參考資料：
肛門瘺管簡稱肛瘺，是肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，其內(nèi)口位于齒線附近，外口位于
肛門周圍
皮膚上，長年不愈。
一、病因與分類
大部分肛瘺由肛門直腸膿腫破潰或切開排膿后形成。膿腫逐漸縮小，但腸內(nèi)容物仍不斷進入膿腔，在愈合縮小的過程中，常形成迂曲的腔道，引流不暢不易愈合，日久后腔道周圍有許多疤痕組織，形成慢性感染性管道。行走在內(nèi)外括約肌附近，外口皮膚生長較快，常有假性愈性，引起反復發(fā)作。管道的感染多數(shù)為膿性感染，少數(shù)為結核性。
根據(jù)瘺口和瘺道的位置、深淺、高低以及數(shù)目，其分類有：
?。ㄒ唬┩獐浐蛢?nèi)瘺 外瘺至少有內(nèi)外二個瘺口，一個在肛門周圍皮膚上，多數(shù)距肛門2～3厘米，稱為外口，另一個在腸腔內(nèi)，多數(shù)在齒線處肛竇內(nèi)，稱為內(nèi)口，少數(shù)內(nèi)口在中齒線上方，直腸壁上。內(nèi)瘺的內(nèi)口與外瘺相同，并無傷口，臨床所見90%為外瘺。
?。ǘ┑臀化浐透呶化洝’浀牢挥诟毓苤蹦c環(huán)平面以下者為低位瘺，在此平面以上為高位瘺。后者對治療方法的選擇有關。
（三）單純性肛瘺和復雜性肛瘺 前者只有一個瘺管，后者可有多個瘺口和瘺管。
從臨床治療角度以肛瘺和括約肌的關系較重要，可分為：①括約肌間型——最常見一種，內(nèi)口位于齒線，瘺管在內(nèi)外括約肌間行走，外口在肛門周圍皮膚；②經(jīng)括約肌型——瘺管經(jīng)外括約肌及坐骨肛管間隙而在肛周圍皮膚上穿出；③括約肌上型——不常見。瘺管同上穿破肛提肌而在肛門周圍遠處皮膚上穿出；④括約肌外型——少見，內(nèi)口在齒線上直腸壁，外口在肛周遠處皮膚上，瘺管在內(nèi)外括約肌外，經(jīng)肛提肌而下。
二、臨床表現(xiàn)
流膿是主要癥狀，膿液多少與瘺管長短，多少有關，新生瘺管流膿較多，分泌物刺激皮膚而瘙癢不適，當外口阻塞或假性愈合，瘺管內(nèi)膿液積存，局部腫脹疼痛，甚至發(fā)熱，以后封閉的瘺口破潰，癥狀方始消失。由于引流不暢，膿腫反復發(fā)作，也可潰破出現(xiàn)多個外口。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。檢查時外口常為一乳頭狀突起或是肉芽組織的隆起，擠壓有少量膿液排出，多為單一外口，在肛門附近。也有多個外口，外口之間皮下瘺管相通，皮膚發(fā)硬并萎縮。也有多個外口位于兩側，瘺管成“馬蹄形”，直腸指診在病變區(qū)可觸及硬結或條索狀物，有觸痛，隨索狀物向上探索，有時可捫及內(nèi)口。若外口不整齊，不隆起，有潛行邊緣，肉芽灰白色或有干酪樣稀薄分泌物，應懷疑為結核性肛瘺。
肛瘺內(nèi)口是原發(fā)病灶部位，定位不清必然造成治療上失敗，因為切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關鍵。尋找和確定的肛瘺內(nèi)口的方法有：
?。ㄒ唬└冂R檢查 直視下看到齒線全部，內(nèi)口常在紅腫發(fā)炎的肛瘺，有分泌物，對可疑的肛隱窩可用銀質園頭探針探入。
?。ǘ┨结槞z查 先于肛門內(nèi)插入手指，用銀質園頭探針，由外口沿管道向腸腔方向輕輕探入，完全性肛瘺，腸腔內(nèi)手指在齒線附近可摸到探針確定內(nèi)口，探時切忌盲目用力，免成假道，使感染擴散。
（三）染色檢查 將干紗布放入直腸內(nèi)，將美蘭1～2ml由外口徐徐注入，然后拉出紗布，如有染色，即證明有內(nèi)口存在。
?。ㄋ模┦中g檢查 切開瘺道，沿瘺道尋找內(nèi)口，一般容易找到。
三、治療
?。ㄒ唬┘毙愿腥景l(fā)作期，應用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴，膿腫形成應切開引流。
（二）瘺管切開術 適用低位單純性肛瘺，內(nèi)外括約肌之間的外瘺。切開瘺管僅損傷部分內(nèi)括約肌，外括約肌皮下部及淺部，不會引起術后肛門失禁。一般在鞍麻下，用探針由外口插入，通透瘺管的內(nèi)口穿出，沿探針方向切開瘺管，將腐爛肉芽組織搔爬干凈，為保證瘺管從底部向外生長，可將切口兩側皮膚剪去少許，呈底小口大的“V”形傷口，同時注意有無分支管道，也應一一切開。
