殖器部位的紅棕色、色素性、疣狀丘疹，或類似于生殖器疣的斑塊。
常累及男性龜頭、陰莖干，女性女陰、會(huì)陰區(qū)。
相比于BD，BP發(fā)病年齡更早、皮損數(shù)量更少、皮損多發(fā)、少數(shù)皮疹呈疣狀外觀、有自發(fā)消退傾向。
6 BD相關(guān)疾病
有報(bào)道示BD可源于脂溢性角化、汗孔角化癥、Becker’s痣、火激紅斑、天花疫苗瘢痕、表皮樣或毛囊囊腫的外層。
有報(bào)道示部分侵襲性附屬器癌源于BD，包括皮脂腺、外毛根鞘、汗孔、頂泌汗腺/粘液腺分化者。
諸如多發(fā)性透明細(xì)胞棘皮瘤、小汗腺汗孔瘤、汗孔癌、汗孔角化樣小汗腺孔和真皮導(dǎo)管痣（porokeratotic-eccrine ostial dermal ductal nevus）、乳腺外Paget’s病、Merkel細(xì)胞癌、皮脂腺癌、毛根鞘癌（trichilemmalcarcinoma）。
約30%-50%BD患者有后續(xù)或既往非黑素瘤性皮膚癌。
雖然既往研究認(rèn)為BD與肝癌、肺癌等內(nèi)臟惡性腫瘤相關(guān)，但并未在近期研究得到證實(shí)。
7 組織病理學(xué)
7.1 常規(guī)病理
顯著角化過度、角化不全；顯著棘層增生、表皮增厚、皮嵴延長(zhǎng)；角質(zhì)形成細(xì)胞高度非典型，可見核分裂、核多形性、胞核變大；非典型細(xì)胞遍布表皮全層，但卻未突破基底膜成為鱗狀細(xì)胞癌；成熟性及極性丟失使得表皮呈“風(fēng)吹樣”外觀（windblownappearance）；部分病例可見毛囊受累；表皮上部可見空泡變性，伴豐富、強(qiáng)嗜酸性胞漿。
皮膚活檢為BD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可考慮削除或環(huán)鉆活檢?；顧z樣本應(yīng)包含正常皮膚以輔助對(duì)比病變差異，應(yīng)為全厚皮膚組織以輔助判定皮損深度及侵襲層次。
BD表皮中可見2種巨細(xì)胞；其一，角質(zhì)形成細(xì)胞吞噬整個(gè)角化不良細(xì)胞，并于胞漿中可見吞噬體；其二，巨細(xì)胞于細(xì)胞中央可見多個(gè)細(xì)胞核，并由角化不良性張力微絲包繞。真皮層可見中度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
表皮上層細(xì)胞偶可見空泡變性，伴豐富、強(qiáng)嗜酸性胞漿。
繼發(fā)性淀粉樣沉積已知可見于BD，或?yàn)槟[瘤消退的前驅(qū)標(biāo)志。
有報(bào)道示BD與皮脂腺/黏液化生相關(guān)。
BD組織病理學(xué)變種見下表。
組織病理學(xué)變種
診斷線索
棘層松解性
基底層以上部位的表皮內(nèi)大皰/裂隙；
大皰內(nèi)可見棘層松解性間變性角質(zhì)形成細(xì)胞；
萎縮性BD
表皮變?。槐砥と珜臃堑湫妥?、組織混亂；
透明細(xì)胞BD
透明細(xì)胞超過總細(xì)胞數(shù)的80%；
提示外毛根鞘分化；
表達(dá)CK13、CK15及CK16
表皮松解性BD
偶見表皮松解性角化過度；
不規(guī)則性BD
高度多形性；無角化過度或角化不全；
不規(guī)則棘層增生；真皮內(nèi)廣泛慢性炎癥；
正角化過度性BD
顯著正角化過度；無角化不全；顆粒層保留；
銀屑病樣BD
角化不全；規(guī)則、顯著棘層增生致表皮脊增厚；
色素性BD
非典型角質(zhì)形成細(xì)胞胞漿中可見黑素顆粒；
真皮噬黑素細(xì)胞中黑素顆粒增加；
乳頭瘤樣BD
外生性/內(nèi)生性生長(zhǎng)模式；
顯著凹空細(xì)胞；
Paget’s樣BD
伴透明胞漿細(xì)胞巢；
夾雜少量相對(duì)正常角質(zhì)形成細(xì)胞；
基底層可豁免；
表達(dá)CK7；
疣狀角化過度性BD
顯著角化過度、教堂塔尖樣乳頭瘤樣增生；
夾雜坑樣內(nèi)陷；
相比于皮膚BD，黏膜BD的組織病理表現(xiàn)更不確切。
