【摘要】 目的探討減少雙額葉腦挫裂傷患者死亡率的治療方法。方法對28例雙額葉腦挫裂傷手術(shù)的病例資料進行回顧性分析。結(jié)果治愈13例，好轉(zhuǎn)13例，死亡2例。結(jié)論對雙額葉腦挫裂傷患者加強監(jiān)護、放寬手術(shù)適應(yīng)證、早期手術(shù)可降低死亡率。
【關(guān)鍵詞】 雙額葉腦挫裂傷;手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方法
雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴(yán)重類型,臨床上比較常見,因額葉為腦部的啞區(qū),早期意識障礙相對較輕,多予以保守治療，但因其所處的特殊解剖位置決定了雙額葉損傷具有較獨特的特點，部分患者在較短時間內(nèi)病情迅速惡化,甚至因此失去搶救機會而死亡。因此,對非手術(shù)治療的患者,必須密切觀察病情的變化，適當(dāng)放寬手術(shù)指征,早期積極手術(shù)治療可提高救治率。我院自2004—2009年共收治雙額葉腦挫裂傷60余例，選擇其中資料完整的28例手術(shù)病例進行臨床分析，以探討雙額葉腦挫裂傷患者的救治策略。
1資料和方法
1.1一般資料本組男19例，女9例，年齡5~52歲，平均35歲。致傷原因：車禍21例，墜落傷7例。20例為枕部著力引起的對沖傷，8例為直接暴力損傷(5例為開放性腦外傷)。
1.2臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭部外傷史，入院時神志清醒7例，有意識障礙21例，其中神志朦朧-淺昏迷16例,中昏迷4例,深昏迷1例;GCS評分13~15分12例，8~11分11例，3~7分5例。雙側(cè)瞳孔等大16例，瞳孔不等大12例。
1.3CT征象本組病例均予以頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)為額葉底部雙側(cè)額葉不規(guī)則片狀低密度水腫區(qū)，內(nèi)有斑片狀高密度出血灶，有時出血灶融合成腦內(nèi)血腫。血腫量10~60 ml，其中30 ml以上的12例。CT圖像為雙側(cè)側(cè)腦室前角、環(huán)池、橋前池、側(cè)裂池形態(tài)正常者10例，另外18例側(cè)腦室前角均有不同程度的后移位前角距離增寬，環(huán)池、橋前池、側(cè)裂池縮小甚至消失。
1.4治療28例手術(shù)患者16例先予以保守治療，病情惡化后立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。12例患者入院后立即行手術(shù)。手術(shù)方式：雙側(cè)開顱并去骨瓣15例,單側(cè)開顱去骨瓣并術(shù)中剪開大腦鐮清除對側(cè)病灶6例(2007—2009年主要采取此種手術(shù)方式)。剩余7例沒有去骨瓣僅清除病灶。
2結(jié)果
28例患者中死亡2例。1例術(shù)后發(fā)生大腦鐮下疝拒絕再次手術(shù)，保守治療期間并發(fā)顱內(nèi)感染，術(shù)后2個月死亡;另1例患者78歲，術(shù)后多器官功能衰竭死亡。出院時按照GOS評定標(biāo)準(zhǔn)評估病例:治愈13例(46.4%),中殘7例(25%),重殘4例(14.3%),死亡2例(7.1%)
3討論
雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴(yán)重類型,多為前額接觸力沖擊傷及枕部著力的減速性對沖傷所致。由于著力時頭顱突然停止運動,腦組織在顱內(nèi)相對運動,額極撞擊顱前窩而致傷 [1]。因額骨眶板表面粗糙,易造成額葉底面因磨擦而損傷。前額葉底部血管受到大腦鐮的卡壓,致使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫。挫裂傷灶常集中在額極、額底,有時累及顳極。
隨著病情發(fā)展,可繼發(fā)大面積腦水腫,易引起中央型腦疝,愈后極差。雙側(cè)額葉挫傷腦組織都可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫或腦內(nèi)血腫形成,使顱內(nèi)壓急劇上升,顱內(nèi)壓升高可降低腦灌注壓,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致中央疝形成,在軸向方向壓迫腦干,造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭,導(dǎo)致患者突然死亡。因此對非手術(shù)患者的治療須密切觀察病情變化，如病情變化應(yīng)立即處理。
近年來有研究認(rèn)為,適當(dāng)放寬手術(shù)指征,可提高救治率。及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫是提高顱腦損傷患者療效的最有效措施,任何拖延顱內(nèi)血腫清除術(shù)都會導(dǎo)致患者死殘率增加 [2]。本組有16例因病情變化而行手術(shù)治療。手術(shù)指征是：①意識變化是決定手術(shù)與否的重要指標(biāo)。在治療或觀察的過程中，患者的意識由原來的清醒而變?yōu)槭人?、朦朧甚至昏迷者，應(yīng)在脫水的同時立即復(fù)查CT，并及時手術(shù)。②對雖使用甘露醇等脫水藥物，但臨床癥狀無緩解甚至加重者。③入院時GCS評分在8分以下，結(jié)合CT結(jié)果除合并其他臟器損傷無法手術(shù)者宜急診手術(shù)，對于GCS評分在8~12者應(yīng)結(jié)合患者意識狀態(tài)及CT表現(xiàn)等綜合因素考慮是否手術(shù)。④動態(tài)復(fù)查CT,提示血腫增大或水腫范圍進行性擴大,腦室明顯變窄,側(cè)腦室額角明顯受壓,額角間夾角明顯增大者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。有報道稱額角間夾角大于120°即有手術(shù)指征。雙額葉腦內(nèi)血腫量≥30 ml時,應(yīng)及時手術(shù)清除血腫;腦內(nèi)血腫量>20 ml時亦可考慮手術(shù)治療 [3]。
手術(shù)方式主要采取發(fā)際內(nèi)冠狀切口，雙側(cè)顱骨骨瓣開顱，保留骨橋，盡可能清除血腫及挫傷失活的腦組織[4]。對于術(shù)中顱壓不高術(shù)前沒有發(fā)生腦疝者均將骨瓣復(fù)位。對于發(fā)生腦疝者采取一側(cè)去除標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣清除血腫及挫傷失活腦組織后，剪開大腦鐮清除對側(cè)病灶。顱壓下降均較滿意。如雙側(cè)腦挫裂傷范圍較大、術(shù)前腦疝者，雙側(cè)開顱后去除雙側(cè)骨瓣[5]。本組28例手術(shù)患者雙側(cè)去骨瓣者15例，單側(cè)去骨瓣者6例，保留骨瓣者7例。單側(cè)去骨瓣者1例發(fā)生大腦鐮下疝，家人不同意再次手術(shù)，保守治療期間并發(fā)顱內(nèi)感染，術(shù)后2個月死亡。另1例患者(78歲)死亡原因為術(shù)后多器官功能衰竭。
總之,對于雙額葉腦挫裂傷尤其是對沖傷所致的患者,應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化,不可僅以意識是否喪失或中線結(jié)構(gòu)移位或血腫量的多少來確定手術(shù)指征，而應(yīng)擴大手術(shù)指征[6-7],隨時準(zhǔn)備采取手術(shù)治療,動態(tài)觀察CT變化,避免喪失手術(shù)時機或給患者的救治帶來不可估量的損失。
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