?。ㄈ炀€療法 適用高位單純性肛瘺，即內(nèi)口在肛管直腸環(huán)平面上方，手術切斷可引起肛門失禁。采用瘺管掛線，使要扎斷的括約肌與四周組織先產(chǎn)生粘連，因結扎后局部缺血、壞死，經(jīng)10～14天后自行斷裂，此時不發(fā)生收縮失禁，瘺管敝開成創(chuàng)面，達到逐漸愈合。方法：將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出（圖2-106），然后扎緊絲線。掛線時須注意：①找到內(nèi)口的確切位置，不可造成假道，免手術失??；②收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術后疼痛，縮短脫線日期；③結扎要適當收緊，過松不易勒斷瘺管。術后熱水坐浴，經(jīng)3～5天再拉緊一次，一般在2周可完全斷裂。
（四）肛瘺切除術 適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及周圍組織分開并切除，直至顯露健康組織創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環(huán)，免術后大便失禁。
肛瘺手術后會造成失禁嗎 肛瘺的治療以手術治療為主，但許多患者對手術有所顧慮，尤其懼怕手術后的肛門失禁，故對手術治療采取回避的態(tài)度。首先我們要知道，肛瘺是肛管、直腸因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的異常管道，因管道往往穿過肛門外約肌，根據(jù)管道穿過外括約肌的關系分為兩類：位于外括約肌深部以下的為低位肛瘺；位于外括約部以上的為高位肛瘺。
排便的控制需要一個完整的反射機制，其中括約肌一肛管直腸環(huán)在控制排便方面起著重要作用。肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、肌管外約肌深部、肛管內(nèi)括約肌和直腸縱肌纖維組成一個肌環(huán)，此環(huán)切斷即引起肛門失禁。在肛瘺手術中若損傷此環(huán)，就會導致肛門失禁，但低位肛瘺的瘺管在此環(huán)以下，手術往往不會損傷此環(huán)，也就不會使肛門失禁；即使是高位肛瘺，也可選擇適當?shù)姆椒ㄩT失禁的發(fā)生和減輕肛門失禁的程度。由于在肛瘺中低位肛瘺占80％以上，因此，可以說絕大多數(shù)肛瘺患者在手術后是不會發(fā)生肛門失禁的。
何為肛瘺，其原因是什么 肛瘺為肛管、直腸與肛周皮膚相貫的肉芽性管道。內(nèi)于位于肛管的齒線附近為多，外口位于肛周皮膚，也就是我們俗稱的“偷糞老鼠”。它可是單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為肛周皮膚有一個或多個瘺口，有膿性分泌物或血水或糞水溢出，污染內(nèi)褲，或有反復肛財疼痛、紅腫的現(xiàn)象。
其原因大多為化膿性細菌感染引起肛周膿瘍，肛周皮膚或直腸肛管粘膜自行潰破或手術引流，膿液流出后，膿腔逐漸縮小，腔壁組織增生使膿腔縮窄，形成直或彎的管道。由于肛瘺的內(nèi)口不易愈合，經(jīng)內(nèi)口反復侵入，造成慢性炎癥，管壁纖維化；管道多在不同平面穿過括約肌，妨礙膿液的引流等。以上因素造成瘺管口難以愈合，肛瘺外口時愈時潰，反復發(fā)作。
肛瘺多見于男性青壯年，可能與性激素分泌旺盛以及肛腺排泄不暢或陰滯易引起感染有關。少數(shù)肛瘺可由特異性感染如結核、潰瘍結腸炎?？寺〉纫?。其他如直腸、肛管外傷繼發(fā)感染、或直腸、肛的惡性腫瘤潰破等也可形成肛瘺。
什么是肛瘺?
肛瘺，又稱肛漏，是肛門直腸瘺的簡稱。肛漏的命名是以發(fā)病的形態(tài)而命名的。這是因為其主要癥狀是從肛門周圍皮膚上的瘡口反復地淋漓不斷地向外流膿或膿血，甚至流出糞便，因而把此稱作漏。而瘺和竇有很大不同，瘺在人體內(nèi)和體外應有兩個互相貫通的管道，可由體內(nèi)向體外排出膿汁、分泌物等；而竇只是一個向外的管道，只有一個外口，與體內(nèi)不相通。民間稱漏則依其癥狀而言，把這種從肛門周邊皮膚上的瘡口流出膿血或糞水的病，形象地比喻為瘡孔內(nèi)隱藏著一個偷糞老鼠，因而俗稱為“偷糞老鼠”。
中醫(yī)對肛瘺是如何認識的?