Queyrat增殖性紅斑中，角化不良細(xì)胞及多核細(xì)胞比BD更少，可見富胞漿細(xì)胞。
HPV感染相關(guān)性Queyrat增殖性紅斑難以鑒別，而硬化性苔蘚相關(guān)性者可鑒別。
BD組織病理學(xué)鑒別診斷見下表。
病種
鑒別特征
日光性角化
角化不全與正角化過度交替；基底層常受累；末端汗管與毛囊頂部豁免；無清晰邊界，彌漫性過度至周邊表皮；有絲分裂特征更不突出；
Bowen樣丘疹病
處于分裂中期的大量有絲分裂細(xì)胞；顆粒層細(xì)胞胞漿中可見小嗜堿性包涵體；凹空細(xì)胞；
克隆性脂溢性角化
表皮中界清細(xì)胞巢；胞核小且深染；僅少數(shù)區(qū)域可見細(xì)胞間橋；
單純性汗腺棘皮瘤
Jadassohn現(xiàn)象：由基底樣細(xì)胞構(gòu)成；特征性胞漿內(nèi)糖原，偶可見導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)
侵襲性SCC
大島狀細(xì)胞巢及腫瘤細(xì)胞島自表皮層蔓延至真皮深層；
表皮內(nèi)Merkel細(xì)胞癌
表皮內(nèi)Merkel細(xì)胞巢；CK20、突觸素及嗜鉻顆粒均陽性；
表皮內(nèi)皮脂腺癌
腫瘤由生發(fā)性、過度性、成熟皮脂腺細(xì)胞構(gòu)成；
Paget’s病
基底層呈巢狀或腺樣模式，伴豐富的中央導(dǎo)管；
無角化不良；
癌胚抗原、黏蛋白、阿新藍(lán)、醛品紅染色均陽性；
PAS陽性，耐淀粉酶；
CK7及GCDFP-15過表達(dá)；
Paget樣角化不良
散在透明細(xì)胞伴小固縮核
Paget樣原位黑素瘤
S100和（或）Melan-A/MART-1陽性；角蛋白無染色；
鬼臼脂誘導(dǎo)性疣改變
缺乏非典型細(xì)胞及多核巨細(xì)胞；
毛根鞘癌
腫瘤細(xì)胞小葉狀簇集；
外毛根鞘型角化；
周邊基底樣細(xì)胞柵欄狀排列；
透明細(xì)胞胞漿中糖原沉積；
7.2 免疫組化
BD中，角質(zhì)形成細(xì)胞核可見PCNA染色呈彌漫性模式。
所有病例均可見CK10廣泛表達(dá)。
p16染色有助于鑒別不同BD組織學(xué)變種；p16過表達(dá)提示G1/S檢查點(diǎn)受損，導(dǎo)致不受控制的細(xì)胞周期循環(huán)。
BD中，Ki-67在非典型角質(zhì)形成細(xì)胞中染色呈彌漫性模式，可輔助其與日光性角化鑒別。
BD組織病理學(xué)樣本可見lumican染色陽性；
Paget樣BD可表達(dá)CK7（Paget’s病的特異性標(biāo)志）。
CK14表達(dá)或可作為腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志；
乳頭BD的臨床病理學(xué)表現(xiàn)模擬Paget’s病，但CK5/6（+）、CK7（—）。
8 輔助檢查
8.1皮膚鏡
尚無BD皮膚鏡規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)。
Zalaudek等首次描述了BD的皮膚鏡特征，如球狀血管、鱗屑性斑塊；球狀血管與組織病理學(xué)所示真皮乳頭血管擴(kuò)張相關(guān)。常見特征包括鱗屑性表面、片狀分布小棕色球、均質(zhì)性灰棕色或網(wǎng)狀色素沉著。
Payapvipapong及Tanaka提出了BD的分類方法：（1）經(jīng)典型BD，非典型血管模式、白色鱗屑、粉色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；（2）色素性BD，無結(jié)構(gòu)色素沉著、色素線條與結(jié)痂；（3）部分色素性BD，上述兩者的結(jié)合。
8.2 反射式共聚焦顯微鏡
可輔助色素性BD與其他色素性皮損鑒別。
提示色素性BD的表現(xiàn)包括上層的多角形、折光性結(jié)構(gòu)，非典型蜂巢樣模式，靶樣細(xì)胞，不同尺寸及形狀的非典型角質(zhì)形成細(xì)胞，“扣眼征”（button-hole signs，對(duì)應(yīng)于曲折的血管結(jié)構(gòu)）。
