“代謝指數(shù)”新鮮出爐，預(yù)測(cè)中國(guó)人3年內(nèi)心血管疾病發(fā)生概率成為可能。作為“代謝指數(shù)”中可以改變的4項(xiàng)代謝綜合征組分——血糖、血壓、血脂、體重，如何用一招就能搞定？5分鐘讀完這篇文章就有答案了！
來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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新鮮出爐的“代謝指數(shù)”長(zhǎng)啥樣？
11月23日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）在重慶盛大召開。在開幕式上，中國(guó)工程院院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)寧光教授發(fā)布了與臨床醫(yī)生和普通公眾均密切相關(guān)的中國(guó)人“代謝指數(shù)”，受到參會(huì)者甚至是全社會(huì)的關(guān)注。
2017CDS大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)
“代謝指數(shù)”的全稱是“瑞寧預(yù)糖”中國(guó)代謝疾病健康指數(shù)，普通中國(guó)成年人只需要輸入2項(xiàng)基本信息（性別、年齡）以及4項(xiàng)代謝綜合征組分（血壓、血糖、血脂、體重），即可計(jì)算代謝性疾病指數(shù)（滿分100分），用以評(píng)估3年內(nèi)發(fā)生心血管病的概率（關(guān)注“MMC管家”公眾號(hào)，點(diǎn)擊右下方菜單欄即可進(jìn)入測(cè)試）。
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一招直擊“代謝指數(shù)”4大核心要素
眾所周知，“代謝指數(shù)”中的年齡和性別無(wú)法更改，而血糖、血壓、血脂和體重等4項(xiàng)代謝綜合征組分卻是可以通過(guò)生活方式干預(yù)和（或）藥物治療來(lái)改善。那么問(wèn)題來(lái)了？如何簡(jiǎn)單有效地改善這些因素，甚至只用一招？慶幸的是，當(dāng)前研究證實(shí)確實(shí)有一類藥物能擔(dān)此大任，今天我們就介紹這類藥物的代表，全球首個(gè)上市的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑——達(dá)格列凈。
降糖
達(dá)格列凈強(qiáng)效降糖，24周HbA1c較基線降1.5%
高血糖時(shí)，腎小管SGLT2表達(dá)升高，腎糖閾升高，葡萄糖重吸收增加，結(jié)果進(jìn)一步升高了血糖。SGLT2抑制劑能夠通過(guò)選擇性抑制腎臟近曲小管葡萄糖的重吸收從而增加葡萄糖排出，直接緩解葡萄糖毒性。這一獨(dú)特機(jī)制完全不依賴于胰島素和β細(xì)胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對(duì)難治性2型糖尿病患者也有療效。
一項(xiàng)在未服用藥物治療的2型糖尿病患者中開展的雙盲研究結(jié)果表明，達(dá)格列凈（10 mg/d）與緩釋二甲雙胍（2000 mg/d）降低糖化血紅蛋白（HbA1c）的效果相當(dāng)，24周HbA1c較基線降1.5%（圖1），且達(dá)格列凈降低空腹血糖（FPG）的作用優(yōu)于二甲雙胍[1]。中國(guó)注冊(cè)研究顯示，對(duì)初治2型糖尿病患者初始應(yīng)用達(dá)格列凈（10 mg）24周，較基線降低糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)1.16%， FPG和餐后2小時(shí)血糖（2h-PPG）分別為 1.9 mmol/L和3.01 mmol/L[2]。
圖1 達(dá)格列凈與二甲雙胍在24周的降糖效果相當(dāng)
減重
達(dá)格列凈助力體重管理，超過(guò)30%的患者體重降幅大于5%
達(dá)格列凈排出尿糖利于打破能量平衡(排出>攝入)，實(shí)現(xiàn)減輕體重的作用。研究顯示，在中國(guó)人群中，達(dá)格列凈單藥減輕體重2.33 kg，超過(guò)30%的患者體重降幅>5%（圖2）[2]。薈萃分析顯示，達(dá)格列凈減重效果與胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑相似，減重作用與基線體重相關(guān)，基線越大減重越多，不會(huì)導(dǎo)致體重過(guò)度減輕。
圖2 達(dá)格列凈減重效果優(yōu)越
降壓
達(dá)格列凈助力血壓管理，降壓藥基礎(chǔ)上最大降幅可達(dá)6 mmHg
達(dá)格列凈通過(guò)滲透性利尿、利鈉等多重機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)血壓的改善，平均降壓幅度為3~6 mmHg。在已經(jīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合另一種降壓藥基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈能額外降低收縮壓達(dá)4.3 mmHg，這一作用在聯(lián)用β受體阻斷劑的亞組最為明顯，降幅達(dá)6 mmHg（圖3）。