中醫(yī)學認為，肛瘺的形成與以下幾個方面有關：
(1)外感六淫之邪所致：如《河間六書》云：“蓋以風、熱、燥、火、濕邪所致，故令肛門腫滿，結如梅核，甚至乃變而為瘺也。”《本草綱目》云：“漏屬虛與濕熱?！本鞔_認識到肛瘺與風、熱、燥、火、濕邪侵襲人體有關。
(2)痔瘡久而不愈：《諸病源候論》云：“痔久不瘥，變?yōu)榀浺病薄?
(3)飲食肥甘厚味，恣酒，憂思，便秘，房勞過度：《千金方》云：“肛門主肺，肺熱應肛門，熱則閉塞，大行不通，腫縮生瘡”。《丹溪心法》曰：“人唯坐臥濕地，醉飽房勞，生冷停寒，酒面積熱，以致榮血失道，滲入大腸，此腸內(nèi)臟毒之所由作也?！倍锻饪普凇吩疲骸胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊?！?
(4)其他原因：《薛氏醫(yī)案》云：“臀，膀胱經(jīng)部分也。居小腹之后，此陰中之陰，其道遠，其位僻，雖太陽多血，氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患?！睋?jù)此，認為肛瘺與局部氣血運行不足有關。
對于病變過程，《內(nèi)經(jīng)》認為是因：“營氣不足，逆于肉理，乃生癰腫?！薄肚Ы鹨矸健穭t明確指出瘺是癰疽的后遺疾患，云：“一切癰疽，皆是瘡瘺根本所患。癰之后膿汁不止，得冷即是鼠瘺”。
現(xiàn)代醫(yī)學對肛瘺的形成如何看待?
一般認為肛瘺是
肛門直腸周圍膿腫的后遺癥。而肛門直腸周圍膿腫95%是因肛門腺感染引起，大致引起的原因有以下幾種：
(1)肛門周圍膿腫：主要因污染糞便滯留肛隱窩，引起肛腺炎，導致肛門周圍膿腫，是肛瘺形成的主要原因。
(2)直腸肛門損傷：外傷、來自消化道的骨性異物、金屬、肛表及肛門窺器檢查損傷肛管直腸，細菌侵入傷口即可引起肛門周圍膿腫。
(3)
肛裂：肛裂反復感染，可引起皮下瘺，也可引起肛腺炎。
(4)會陰部手術：內(nèi)痔注射過深或手術后感染，產(chǎn)后會陰縫合后感染，前列腺、尿道手術后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。
(5)結核：吞咽細菌或少數(shù)血行感染，均可引起結核性肛瘺。
(6)潰瘍性大腸炎：可引起肛瘺。
(7)
克隆氏病：可伴有肛瘺。
(8)直腸肛管癌：常伴發(fā)肛瘺。
(9)血行感染：如糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等，因機體抵抗力下降，?？裳懈腥疽鸶丿洝?
(10)其他：淋巴肉芽腫，放線菌病，尾骶骨骨髓炎，直腸、乙狀結腸憩室炎等也可引起肛門周圍膿腫、肛瘺。
肛瘺的病理表現(xiàn)有哪些?
肛瘺的病理表現(xiàn)有外口、瘺管、支管、內(nèi)口組成。
?、偻饪冢菏歉亻T周圍膿腫破潰或切開的口，在肛門周圍的皮膚上，多數(shù)距肌門約2～3cm。其距肛門遠近不定，數(shù)目不一，可凹陷，也可突起；可伴有肉芽組織，紅紫色，潛行性邊緣，形狀整齊，且外口較大者多為結核性瘺管。
② 瘺管：連接內(nèi)口與外口的管道，形狀各異，可有一個，也可有多個分支。
③ 支管：主瘺管引流不暢，或反復感染，均可發(fā)生很多支管。探清支管對手術效果極為重要。
?、軆?nèi)口：是肛門感染形成肛門周圍膿腫的入口，多數(shù)在肛竇附近，80%在肛管后正中線兩側的肛竇發(fā)生。由坐骨直腸窩和肛門部來的血管，在肛管后方正中線兩側進入直腸，感染常沿血管周圍蔓延，因此，內(nèi)口多在肛管后部中線兩側。
為什么說肛瘺治療的關鍵是尋找內(nèi)口?