8.3 電子顯微鏡檢查
可見多發(fā)角化不良細(xì)胞，伴張力微絲核周集聚、凝結(jié)。
8.4 Phasor熒光壽命成像顯微鏡
Phasor熒光壽命成像顯微鏡（Phasor fluorescence lifetime imaging microscopy, FLIM）是一種新型簡(jiǎn)單工具，可輔助快速確認(rèn)BD。
9診斷
依據(jù)病史、皮損表現(xiàn)、皮膚鏡表現(xiàn)、反射式共聚焦顯微鏡表現(xiàn)等可疑診BD。組織病理為BD診斷金標(biāo)準(zhǔn)。
9.1查體要點(diǎn)
1)皮膚分型：1型、2型者更易發(fā)生慢性紫外線損傷。
2)部位特異性檢查：
a)皮膚一般情況：干燥或光損傷？腿部皮損者，是否有靜脈曲張證據(jù)？此類表現(xiàn)或提示愈合較差、影響治療選擇；
b)部位、尺寸、色調(diào)；
c)表面特征：中央，有無鱗屑、結(jié)痂、出血、苔蘚樣變；邊緣，珍珠樣、隆起性；抓痕？
d)觸診：壓痛、結(jié)節(jié)？
10 鑒別診斷
BD鑒別診斷需基于受累部位、形態(tài)學(xué)變種等，詳見下表。
BD亞型
需鑒別病種
皮膚紅斑性BD
日光性角化病、無黑素性黑素瘤、基底細(xì)胞癌、透明細(xì)胞棘皮瘤、盤狀紅斑狼瘡、激惹性/炎癥性脂溢性角化、慢性單純性苔蘚、扁平苔蘚、錢幣狀濕疹、銀屑病、脂溢性濕疹、鱗狀細(xì)胞癌、疣、色素性BD、藍(lán)痣、Bowen樣丘疹病、扁平苔蘚樣角化病、黑素細(xì)胞痣、黑素瘤、色素性日光性角化病、色素性基底細(xì)胞癌、脂溢性角化、日光性雀斑
疣狀BD
肥厚性扁平苔蘚、脂溢性角化、尋常疣、疣狀癌
甲BD
無黑素性惡性黑素瘤、指部濕疹、血管球瘤、甲營(yíng)養(yǎng)不良、甲扁平苔蘚、甲癬、甲溝炎、甲旁疣、銀屑病、化膿性肉芽腫、甲下外生骨疣、甲下角化棘皮瘤、鱗狀細(xì)胞癌、疣狀結(jié)核
乳頭BD
Paget’s病
Queyrat增殖性紅斑
念珠菌病、糜爛性扁平苔蘚、乳腺外Paget’s病、固定型藥疹、硬化性苔蘚、陰莖銀屑病、Zoon’s龜頭炎
肛周BD
尖銳濕疣、外痔、念珠菌感染、乳頭狀瘤、皮贅
11治療選擇
治療策略取決于腫瘤尺寸、部位、厚度、數(shù)量、患者年齡、免疫狀態(tài)、合并癥、用藥情況、依從性、美容結(jié)局、器械可用性、患者偏好及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。
因BD常見于老年人群、傷口愈合較差的部位，故優(yōu)選非侵襲性治療。
可選治療包括：局部化療、光基礎(chǔ)性治療、外科治療、破壞性物理療法。
11.1 局部化療
5-氟尿嘧啶（5-FU）：該藥屬于外用細(xì)胞毒藥物。5% 5-FU乳膏已于英國(guó)獲批用于BD治療。通常，每天2次，連用3-4周。在1項(xiàng)大型歐洲研究中，每天1次共1周-每天2次共3周的清除率約83%。對(duì)于下肢遠(yuǎn)端、皮膚較薄的BD，可考慮采用降低頻次、延長(zhǎng)治療周期的策略，以降低潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過封包、激光預(yù)處理、電離子透入療法、采用二硝基氯苯做媒介可提升5-FU療效。常見不良反應(yīng)包括疼痛、紅斑、燒灼感、潰瘍等。
咪喹莫特：該免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)劑可通過刺激局部細(xì)胞因子生成而具有抗腫瘤活性。對(duì)于小腿、陰莖、龜頭、面部等治療難度較大部位BD皮損該藥是良好選擇。不同試驗(yàn)中，治療6周后臨床有效率各異，約57%-86%。有免疫抑制個(gè)體采用咪喹莫特與5-FU及舒林酸聯(lián)用報(bào)道。對(duì)于角化過度性BD療效有限。常見不良反應(yīng)包括炎癥性反應(yīng)、紅斑、色沉等。
11.2 光基礎(chǔ)性治療
