名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)▎夏桂成治療痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)談
原發(fā)性痛經(jīng)分期調(diào)治
原發(fā)性痛經(jīng)系指不伴有任何可引起痛經(jīng)的局部病理變化之痛經(jīng)。夏師運(yùn)用調(diào)周法，依據(jù)女性生理特點(diǎn)，把每個月經(jīng)周期劃分為4期進(jìn)行調(diào)治。
此期以補(bǔ)腎調(diào)氣血為主。方選補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥如當(dāng)歸、赤芍、白芍、牡丹皮、茯苓、山茱萸、香附、五靈脂、續(xù)斷、肉蓯蓉等。一般為12～16天，以補(bǔ)腎舒肝為治。方用毓麟珠加減，藥如當(dāng)歸、赤芍、白芍、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂等。一般3～7天，以益腎通經(jīng)為主。方選五味調(diào)經(jīng)散治之，藥如當(dāng)歸、赤芍、丹參、香附、澤蘭、益母草等。一般為7～12天，以滋陰養(yǎng)血為主，方選二至地黃湯加減。藥如女貞子、墨旱蓮、山藥、熟地黃、茯苓、山茱萸、牡丹皮等。夏師特別注重經(jīng)間期及經(jīng)前期調(diào)治，認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制是氣血不暢，其根本原因是經(jīng)前期陰陽消長轉(zhuǎn)化不利或經(jīng)前期陽長不及所致。經(jīng)間期由于處在重陰必陽，陰轉(zhuǎn)化為陽的重要時期，轉(zhuǎn)化順利，氣血活動通暢，排出卵子，陽氣始旺，治療上滋陰助陽，調(diào)氣血促排卵，用補(bǔ)腎促排卵湯治之。經(jīng)前期是陽長至重時期，以維持陽氣的旺盛為要點(diǎn)，治療上采用養(yǎng)血助陽佐以疏肝理氣，方選張景岳之毓麟珠加減。如此治療3～6個月，痛經(jīng)可愈。患者，22歲，未婚。1996年5月初診。經(jīng)行腹痛7年余，月經(jīng)量中等，色鮮紅有小血塊，每次經(jīng)前1、2天小腹冷痛，喜溫喜按，持續(xù)至經(jīng)行2、3天后痛瘥?？滔略陆?jīng)周期第29天，腰略酸，無乳脹腹痛，納谷香、夜眠安，二便自調(diào)，舌尖紅苔白膩。排除器質(zhì)性病變，診斷為痛經(jīng)，方取毓麟湯加減。藥用當(dāng)歸10 g，赤芍、白芍各10 g，山藥10 g ，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，五靈脂10 g，茯苓10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，鹿角片(先煎)10 g，制香附10 g。5劑。 二診：1996年10月8日，經(jīng)于昨潮，量少，色如咖啡樣，小腹脹痛，腰酸乳脹，口干納谷可，二便調(diào)，舌偏紅，脈細(xì)弦。按行經(jīng)期論治，益腎調(diào)經(jīng)，方取五味調(diào)經(jīng)散加減。藥用當(dāng)歸10 g，赤芍、白芍各10 g，益母草15 g，香附10 g，茜草10 g，五靈脂10 g，焦山楂10 g，牛膝10 g。4劑。三診：1996年10月12日，藥后小腹疼痛明顯緩解，刻下經(jīng)凈2天，除腰微酸外無不適，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。按經(jīng)后期論治，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，二至地黃湯加減。藥用女貞子10 g，墨旱蓮10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍、白芍各10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡蠣(先煎)30 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g。7劑。四診：1996年10月18日。刻下月經(jīng)周期第12天。近2天來左少腹微脹，有少量蛋清樣白帶，腰酸，納食可，眠安，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈細(xì)弦。按經(jīng)間期論治，補(bǔ)腎助陽促排卵湯治之。藥用：當(dāng)歸10g，赤芍、白芍各10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，香附10g，五靈脂10g，鹿角片(先煎)10 g，紅花6g，焦山楂10g。7劑。連治3個月，半年后特來告之，7年痛經(jīng)已愈。月經(jīng)后期素有或初潮后即有月經(jīng)不調(diào)史，經(jīng)量偏少，色紫或紅，有血塊。