肛瘺的內(nèi)口是初起感染生成肛瘺的入口，是發(fā)病的起源，因此，肛瘺都有其內(nèi)口，同時，瘺管長期不能愈合，充分證明有病灶內(nèi)口的存在。手術中的觀察也證實了這點。
一般來說，絕大多數(shù)內(nèi)口在肛竇內(nèi)及其附近，集中在肛管后正中部兩側發(fā)病。內(nèi)口可在直腸下部或肛管的任何部位，但多在內(nèi)外括約肌連接處的平面上。有的有二處內(nèi)口，一在
肛管，一在
直腸。臨床中，若內(nèi)口在直腸下部，表示瘺管復雜，手術操作較困難；若同一平面上有兩個內(nèi)口時，表示有兩個瘺管，各有內(nèi)口通入肛管。一般內(nèi)口較小、圓形，在齒線附近可摸到變硬的凹陷；有的內(nèi)口較大，形狀不規(guī)則；內(nèi)口較大的多為結核性肛瘺。
肛瘺的內(nèi)口處理是治療的關鍵所在。手術時如找不到內(nèi)口，或內(nèi)口處理失當，瘺管則不能完全治愈。即便有時傷口暫時愈合，因入口仍然存在，感染時仍易復發(fā)，形成肛瘺。因此，在手術之前，一定要仔細檢查肛瘺的內(nèi)口，完全切除或切開它，才能徹底治愈肛瘺。
肛瘺分幾種類型?
目前對肛瘺的分類尚不統(tǒng)一，但最常用的分類方法有以下三種：
（一）隅越幸男分類法：（1979年）
?。ǘ┤珖c肛協(xié)作會議制訂的分類法
國內(nèi)普遍采用的按1975年全國肛腸協(xié)作會議制訂的肛瘺診斷標準分類。
1 按病源分
化膿性肛瘺和結核性肛瘺。
2 按病變程度分
?、?單純性肛瘺
a.低位單純性肛瘺：僅有一個瘺管，一個內(nèi)口和一個外口之完全瘺。內(nèi)口在齒線處，管道通過外括約肌淺部或淺部以下。
b.高位單純性肛瘺：僅有一個瘺管，內(nèi)口在齒線或齒線以上，管道行徑在外括約肌深層以上，或穿行于直腸粘膜下，而不穿過肌肉者(包括內(nèi)盲瘺及全內(nèi)瘺)。
?、?復雜性肛瘺
a.低位復雜性肛瘺：內(nèi)口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，并有支管和空腔，外口和管道兩個或兩個以上(包括多發(fā)性瘺和無高位內(nèi)口的高位空腔，根據(jù)病變范圍占肛門周圍面積大小又可分為三度，Ⅰ度＜1/4，Ⅱ度＞1/4～1/2，Ⅲ度＞1/2。
b.高位復雜性肛瘺：有兩個以上管道或支管和空腔，其主管道通過外括約肌深層以上或穿過直腸環(huán)，有一個或兩個以上內(nèi)口，內(nèi)口在直腸環(huán)以上者。根據(jù)病變侵犯肛門直腸范圍大小，亦和低位復雜性肛瘺一樣，可再分為三度。
③ 馬蹄形肛瘺
瘺管環(huán)行，外口在肛門部兩側，內(nèi)口多在截石位6點或12點處。又有前位、后位、前后位馬蹄形肛瘺之分。
a.前位馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)行，外口在肛門前方兩側擴散到會陰及陰道瘺，外口若在肛緣2.5cm以內(nèi)，內(nèi)口就在對側。若在2.5cm以上者，內(nèi)口可能在后側。
b.后位馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)行，管道向肛門后兩側擴散，距肛緣較遠較深，有多數(shù)外口，多數(shù)瘺管管腔相互貫通，內(nèi)口大多在肛門后側。
c.前后位馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)行圍繞肛管，外口肛周一圈都有，少則幾個，多則幾十個，大面積被侵犯，管道行徑復雜。
(三)史兆歧教授分類法
根據(jù)瘺管與肛門直腸周圍間隙的關系，以及病理變化和治療上的方便分以下類型：
① 皮下或粘膜下肛瘺
a.皮下瘺，是指原發(fā)內(nèi)口在肛竇，瘺管在肛門管皮膚下或肛門周圍皮膚下的淺在性肛瘺，外口距肛門很近。
b.粘膜下瘺，系指原發(fā)口在肛竇，瘺管在肛門管直腸粘膜下，皮膚外沒有開口。
?、?內(nèi)外括約肌間肛瘺
a.低位肌間瘺管：指內(nèi)口在肛竇，瘺管穿至內(nèi)外肛門括約肌間隙，穿過外肛門括約肌皮下部的肛瘺。而瘺管走向直，只有一個外口的，稱作單純性低位肌間瘺。而走向彎曲，有支管的稱為復雜性低位肌間瘺。
b.高位肌間瘺管：指內(nèi)口在肛竇，瘺管至內(nèi)外括約肌間向上發(fā)展的肛瘺。
?、?肛提肌下肛瘺
a.低位肌外瘺管：指內(nèi)口在肛竇，瘺管穿過肛門外括約肌淺部的肛瘺。向一側坐骨間隙發(fā)展的稱為單純性低位肌外瘺。向兩側坐骨直腸間隙發(fā)展，形成像馬蹄鐵形狀，肛門兩側都有外口的稱為復雜性低位肌外瘺，又叫低位蹄鐵形肛瘺。
b.高位肌外瘺管：指內(nèi)口在肛竇，瘺管穿過肛門外括約肌深部的肛瘺。向一側坐骨直腸間隙發(fā)展的稱為單純性高位肌外瘺，向二側坐骨直腸間隙發(fā)展的稱為復雜性高位肌外瘺，又叫高位蹄鐵形肛瘺。
?、?肛提肌上肛瘺
指內(nèi)口在肛竇或齒狀線上方肛管直腸壁上，瘺管由肌間隙進入骨盆直腸間隙，穿過肛提肌的高位肛瘺。
肛瘺的治療原則是什么?