光動(dòng)力（PDT）：氨基戊酮酸甲酯外用封包3小時(shí)，隨后窄譜LED光源的紅光照射激發(fā)；7天后重復(fù)治療1次；必要時(shí)3月后重復(fù)治療。使用熒光素可輔助圈定皮損范圍，復(fù)發(fā)檢測(cè)敏感度100%、特異度85%。對(duì)于較大皮損（＞3cm2）、腿部BD、難治療部位BD是極好選擇。局部PDT屬于非侵襲性、組織豁免性、高效、良好美容結(jié)局的治療手段。有伴放射性皮炎、大皰性表皮松解癥的BD患者給予PDT成功治療個(gè)案報(bào)道。
放療：外粒子束放療、放射性皮膚斑貼、Grenz線等均有應(yīng)用。在BD中，高劑量及低劑量放療等效。該技術(shù)優(yōu)勢(shì)包括可用于難治療區(qū)域，如頭皮、陰莖、肛周BD。劣勢(shì)包括費(fèi)用高、患者不便、腿部傷口愈合差等。
激光：可用于生殖器及甲病變。CO2激光、二極管激光等均可選用。
11.3 外科治療
切除：?jiǎn)渭冃詳U(kuò)大切、一期縫合可用于小尺寸、單發(fā)及肛周BD。切除組織可行組織病理學(xué)檢查以排除侵襲性病變。對(duì)于直徑＜2cm界清腫瘤，切緣至少4mm。對(duì)于較大皮損、分化較差、高危部位（如頭皮、眼瞼、耳部、鼻部、口唇），切緣至少6mm。切緣過窄可致亞臨床性側(cè)緣擴(kuò)散，并與更高的復(fù)發(fā)率相關(guān)。復(fù)發(fā)率約2.8%-19.4%。局限性在于特定區(qū)域傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)、功能性及美容性結(jié)局稍差等。
Mohs顯微外科手術(shù)：對(duì)于腔口周邊、甲周、生殖器區(qū)等難治療且需盡量做到組織保留區(qū)域非常有效。亦可用于切除不完全及復(fù)發(fā)性BD。術(shù)后復(fù)發(fā)率約6.3%。
11.4 破壞性物理療法
刮除術(shù)/燒灼術(shù)：屬于簡(jiǎn)單、便宜、最有效治療策略之一。適于單發(fā)、小BD。優(yōu)選用于較大角化過度性皮損、冷凍治療耐受不佳、無法做到長(zhǎng)期外用藥物者。但結(jié)局依賴于所用器械及術(shù)者的技術(shù)。刮除術(shù)治愈率81%，刮除術(shù)/燒灼術(shù)治愈率高達(dá)93%-98%。復(fù)發(fā)率約2%-20%。
冷凍治療：屬于簡(jiǎn)單、便宜、門診治療策略。適于愈合良好部位的單發(fā)、小BD。有效性依技術(shù)、策略而異。應(yīng)避免用于血供較差部位及腿部，否則創(chuàng)口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。失敗了約5%-10%。其他副作用包括疼痛、水皰、色素減退性瘢痕。
藥物
用法
優(yōu)選
局限性/副作用
結(jié)局
5%咪喹莫特乳膏
qd，×16w
較大皮損、面部、小腿、陰莖體、龜頭
角化過度性皮損應(yīng)答有限；紅斑、炎癥、結(jié)痂、色沉
清除率57%-86%
5-FU乳膏
qd/bid，×3-4w；必要時(shí)重復(fù)
較大皮損、愈合較差部位
免疫抑制人群忌用；疼痛、紅斑、燒灼感、潰瘍
清除率48%-83%
冷凍治療
30s至少1次；20s至少2次；1-3療程
愈合良好部位；多發(fā)皮損
愈合較差部位忌用；色素減退性瘢痕
清除率68%-100%；失敗率5%-10%
刮除術(shù)/燒灼術(shù)
簡(jiǎn)單、單次、安全
小/單發(fā)皮損；面部皮損
較大皮損忌用；成功率取決于術(shù)者
治愈率93%-98%；復(fù)發(fā)率2%-20%
切除術(shù)
簡(jiǎn)單、擴(kuò)切
小/單發(fā)皮損；愈合較差
創(chuàng)口愈合時(shí)間較長(zhǎng)；功能及美容結(jié)局差
復(fù)發(fā)率2.8%-19.4%
Mohs顯微外科手術(shù)
去除單層組織后即刻鏡下檢驗(yàn)
需保留組織部位，如腔口部位、生殖器、甲周
