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堅持背誦100天《傷寒論》173 175

傷寒,發(fā)熱,汗出不解,心下痞鞭,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。(173)

解析

本條論述少陽兼陽明里實的證治。

傷寒為病在表,發(fā)汗之后,其熱當(dāng)解。今“發(fā)熱,汗出不解”,并見“心下痞鞭,嘔吐而下利”等證,說明邪已離太陽而有傳經(jīng)人里之變。從治用大柴胡湯,可知邪熱并人少陽、陽明二經(jīng)。“心下痞鞭”應(yīng)以趙本“心中痞鞭”為是,指心胸痞悶滯塞之感,乃因少陽氣郁,樞機(jī)不利所致。肝膽氣火迫于腸胃,迫使胃氣不和而上逆,則嘔吐頻作; 迫于大腸,則下利黏穢而不爽。聯(lián)系前面第109 條,可以看出,大柴胡湯證常見有心下急、心中痞硬等證,說明其病變部位較之小柴胡湯更偏于里。但因其證以嘔吐為主,故又表明未盡人于里,病邪仍未離少陽,因此不用承氣劑面仍用柴胡劑。同時,還可以看出大柴胡湯證不僅有大便秘結(jié),亦有熱利而不爽者。個別注家,如《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“嘔吐而下利”的“下”字,是“不”字之誤,當(dāng)改。其理由是下利不能用大柴胡湯,這種認(rèn)識顯然是沒有根據(jù)的??肌秱摗酚猛ㄏ路ㄖ委煙崂?,不僅有大柴胡湯之一法,他如大、小承氣湯治療熱結(jié)旁流之自利消及熱利等證,也比管是。本證屬少陽氣火內(nèi)迫陽明所致之下利,用大柴胡湯以去凝滯之邪,疏利肝膽之郁熱,使胃腸之氣利,則下利等證自止。

大柴胡湯證與桂枝人參湯證均有心中或心下容硬、下利之證。但大柴胡湯證發(fā)熱而不惡寒,下利黏穢不爽,以嘔吐為主證,病屬少陽與陽明之郁熱結(jié)滯,治以祛邪為主,和解與攻里并施; 而桂枝人參湯證以發(fā)熱惡寒、下利稀溏為主證,病屬太陽太陰同病,表里皆寒,治以扶正為主,解表與溫里同用。兩相對比,有表里寒熱虛實之別,前后互參,以見辨證之全。

病如桂枝證,頭不痛,項不強(qiáng),寸脈微浮,胸中痞鞭,氣上沖咽喉,不得息者,此為胸有寒也,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散。(174)

瓜蒂散方:

瓜蒂一分,熬黃赤小豆一分

上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕。以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,溫頓服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

解析

本條論述胸中痰實證治。

“此為胸有寒也”,是自注之詞,同時也闡明了本證的病機(jī)。這里的“寒”字,有兩個意思,一是泛指邪氣,主要指陰寒之邪;二是指“痰”邪而言。因在漢代時,還沒有“我字,《金質(zhì)要略》所謂之“痰飲”原為“說伏”。淡飲者,說滿之飲也。魏至梁代的陶弘景寫《神農(nóng)本草經(jīng)別錄》。才首見痰字。由于痰飲亦屬陰邪,故這里的“寒”可以說具有雙重意思。痰作為病理產(chǎn)物,乃生于脾,多因脾虛失運而生,故有“脾為生痰之源”的說法。但作為致病因素,則可以流注于人體各個部位而為病。特別是痰實邪氣最易上傷陽位。在人體來說,下為陰上為陽,胸居陽位,為上氣海,是陽氣會聚之處。衛(wèi)陽之氣出于下焦,開發(fā)于上焦,即由胸中開發(fā),以溫分肉、熏肌膚、肥腠理、司開合。若胸中有痰實邪氣阻遏,則胸陽不能正常地宣發(fā),因而出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等營衛(wèi)不和的類似桂枝湯證的證候。而真正的桂枝湯證,不僅有太陽之氣上沖的表證,而且還應(yīng)見太陽經(jīng)脈不利之證。足太陽經(jīng)脈從頭至足,循行于項背,故“太陽之為病,脈浮,頭項強(qiáng)痛而惡寒”,即桂枝湯證黨建頭項強(qiáng)痛,寸關(guān)尺三部脈俱浮等。而今雖“病如桂枝證”,但“頭不痛,項不強(qiáng)”,只寸脈微浮,說明并非真正的桂枝證。《瀕湖脈學(xué)》云:“寸浮頭痛眩生風(fēng),或有風(fēng)痰聚在胸”。寸脈候胸中、上焦,風(fēng)痰邪氣聚于上焦胸中,正氣抗邪有上越外出之機(jī),故寸脈見浮象。寸脈微浮,言外之意,關(guān)尺之脈則見沉象。這是由于上焦為痰實阻滯,陽氣不能下達(dá),中下焦陽氣閉塞,故關(guān)尺脈沉。痰阻胸膈,氣機(jī)不利,故胸中痞硬,正氣拒邪于外,胸中痰氣上逆,所以氣上沖咽喉不得息,而有欲吐而不能吐之狀。根據(jù)《素問。陰陽應(yīng)象大論》所指出的“其高者,因而越之”的治療法則,本證應(yīng)因勢利導(dǎo),用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰實邪氣,則胸陽得伸,其病自愈。