肛瘺的治療原則需根據(jù)肛裂發(fā)生的機理，以及肛瘺的解剖結構制訂。
① 清除內(nèi)口：手術時要找到原發(fā)的內(nèi)口，并把感染的肛竇、肛門腺及其導管切除干凈，這是肛瘺治療的關鍵。
② 處理好瘺管及支管、死腔：要把瘺管的管道、支管、死腔等清除干凈，以免術后復發(fā)。
?、?保留肛管直腸環(huán)：肛瘺手術時，應明確診斷，查明內(nèi)口及瘺管走向，保留肛管直腸環(huán)，以維持正常的肛門括約功能。
總之，在具體手術操作中，一定要仔細尋找到內(nèi)口，并防止切斷肛管直腸環(huán)。
為什么說肛瘺治療不當會引起肛門失禁?
肛門的括約功能是由肛門外括約肌、肛提肌和肛門內(nèi)括約肌共同完成的。而肛門外括約肌一般又可分為三層，即肛門外括約肌皮下層、肛門外括約肌淺層和肛門外括約肌深層。
臨床上，切斷外括約肌皮下層和淺層，一般不會影響人的排便。但如果切斷肛門外括約肌深層，以及肛提肌的恥骨直腸肌及內(nèi)括約肌，就會使肛門松弛，失去對肛門的控制，造成大便失禁、直腸脫出等不良后果。
而高位肛瘺，特別是肛提肌以上的高位肛瘺，不切斷肛提肌則很難清除病灶，使肛瘺徹底治愈。因此，對于高位肛瘺的治療是非常復雜而且困難的，為此，國內(nèi)外臨床醫(yī)生做了大量的工作，設計了許多手術方法，但這些方法總是存在一些較大的缺陷。而中醫(yī)掛線療法，對高位肛瘺的治療較為完善。
肛瘺的臨床表現(xiàn)有哪些?
肛瘺的類型多種多樣，但其表現(xiàn)有以下共同特征：
?、倥拍摚号拍撌瞧渲饕Y狀。一般來說，新生成的瘺管排膿較多，膿汁粘稠，黃色、味臭；瘺管日久的排膿相對較少，或時有時無，稀淡如水；若膿量增加，則表示新瘺管生成。瘺管有時會暫時封閉，不排膿液，從而出現(xiàn)局部腫痛，體溫上升，以后封閉的瘺口破潰，又排出膿液，也可從瘺口排出氣體或糞便。
?、谔弁矗函浌芡〞碂o炎癥時，一般無疼痛，只有肛門局部略有腫脹感，行走時可加重，若外口封閉，瘺管存積膿液，或糞便進入瘺管，則會疼痛加重或排糞時疼痛加重，而內(nèi)盲瘺則常感直腸下部和肛門部灼熱不適，排糞時疼痛加重。
?、?瘙癢：肛門部皮膚由于膿液及其他排出物刺激，常感覺皮膚瘙癢。
④硬結或瘢痕：由于瘺管壁及瘺口的反復刺激，使纖維組織增生，在管壁和瘺口形成質韌的結締組織，常表現(xiàn)為瘺管周圍皮膚變色，表皮脫落，凹陷變形，觸及條索狀硬結通向肛門內(nèi)。
⑤全身癥狀：多數(shù)無全身癥狀；當肛瘺侵犯范圍較大較深或支管較多時，反復炎癥感染，會導致消瘦、
貧血、
便秘、排便困難等全身癥狀。
如何正確診斷肛瘺?
肛瘺的診斷不困難，但要正確地尋找到瘺管的走向、瘺管的內(nèi)口卻是不太容易的。因此，掌握正確的檢查方法非常重要。
① 肛竇鉤檢查：以窺器伸入肛門，可見有紅腫炎癥的肛竇，內(nèi)口多在此處。用肛竇鉤反復檢查肛竇，不難找到內(nèi)口。探時忌用暴力，以免穿破正常肛竇，造成新的感染內(nèi)口。
?、?探針檢查：用探針從瘺外口伸入瘺管，食指伸入肛管，多數(shù)探針可在齒線處的內(nèi)口穿出。對瘺道彎曲者，探針多不能順利穿過，切忌用力過猛，使探針穿破瘺管壁，造成新的感染。
③ 美藍標記：將一塊適中的紗布放置于肛門內(nèi)，而后將5%的亞甲藍水溶液由外口注入瘺管，然后輕輕將紗布拉出，觀察內(nèi)口的位置。爾后，用窺器擴開肛門，在齒狀線附近，著色最顯著處，以肛竇鉤或探針探查，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。
?、?其他：如X線檢查、肛管壓力測定等檢查方法，較少用，有條件者也可采用。
怎樣了解自己患的是痔瘡還是肛瘺?