圖3 達(dá)格列凈在降壓藥基礎(chǔ)上的額外降壓作用
降壓對(duì)糖尿病患者有什么意義？多年前有一項(xiàng)薈萃分析探討了強(qiáng)化降糖對(duì)心血管預(yù)后及死亡的影響。該薈萃分析入選5項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（包括UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT及ACCORD）中3.3萬(wàn)例2型糖尿病患者，治療5年后的結(jié)果顯示，收縮壓每降低4 mmHg，心血管事件減少12.5%，而HbA1c每下降0.9％，心血管事件減少2.9%，提示強(qiáng)化降糖帶來(lái)的心血管益處相對(duì)有限，但強(qiáng)效降壓能更有效降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。
血脂
多方位改善血脂譜，爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)一步明確
2013年，在美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）科學(xué)年會(huì)上有一項(xiàng)研究對(duì)應(yīng)用達(dá)格列凈102周后的血脂情況進(jìn)行了分析（圖4），不難看出，達(dá)格列凈對(duì)血脂的多個(gè)參數(shù)均有影響[3]。該藥在顯著降低游離脂肪酸（FFA）和甘油三酯（TG）的同時(shí), 還升高了高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。這些益處不容置疑，但達(dá)格列凈輕度升高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的結(jié)果卻產(chǎn)生了一些隱憂。升高LDL-C是一個(gè)偶然現(xiàn)象還是一個(gè)必然現(xiàn)象？這一現(xiàn)象究竟會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生哪些影響？
圖4 達(dá)格列凈對(duì)脂代謝各參數(shù)的影響
今年新發(fā)表的一項(xiàng)單中心、開放性、隨機(jī)、前瞻性研究試圖深入探討達(dá)格列凈對(duì)LDL-C的影響[4]。該研究納入80例服用口服降糖藥（磺脲類、二甲雙胍、α葡萄糖苷酶抑制劑）的2型糖尿病患者，分別加用達(dá)格列凈（n=40）和西格列汀（n=40）治療12周，采用均相分析法測(cè)定治療前后小而密的LDL-C（sd LDL-C）、大而輕的LDL-C（lb LDL-C）、HDL2-C和HDL3-C的水平。
結(jié)果顯示，達(dá)格列凈治療12周后，總LDL-C無(wú)顯著變化，sd LDL-C顯著降低而Ib LDL-C顯著升高（圖5）。雖然sd LDL-C和Ib LDL-C同屬LDL-C家族，但前者易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，使冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，后者是心血管死亡的負(fù)相關(guān)因素，兩者作用截然相反。
更值得一提的是，即使在LDL-C水平升高的亞組，達(dá)格列凈治療仍能顯著降低sd LDL-C，同時(shí)顯著增加Ib LDL-C水平（圖6），對(duì)心血管預(yù)后產(chǎn)生有益的影響。
圖5 達(dá)格列凈治療12周后，總LDL-C無(wú)顯著變化，sd LDL-C顯著降低而Ib LDL-C顯著升高
圖6 即使在LDL-C水平升高的亞組，達(dá)格列凈治療仍能顯著降低sd LDL-C，同時(shí)顯著增加Ib LDL-C水平
血壓、血糖、血脂、體重的改善表面上只是一個(gè)數(shù)值的變化，更重要的在于心血管獲益的實(shí)現(xiàn)，否則這些危險(xiǎn)因素的控制缺乏了最根本的意義。達(dá)格列凈有效改善血糖、血壓、體重和血脂4大危險(xiǎn)因素，在CVD REAL真實(shí)世界研究中，以達(dá)格列凈為代表的SGLT2抑制劑治療患者的全因死亡、心衰住院和MACE風(fēng)險(xiǎn)分別降低51%、39%和22%，強(qiáng)有力地驗(yàn)證了達(dá)格列凈的價(jià)值（圖7）[5]。
圖7 達(dá)格列凈的心血管獲益
總之，達(dá)格列凈對(duì)代謝綜合征的4大因素——血糖、血壓、體重和血脂都有改善作用，而且這些改善作用能轉(zhuǎn)化為心血管獲益，為遏制心血管代謝性疾病的上升勢(shì)頭提供有力的支持。
參考文獻(xiàn)：
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2.LN Ji, et al. Clin Ther. 2014 ;36(1):84-100.
3.Hardy E et al. ADA 2013; Poster #1188.
4.Hayashi T,et al. Cardiovasc Diabetol. 2017 Jan 13;16(1):8.
5.Kosiborod M, et al. Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259.
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