瓜蒂散用瓜蒂和赤小豆各“一分”,這里的“一分”,是等量的意思,不是劑量單位。瓜蒂又名苦丁香,味極苦,涌吐力最強(qiáng),為催吐之要藥;赤小豆味酸苦,能行水消腫,與瓜蒂相伍有酸苦酒泄之功:香豉清輕宣泄,載藥上浮,以其煮湯合散,有助涌吐之力。因本方涌吐之力甚強(qiáng),故使用時應(yīng)得法,提出以下兒點注意事項,可供參考:

第一,凡催吐藥物服后,可鼓動全身陽氣浮動上沖,故可見頭目眩暈、汗出等反應(yīng)。應(yīng)令病人勿動,或閉目以待之,病應(yīng)選擇避風(fēng)安全處,以免跌仆或汗出受風(fēng)。

第二,在吐之前,可用寬布腰帶勒緊腹部,借增腹壓而助其涌吐。

第三,若確有痰實,但服藥后而不吐反見心煩難以忍耐者,可以用物探喉以催吐,或少進(jìn)白糖,以促其吐。得快吐乃止,不可多服。若因藥力不足,可以稍稍加量。

第四,若痰實吐出,大邪已去,而吐勢不止,可以蔥白煎湯飲服而抑制其吐。

第五,吐法勢猛,雖能去邪,也易傷正,特別是容易傷胃氣與津液,故久病、年老、體弱者不可與之。仲景告誡“諸亡血虛家,不可與”,就是這個意思。

汗、吐、下乃去邪之三法。病在表者,汗而發(fā)之: 病在上者,因而越之; 病在里者,下奪而竭之。張子和《儒門事親》論汗吐下之法很為全面,現(xiàn)在臨床用汗、下二法較常見,唯涌吐之法卻很少運用。汪昂曾對此作過批評,他說:“今人惟知不能汗下而吐法絕置不用,遇邪在上焦及當(dāng)吐者不行涌越,致邪塞而成壞證,輕病致重,重病致死多矣。時人背棄古法枉人性命可痛也”。我們應(yīng)當(dāng)很好地繼承古人留給我們的各種行之有效的治療手段和方法,并在臨床實踐中不斷地總結(jié)發(fā)揚,不能因為吐法有傷正氣之弊就棄置不用。金元四大家之一的朱丹溪,曾用吐法治療小便不通,獲得很好的療效,這是開上竅以導(dǎo)下竅之法。這些經(jīng)驗,均可作為我們的借鑒。

病脅下素有痞,連在臍傍,痛引少腹,入陰筋者,此名藏結(jié)。死。(175)

解析

本條論述三陰臟結(jié)的死證。

“病脅下素有痞,連在臍傍”,指病人平素在脅下就有境積或格塊,連在臍傍部位,說明臟結(jié)日久以致氣血郁滯,脈絡(luò)閉阻?!巴匆俑?,人陰筋”,言其發(fā)作時的癥狀。引,牽引、收引的意思,即發(fā)作的時候,從臍旁到少腹?fàn)恳弁?,甚至牽引陰筋?nèi)抽;“陰筋”指男性生殖器。從上述證證候看其病變部位,則已涉及臟陰。陰脅下為厥陰肝之部,臍傍乃太陰脾所主,少腹屬下焦為肝腎所居,而肝脈又絡(luò)陰器,腎開竅于二陰,陰筋也關(guān)系于肝腎兩臟。肝脾腎三臟無陽以溫化,陰寒凝結(jié)于三陰,其病情危重可知,故云“此名藏結(jié)。死”。據(jù)一些老大夫的經(jīng)驗介紹,此證在發(fā)作時用大艾團(tuán)灸丹田、氣海,或可救治。

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