在日常生活中，人們患了肛瘺，卻常誤認為患了痔瘡，失去了治療的最佳時機，因此，如何了解自己是患了何種肛門疾患，有著非常重要的意義。
?、俜置谖锛芭判刮铮?a >痔瘡，一般肛門較少有分泌物，當內(nèi)痔嚴重脫出時，有分泌物存在，但分泌物多稀薄；而肛瘺多為膿性物，多伴有臭味。
?、诓∈罚褐摊徎颊吲c肛瘺均可引起肛門腫痛，但痔瘡腫痛多由內(nèi)痔嵌頓或炎性外痔引起，以手還納肛內(nèi)后多可緩解；而肛瘺則可見肛門紅腫熱痛、肛周膿腫的病史。
?、厶卣鳎褐摊徤L在肛門緣，與肛門緊緊相連接；而肛瘺之外口，距肛緣有一定距離，且瘺口鮮紅或有凹陷瘢痕，按壓可有膿汁從瘺口流出，用手捫之，自覺有條索狀物從瘺外口延伸向肛門。
肛瘺是否會癌變?
肛瘺是由于肛門周圍膿腫而導致的一種疾病，其不經(jīng)過治療是很難自愈的。而其后果即是長期從瘺外口流出膿汁、分泌物，甚至糞便。
從大量的臨床資料來看，多數(shù)肛瘺不會癌變，但少數(shù)患者可導致惡性病變，其導致癌變的原因有以下幾個方面：
?、?長期的慢性炎癥刺激：長期的炎癥存在，使得膿性物，以及糞便從瘺管排出，從而刺激細胞異常增生，導致惡性病變。
② 細菌感染：細菌長期存在于瘺管內(nèi)，特別是綠膿桿菌或結核菌感染，纏綿不愈，可導致癌變。
?、?藥物刺激：長期大量地使用各種局部外用藥，經(jīng)常刺激局部，導致癌變。
總之，肛瘺應早診斷、早治療、防止病久癌變。
哪些瘺與肛瘺相似，如何鑒別?
肛門周圍及骶尾部也有許多瘺管，易被誤診為肛瘺，應加以鑒別。
?、贂幉磕虻蜡洠哼@種瘺管是尿道球部與皮膚相通，常在泌尿生殖三角區(qū)內(nèi)，排尿時尿由瘺口內(nèi)流出。瘺外口位置多數(shù)與肛瘺相似，但其由瘺外口排出者為
尿液。尿道瘺常有外傷史和尿道狹窄，且不與直腸相通，肛管和直腸內(nèi)無內(nèi)口。
?、?骶骨前瘺：由骶骨與直腸之間的膿腫在尾骨附近穿破形成，無通向肛門的瘺管。
?、?先天性瘺：由骶尾部囊腫化膿破裂形成，原發(fā)外口常在臀溝中點，尾骨尖附近。瘺內(nèi)可見毛發(fā)，由胚胎發(fā)生。
?、?骶尾部瘺：常由臀部損傷，如打擊、腳踢和擦傷引起，在骶尾部形成膿腫，從而形成瘺管。
⑤ 肛門周圍化膿性汗腺炎：該病外口較多，侵犯廣泛，但無內(nèi)口，與肛管無聯(lián)系。
?、?結核性肛瘺：內(nèi)外口較大，邊緣不整齊，瘺管常無硬變。
?、?慢性結腸炎并發(fā)肛瘺(略)。
?、?先天性直腸瘺：常開口于會陰或陰道，內(nèi)口在肛管壁上，不在肛竇附近。
?、?其他：如直腸尿道瘺、直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等，較易與肛瘺鑒別。
肛瘺的保守療法是什么?
肛瘺的保守療法，一般用于擇期手術患者，目的是為了減輕癥狀和減少發(fā)作。
?、?調(diào)理排便：保持大便通暢，防止
腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。
?、?清潔肛門：每日用溫鹽水或高錳酸鉀1∶10000的溶液坐浴1～2次。且要勤換內(nèi)褲。
?、?適當用藥：可適當使用黃連素、慶大霉素等抗生素口服，以控制炎癥。也可適當使用藥膏等局部涂抹或中藥內(nèi)服外用。
肛瘺的中醫(yī)內(nèi)治法為何?
