一位基層醫(yī)生咨詢：反流性食管炎是生活中很常見的病，臨床老師有時稱“胃食管反流病”，有時稱“反流性食管炎”，兩者有什么區(qū)別嗎？
在選擇物治療時，哪些情況用抑酸劑？哪些情況用促胃動力藥或胃黏膜保護(hù)劑？
什么是胃食管反流病
胃食管反流病，是指因胃內(nèi)容物（含胃酸和胃蛋白酶）反流入食管及食管以外的部位（如咽喉、口腔、肺）引起一系列癥狀和并發(fā)癥。
胃食管反流病有兩個典型臨床癥狀：反流和燒心。
反流，是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸；燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。
反流和燒心常在進(jìn)餐后 1～2 小時發(fā)生，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者反流和燒心癥狀可在夜間入睡時發(fā)生，并因此影響睡眠質(zhì)量。
該病還可引起食管外癥狀或疾病，如慢性咳嗽、哮喘、慢性咽喉炎、癔球癥（咽部不適如異物感、棉團(tuán)感或堵塞感）等，有少部分患者甚至以食管外癥狀為首發(fā)或主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者胃內(nèi)容物反流至咽喉并吸入氣道，可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺纖維化等。
胃食管反流病和反流性食管炎的區(qū)別
前者是一個臨床診斷，泛指存在胃內(nèi)容物反流，且由于反流導(dǎo)致食管及食管外的一系列癥狀，伴或不伴有食管黏膜損害。
后者則內(nèi)窺鏡診斷，指胃內(nèi)容物反流對食管黏膜的刺激造成了食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍等內(nèi)窺鏡下可見的損害，根據(jù)內(nèi)鏡所見黏膜的損害程度可對反流性食管炎分級，有利于判斷病情和指導(dǎo)治療。
簡單來講，胃食管反流病包含了反流性食管炎。胃食管反流病患者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損者稱反流性食管炎，未發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損者則僅診斷為胃食管反流病。
藥物選擇及注意事項(xiàng)
01
抑制胃酸藥，包括三類藥物
質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 此類藥物抑酸作用強(qiáng)為該病的首選藥，臨床常用的有（大致按抑酸強(qiáng)度遞增排列）：奧美拉唑，每次20毫克，每日1～2次；蘭索拉唑，每次30毫克，每日1～2次；泮托拉唑，每次40毫克，每日1次；雷貝拉唑，每次10～20毫克，每日1次。
有些患者如果存在“晚間酸突破”(指發(fā)生在午夜至凌晨6時之間的燒心、胸痛、噯酸癥狀)。可能是質(zhì)子泵抑制劑在這些病人體內(nèi)可能代謝比較快，此時需要在傍晚加用一次質(zhì)子泵抑制劑或睡前加用H2受體抑制劑。
PPI的不良反應(yīng)有腹脹、腹瀉、口干、頭疼、頭暈、失眠、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等，但不多見，停藥多可恢復(fù)正常。
注意：有感染高危因素的住院病人，PPI可能導(dǎo)致難辨芽孢梭菌的感染；短期服用 PPI 可能增加患社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險；50歲以上患者長期服用PPI可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險增加，可能與其降低鈣吸收有關(guān)；妊娠期和哺乳期婦女慎用；一般療程4～8周，不宜長期用藥。并定期檢查肝功和血常規(guī)，以便及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。
H2受體抑制劑 此類藥物可抑制部分胃酸分泌，但強(qiáng)度不及質(zhì)子泵抑制劑。
常用藥物大致從弱到強(qiáng)依次為
西咪替?。浊柽潆遥看?00毫克，每日2次，或一次800毫克，每晚1次；雷尼替丁，抑酸強(qiáng)度為西咪替丁的4～10倍，每次150毫克，每日2次，或每次300毫克，每晚1次；
法莫替丁，抑酸作用外，還有減少胃蛋白酶分泌和增加胃黏膜血流量的作用，抑酸強(qiáng)度為西咪替丁的20～40倍，每次20毫克，每日1次，或每次40毫克，每晚1次；
尼扎替丁，抑酸強(qiáng)度和劑量、服法同雷尼替??；
羅沙替丁，每次75毫克，每日2次，或每次150毫克，每晚1次。
本組藥物的不良反應(yīng)除甲氰咪胍稍多外，其余均少見。不良反應(yīng)種類與質(zhì)子泵抑制劑類似。
抗酸藥 如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，可中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，減少酸性胃內(nèi)容物對食管黏膜的損傷，僅供癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作臨時緩解癥狀之用。