貴！需熟練術(shù)者
復(fù)發(fā)率約6.3%
PDT
Day0,7；1月后重復(fù)
較大皮損；難治療部位
疼痛
單療程MAL-PDT清除率88%-100%；
放療
高劑量/低劑量策略等效
難治部位，如指（趾）、陰莖
貴！患者不便、愈合較差、紅斑、水腫
33%治療失敗
激光
CO2激光
難治部位，如指（趾）、陰莖
保留深部毛囊上皮
單次治療后清除率86%
11.5 非傳統(tǒng)治療
主要包括口服環(huán)氧合酶抑制劑，外用咪喹莫特、他扎羅汀、雙氯芬酸、馬沙骨化醇，苯酚剝脫，外用/皮損內(nèi)博來霉素，口服阿維A，口服異維A酸，皮下IFN-α及超聲外科抽吸術(shù)等。
11.6 治療選擇
一線選擇由醫(yī)生依據(jù)部位、尺寸、免疫力、設(shè)備情況等決定。
對(duì)于直徑＜2cm、創(chuàng)口愈合正常時(shí)，刮除術(shù)是最佳選擇，其次為冷凍治療。
創(chuàng)口愈合較差者，優(yōu)選PDT，其次為5-FU、咪喹莫特。
冷凍治療是多發(fā)性BD的一線治療選擇。
對(duì)于面部BD，刮除術(shù)是首選，其次為外用治療、PDT。
Queyrat增殖性紅斑治療采用環(huán)切術(shù)。
陰莖BD可采用外用治療、PDT。
甲周BD治療常采用局部切除、Mohs顯微外科手術(shù)、遠(yuǎn)端指骨截肢。
對(duì)于器官移植受體及免疫抑制者，可考慮PDT、刮除術(shù)、液氮冷凍。
小皮損優(yōu)選手術(shù)切除。而顧及美容性、功能保留等，外科治療并不適用于較大、多發(fā)性、面部、陰莖皮損。
對(duì)于較薄、緩慢進(jìn)展的老年BD患者，最佳手段為動(dòng)態(tài)觀察?？赏扑]患者采用含角質(zhì)剝脫劑（如尿素）的潤(rùn)膚霜以減少鱗屑。
治療選擇可見下圖。
12病程與預(yù)后
BD常預(yù)后良好。
有BD自發(fā)消退報(bào)道，或與Fas介導(dǎo)性凋亡相關(guān)。
復(fù)發(fā)相對(duì)罕見，充分治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約6%。免疫抑制人群復(fù)發(fā)更常見。
BD是光損傷的標(biāo)志，此類患者更易發(fā)生其他紫外線誘導(dǎo)性皮膚惡性腫瘤，故應(yīng)隨訪。
13隨訪與轉(zhuǎn)診
隨訪策略取決于治療方法。如，外用藥物或冷凍治療：可隨訪4-6個(gè)月以保證清除，若出現(xiàn)局部腫脹、出血、疼痛時(shí)需及時(shí)復(fù)診。
轉(zhuǎn)診：高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（頭頸部、甲、生殖器）、高風(fēng)險(xiǎn)患者（免疫抑制、多發(fā)性皮膚癌）、治療反應(yīng)差或復(fù)發(fā)、診斷存疑；
參考文獻(xiàn)
[1] Mohandas, P, M Lowden, and S Varma, Bowen's disease[J]. Bmj, 2020. 368: m813.DOI: 10.1136/bmj.m813.
[2] Palaniappan, V and K Karthikeyan, Bowen's Disease[J]. Indian Dermatol Online J, 2022. 13(2): 177-189.DOI: 10.4103/idoj.idoj_257_21.
[3] Charifa, A, K Volner, and AM Oakley, Intraepidermal Carcinoma, in StatPearls. 2023, StatPearls Publishing.Copyright ? 2023, StatPearls Publishing LLC.: Treasure Island (FL).
（本文僅作為科普，增進(jìn)了解，引起重視，有相關(guān)臨床癥狀者，建議及時(shí)就醫(yī)?。。。?