中醫(yī)采用辨證施治的方法治療肛瘺，取得了一定療效。總結分型如下：
?、?濕熱蘊結：肛門腫痛、下墜，漏出黃白稠厚的膿液，膿量多而且臭，大便不暢，小便短赤；舌苔黃膩，脈洪大滑數(shù)。甚則身熱惡寒，口渴不欲飲。
治則：清熱利濕，解毒。
方藥：三黃瀉心湯或黃連除濕湯加減。
?、?陰虛熱蒸：癥見肛門腫痛，下墜，下漏膿液清稀，色白如豆渣，淋漓不盡，大便秘結或溏瀉，午后潮熱，食少乏味，盜汗失眠；舌紅少津，脈細數(shù)。也有兼有貧血。
治則：滋陰清熱。
方藥：青蒿鱉甲湯加減。
?、?氣滯血瘀：癥見：肛門腫痛，隆起，堅硬如石，漏下膿血污水，如果凍狀，惡臭異常，兼見消瘦、乏力、食少；脈弦，舌暗紫有瘀斑。
治則：補氣養(yǎng)血，清熱利濕。
方藥：補中益氣湯合三黃瀉心湯加減。
肛瘺有哪些手術療法?
肛瘺的手術方法較多，大致歸納為以下幾種：
?、?肛瘺切開和切除術：手術的目的是將肛瘺的內(nèi)口、瘺管、外口、支管和瘢痕組織切開或切除。
?、?切斷肛管直腸環(huán)和括約?。捍耸中g可造成肛門失禁，因此，要注意以下兩點：
第一，必須與括約肌纖維的方向成直角切斷；
第二，一次不可切斷兩處，如需要切斷時，應分期手術，或一處切斷一處掛線。
?、?傷口一期植皮：切除瘺管、內(nèi)口，止血修整傷口后，以溫鹽水沖洗傷口，取薄皮片覆蓋于傷口之上，并間斷縫合，加壓包扎，并控制大便排泄。
?、?掛線療法：即將膠圈由外口穿過瘺管，從內(nèi)口穿出，緊緊結扎，使瘺管壁發(fā)生壞死，成為開放性傷口，達到治愈的目的。
⑤ 藥捻療法：用清熱解毒、祛腐生肌的中藥做成藥捻，從瘺外口插入，使瘺管痊愈。
?、?姑息切除術：該手術不切斷外括約肌，適用于低位肌瘺和后方淺部蹄形肛瘺。
肛瘺的切開掛線療法是怎么回事?
肛瘺的切開掛線療法是在中醫(yī)掛線療法基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學解剖知識而發(fā)展起來的。
?、偈紫?，該療法適用于瘺管的主管貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺。其中主要包括骨盆直腸窩肌瘺、高位后馬蹄形瘺、高位直腸后間隙瘺等。
?、诓课唬悍仓鞴艿镭灤┩饫s肌深層和恥骨直腸肌以上的管道與直腸內(nèi)口相通的部分，采用橡皮筋掛線，一次或多次緊線，使高位括約肌慢慢地被勒開。
③ 手術方法
a.進一步詳細詢問病史，進行全身及局部檢查，進行必要的儀器檢查，明確瘺管內(nèi)口及瘺管走向。并作會陰部備皮、術前灌腸。
b.操作步驟：患者取截石位或側臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，局麻或骶管麻醉生效后，以探針或亞甲藍注入瘺外口，查清瘺管走向及瘺內(nèi)口后，切開或切除瘺外口部分，并搔刮干凈創(chuàng)面；爾后，把探針從瘺外口經(jīng)瘺管至瘺內(nèi)口穿出，把橡皮圈扎于探針頭部，緩慢抽出探針，把橡皮圈兩端相扎松緊適度；同時清除創(chuàng)面腐肉及瘢痕組織，使創(chuàng)面平整而通暢，利于引流；以油紗及塔形紗布包扎即可。
④ 術后治療：由于這種手術方式不切除管壁，因此應使用一些祛腐生肌之中藥膏外涂，以消除水腫，祛除腐肉，促進新鮮肉芽增生。同時，可根據(jù)橡膠圈的松緊程度適當再扎緊一些。
為什么說切開掛線療法不易導致肛門失禁?
一般認為掛線療法中的橡皮圈作為一種異物，可刺激局部產(chǎn)生炎癥反應，而炎性反應引起的纖維化可使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。
其次，通過緊線或彈性收縮，可使局部產(chǎn)生壓迫性缺血性壞死而緩慢分離，而在逐漸分離過程中，括約肌分離和組織的纖維化修復可同時進行，使分離后的肌端附著支點，就可縮小分離后的距離，減少功能障礙，而不會導致肛門失禁。
第三，橡膠圈具有良好的引流和標志作用，有利于創(chuàng)面的愈合和分期處理。
肛瘺手術后復發(fā)的原因是什么?