此外，可以輔以促胃腸動力藥，如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，增加食管下括約肌壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空，從而減少胃內(nèi)容物的反流。
02
促胃腸動力藥
應(yīng)用胃腸動力藥可以加強(qiáng)食管下括約肌張力，促進(jìn)食管的正向蠕動，把反流到食管的胃酸“推回”到胃，減少胃酸與食管黏膜接觸時間，還能強(qiáng)化胃的正向蠕動，進(jìn)入十二指腸。
常用藥物有
多潘立酮（嗎丁啉），每次10毫克，每日3～4次。兼有較好的止吐作用，偶有腹痛、口干、頭疼、溢乳等；
西沙必利（普瑞博斯），每次5～10毫克，每日3～4次，可能有腹瀉、腸鳴、腹痛，年老心臟功能不全者慎用；
莫沙必利，每次毫克，每日3—4次；甲氧氯普胺（胃復(fù)安），每次5—10毫克，每日3次，不良反應(yīng)較多，便秘、腹瀉、劑量大可出現(xiàn)抽搐、斜視等。
03
胃黏膜保護(hù)劑
此類藥物對無損傷的胃黏膜有屏障、保護(hù)作用，對已有損傷的黏膜有促進(jìn)修復(fù)的功效，這是由于此類藥物大都能與病變面上的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成一層保護(hù)膜，有如防銹漆。而促進(jìn)修復(fù)作用和增加細(xì)胞內(nèi)前列腺素生成有關(guān)。
常用藥物有
硫糖鋁，每次0.5～1.0克，每日3～4次，粉劑或混懸劑較好，片劑則應(yīng)咀嚼成糊狀后用溫水吞服；
膠體鉍劑，有枸櫞酸鉍、次硝酸鉍、復(fù)方制劑如胃必治、胃得樂、樂得胃等，服用方法各說明書；
鋁、鎂制劑，可使用氫氧化鋁混懸劑，每次10毫升，每日3～4次。復(fù)合制劑有胃舒平、鋁鎂加、復(fù)方鋁鎂片等，片劑均應(yīng)咀嚼成糊狀后沖服。
用藥提醒：與其他藥物同服時，應(yīng)先服其他藥物，至少15~30分鐘后再服部保護(hù)劑，以免其他藥物被吸附，影響療效。鉍劑會使舌面及大便變黑，鎂鋁制劑大便顏色變淺。硫糖鋁、氫氧化鋁可發(fā)生便秘，鉍劑或可發(fā)生腹瀉。
反流性食管炎的聯(lián)合用藥
對于每個反流食管炎患者，應(yīng)該根據(jù)臨床癥狀、病程長短、胃鏡檢查結(jié)果、過去治療用藥情況，由醫(yī)生制訂用藥方案。輕癥患者單用某類藥物中的一種即可，較重者聯(lián)用不同類型藥物，療效可提高。
聯(lián)合用藥舉例1
奧美拉唑腸溶膠囊+枸櫞酸莫沙必利片+硫糖鋁混懸凝膠。奧美拉唑腸溶膠囊可持久性抑制胃酸分泌，持續(xù)減少過多胃酸對食管黏膜的損傷；枸櫞酸莫沙必利片激動胃腸道5-HT4受體釋放乙酰膽堿，促進(jìn)胃排空，增強(qiáng)奧美拉唑的作用；硫糖鋁混懸凝膠服用后可在消化潰瘍表面形成保護(hù)膜，保護(hù)潰瘍面.并促進(jìn)炎癥的修復(fù)和愈合。
聯(lián)合用藥舉例2
雷尼替丁膠囊+西沙必利片+思密達(dá)。雷尼替丁膠囊能有效抑制基礎(chǔ)胃酸和五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，減少胃酸和胃酶的活性；西沙必利片促進(jìn)胃腸的運(yùn)動，并增強(qiáng)食管下段括約肌張力，協(xié)調(diào)并加強(qiáng)胃腸排空，可持續(xù)改善癥狀；思密達(dá)可覆蓋于食管黏膜表面，并與粘液糖蛋白結(jié)合而起到修復(fù)和增強(qiáng)黏膜屏障的作用。
聯(lián)合用藥舉例3
蘭索拉唑腸溶片+鹽酸伊托必利片+膠體果膠鉍膠囊。蘭索拉唑可有效抑制胃酸分泌；伊托必利增加胃動力，促進(jìn)胃及十二指腸排空；膠體果膠鉍膠囊在酸性環(huán)境中形成高濃度溶膠，保護(hù)受損黏膜，并有止血作用，注意應(yīng)與蘭索拉唑間隔2小時服用。
反流性食管炎治療注意事項(xiàng)
忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流;酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
飲食少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后反流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。
晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。就寢時床頭整體宜抬高10～15cm，對減輕夜間反流是個行之有效的辦法。
肥胖者應(yīng)該減輕體重。因?yàn)檫^度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液反流，特別是平臥位更嚴(yán)重，應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。
保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。
應(yīng)在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下規(guī)范用藥，避免亂服藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)。
