原創(chuàng) 夕木
臨床用藥大部分人都曾經(jīng)遭受過呃逆（hiccough），也就是俗稱的「打嗝」，它是反復的，不自主的膈肌、肋間肌等痙攣，伴聲門突然關(guān)閉，引起氣流受阻而產(chǎn)生的一種特有的聲音，可發(fā)生在呼吸周期的任何瞬間，但以吸氣峰值后產(chǎn)生更為典型。
圖 1 呃逆發(fā)生示意圖（圖片來源于 myhealth 網(wǎng)站）
按呃逆發(fā)作的持續(xù)時間，一般可以將其分為以下 4 種：
1. 暫時性：單發(fā)性或一陣性 (hiccup bout)，數(shù)分鐘～48 h 以內(nèi)，為暫時性。
2. 持久性（persistent）或延遲性（protracted）：為 48 h 以上。
3. 慢性（chronic）：7d 以上。
4. 難治性或頑固性（intractable）：1 個月以上。
呃逆可因進食過快、飽餐、受到寒冷刺激、情緒激動等引起，通常在幾分鐘至幾小時內(nèi)停止，一般無須擔心。而頑固性呃逆 (intractable hiccup , IH) 則多發(fā)生于有器質(zhì)性疾病的患者，它的出現(xiàn)可能是疾病的征兆。
如《豪斯醫(yī)生》第五季最后一集中，一個老年患者向豪斯抱怨他近期經(jīng)常不自主地發(fā)出「咯咯」的聲音，豪斯起先也不以為然，但后來在告別時無意中發(fā)現(xiàn)這位患者的腹部不正常地膨大，結(jié)合打嗝癥狀，診斷出他可能患有胰腺癌。
這并非劇情的夸張，頑固性呃逆在臨床上并不少見，其病因有百余種，可分為功能性和器質(zhì)性，其中器質(zhì)性呃逆又可分為中樞性和周圍性。
中樞性呃逆多見于顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦積水、腦血管病變、頭部外傷或術(shù)后等；而周圍性呃逆主要是因迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)受刺激所致，如胃腸道、胸、腹膜、膈肌受累，其中以胃食管反流病、膈疝等胃腸道病因最為常見。
盡管頑固性呃逆本身并不致命，但會給患者的生活造成很大的影響。
那么臨床上遇到頑固性呃逆的患者我們應該如何處理呢？
去除原發(fā)病因在頑固性呃逆的治療過程中非常重要。對于病因不明或原發(fā)病因不能短期內(nèi)迅速糾正的患者，建議行經(jīng)驗性治療，一般以物理性治療為主（見表 1）。
表 1 呃逆的物理治療
鼻咽刺激
迷走神經(jīng)刺激
與呼吸相關(guān)的治療手段
牽舌法
按壓雙眼球
屏氣
吸入「嗅鹽」或類似物
按摩頸動脈竇
紙袋呼吸法
用鼻管刺激咽部
按壓眶上神經(jīng)
Valsalva 動作（吸氣后屏氣）
含漱冰水
直腸按摩
持續(xù)氣道正壓通氣
但上述方法一般主要用來處理急性呃逆，而對于持續(xù)性或頑固性呃逆療效有限。
2015 年 Steger 等對 341 例頑固性呃逆患者治療的有效性及安全性進行了系統(tǒng)綜述總結(jié)，推薦診療流程如下（見圖 2）。
圖 2 頑固性呃逆診療流程圖
在上述流程圖中，Steger 等推薦對于病因不明確或者針對病因治療無效的患者，進行診斷性抗酸治療，抗酸治療無效時再考慮使用特異性藥物及其他治療，其藥物推薦劑量及推薦等級如下表所示。
值得注意的是，由于長期使用甲氧氯普胺或氯丙嗪可能引起椎體外系癥狀，故不被推薦作為維持治療。
小結(jié)
1. 頑固性呃逆病因高達百余種，故在呃逆治療中對癥治療與明確、去除病因同樣重要。
2. 胃腸道疾病是頑固性呃逆最常見的病因，病因不明確或者針對病因治療無效的患者，在使用特異性抗呃逆藥物治療前推薦進行診斷性抗酸治療。
3. 頑固性呃逆的藥物治療首選巴氯酚和甲氧氯普胺，但由于長期使用甲氧氯普胺可引起椎體外系癥狀，故不推薦作為維持治療。