肛瘺手術后，又重新犯病的原因有以下幾個方面：
?、?內(nèi)口處理不當：絕大多數(shù)是因為內(nèi)口沒有找準確，或沒有把感染的原發(fā)灶即內(nèi)口徹底清除。
?、?肛門腺處理不當：據(jù)近年來的研究表明，肛門腺感染是肛瘺的重要病因，因此，要切除干凈內(nèi)口，以及內(nèi)口附近有炎癥的肛門腺及肛門腺導管。
③ 瘺支管及其瘺空腔清除不徹底：即在手術中沒有刮干凈壞死組織或清除支管，即可導致復發(fā)。
?、?內(nèi)口復雜：即瘺內(nèi)口二個或二個以上時，尋找內(nèi)口不完全，導致復發(fā)。
⑤ 新生成的肛瘺：多為患者因肛門腺感染，又發(fā)生了肛周膿腫，導致新的肛瘺，而被誤認為是復發(fā)，在臨床中不難鑒別。
兒童患了肛瘺怎么辦?
相對而言，兒童肛瘺較少，但出生后3個月的嬰兒，以及未滿1周歲的幼兒，也常會出現(xiàn)肛門腫痛、化膿的情況。由于小兒肛瘺管道較為短淺，排膿后癥狀可很快減輕，并多數(shù)可自愈，部分患兒隨年齡增長而自愈，因此，一般主張不行手術治療。
對此，應對癥處理，每日清潔肛門并坐浴，適當使用抗生素及外用藥膏，消炎消腫，控制和減少膿腫的發(fā)生，加速自愈。對反復發(fā)作不能自愈的患兒，要擇期至能承受手術時，再進行手術治療，手術年齡以5～10歲為宜，
對于低齡幼兒患該病的原因，以及自愈的原因，尚不明了。
結核性肛瘺如何治療?
結核性肛瘺也不少見，其起病較緩慢，局部疼痛不劇烈，較長時間才有破潰瘺外口；流出的膿稀薄，色白；內(nèi)口較大，邊緣不整齊；外口較多，邊緣常凹陷；瘺管分支較多，情況較一般肛瘺復雜。
結核性肛瘺患者，常伴有全身癥狀，如低熱、消瘦、貧血、納差、乏力、盜汗、咳血等。在治療中較化膿性肛瘺困難。
治療上應選用全身抗結核藥治療，如雷米封、鏈霉素等。手術原則同其他肛瘺，但傷口愈合緩慢，易復發(fā)。
肛瘺術后的并發(fā)癥有哪些，如何預防及處理?
肛瘺手術后最常見的并發(fā)癥為出血、尿潴留。
?、俪鲅焊丿浭中g一般創(chuàng)面較大，傷口較深，該局部血管豐富，因而血管損傷較多，經(jīng)?？砂l(fā)生術后出血。為此，在手術中一定要結扎明顯的出血點，對深部不易結扎的血管，要電灼止血，查無出血后，以紗布填充，加壓包扎止血。而對仍有出血者，應打開創(chuàng)面，重新止血。
?、谀蜾罅簦焊丿浶g后較少發(fā)生
尿潴留，若發(fā)生尿潴留，應采用熱敷、針灸等手段進行治療，對經(jīng)各種治療仍未排尿者，則采用導尿的方法。
如何處理肛瘺手術后的傷口?
在手術后24小時后，將傷口內(nèi)的凡士林紗布及其他填充紗布取出，若創(chuàng)面較深較大，則可于48小時后取出，使患者排便，然后坐浴患處，并換藥。每日一次直至傷口完全愈合。
換藥時，傷口應保持引流通暢，藥布放到傷口深處，即傷口底部，覆蓋好肉芽組織，使其由深部向外生長，但不宜填塞太緊，以免妨礙愈合。同時要檢查傷口情況，避免外部傷口粘連，早期愈合，而形成新的瘺管。對外部生長較快的肉芽要經(jīng)常剪切，對已提前愈合的外部組織要提早切除，擴大外部引流口，使引流通暢。
換藥時，有條件者應盡量使用諸如生肌玉紅膏之類的中藥膏劑，祛除腐肉，以促進傷口愈合
如何預防肛瘺的發(fā)生?
肛瘺的發(fā)生，絕大多數(shù)來源于肛門周圍膿腫，而肛周膿腫的來源則有多方面的原因，因此，根據(jù)臨床中的情況，我們認為預防肛瘺應注意以下幾個方面：
?、亠嬍骋獫崈簦翰粷嶏嬍?，可導致腹瀉，極易造成肛門腺感染，引起肛瘺。
②定時排便：要養(yǎng)成定時排便的好習慣，防止大便干結，損傷肛管皮膚，造成感染。
?、垡３指亻T清潔：養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習慣，保持肛門清潔。
?、軝z查輕柔：在肛門常規(guī)檢查時，要輕柔，切忌暴力，以免損傷肛門。同時，大便干結需作灌腸時，也應注意，不要造成肛門損傷。
⑤極早治療全身疾?。喝?a >糖尿病等患者，應盡早治療全身疾病，才能控制由此而帶來或加重的肛門感染。