經(jīng)行第1天腹痛劇烈，伴腰酸，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦。治以化瘀止痛、補(bǔ)腎通絡(luò)，方選膈下逐瘀湯加減：烏藥、延胡索、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、五靈脂、牡丹皮、續(xù)斷等。月經(jīng)后期為多，量多或少，色紫紅或紫黑，有血塊，經(jīng)前期或經(jīng)期小腹脹痛或墜痛，或陣發(fā)性疼痛，伴胸悶乳脹等癥，舌暗紅，脈細(xì)弦。治以理氣疏肝、化瘀止痛，方選加味烏藥湯：烏藥、制香附、木香、延胡索、青皮、陳皮、當(dāng)歸、赤芍、山楂、益母草等。月經(jīng)后期，經(jīng)量偏少，色紫暗有血塊。經(jīng)行第1天小腹陣發(fā)性劇痛，有冷感，伴形寒肢冷等癥，舌苔白膩，脈濡細(xì)。治以溫經(jīng)散寒、活血止痛，方選少腹逐瘀湯加減：肉桂、小茴香、炮姜、延胡索、五靈脂、沒藥、當(dāng)歸、川芎、蒲黃、赤芍、蒼術(shù)等。月經(jīng)先期或延期，經(jīng)量偏多，色紫有血塊，或夾有黏膩之物。經(jīng)前、經(jīng)期小腹脹痛，熱灼性痛或刺痛，伴有乳頭疼痛、口干且苦等癥。舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。治以清肝解郁、化瘀止痛。方選宣郁通經(jīng)湯加減：牡丹皮、梔子、柴胡、香附、郁金、當(dāng)歸、赤芍、白芍、五靈脂、黃芩、甘草等。月經(jīng)后期，或有先期，經(jīng)量偏少，或有量多，色淡紅，無血塊，經(jīng)后小腹隱痛、墜痛，綿綿不休，面色不華，心悸神疲，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。治以健脾益氣、養(yǎng)血止痛，方選八珍湯加減：黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、炙甘草等。月經(jīng)先期或后期，量偏多或偏少，色紅無塊，小腹隱隱作痛。頭暈腰酸，舌偏紅，脈弦細(xì)。治以調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血止痛。方選調(diào)肝湯加減：山藥、阿膠、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草、續(xù)斷、枸杞子等。經(jīng)行腹痛，量多色紅，有內(nèi)膜樣血塊，塊下痛減，出血亦少，胸悶乳脹，腰腹冷感，舌偏紅，苔白膩，脈細(xì)弦。治以補(bǔ)腎溫陽、逐瘀脫膜，方選脫膜散加味：肉桂、五靈脂、三棱、莪術(shù)、續(xù)斷、杜仲、鉤藤、牡丹皮、延胡索、益母草等。經(jīng)行小腹墜痛，量多色淡紅，有內(nèi)膜樣血塊，塊下后腹痛消失，出血減少，頭暈神疲，大便易溏，舌淡紅，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)氣健脾、化瘀脫膜，方選補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炒柴胡、續(xù)斷、延胡索、五靈脂、木香、益母草等。經(jīng)行小腹脹痛，或刺痛。月經(jīng)量多，色紅，有內(nèi)膜片狀大血塊，塊下痛減，胸悶煩躁，乳房脹痛，平時帶下量多，色黃質(zhì)黏，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清肝利濕、化瘀脫膜。方選川楝子散合脫膜散加減：川楝子、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)、五靈脂、牡丹皮、香附、炒柴胡、薏苡仁等。陰部、少腹部及乳房抽掣性疼痛，或僅陰部與少腹部抽痛，伴胸悶煩躁，尿黃便艱，舌紅脈弦。治以清肝解郁、理氣止痛。方選涼肝川楝子湯：川楝子、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、白芍、鉤藤、白蒺藜、橘核、山楂、牡丹皮、茯苓等。陰部與少腹抽痛，或伴乳房抽痛，形寒，腹脹，便溏，舌苔白膩，脈細(xì)弦。治以疏肝解郁、散寒止痛，方選溫肝川楝子湯加減：炒川楝子、延胡索、大茴香、小茴香、烏藥、陳皮、青皮、橘核、荔枝核、焦山楂、白術(shù)、茯苓、赤芍、白芍等。經(jīng)行腹痛，呈進(jìn)行性加劇，經(jīng)色紫暗，夾小血塊，或經(jīng)量過多，色紫紅有大血塊，腹痛拒按，痛甚則惡心嘔吐，四肢厥冷，舌質(zhì)暗，邊瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。治以活血化瘀、消癥止痛。方選琥珀散加減：琥珀粉、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃、延胡索、肉桂、三棱、莪術(shù)、制乳香、制沒藥、陳皮等。痛經(jīng)發(fā)作期間，雖可分為各種不同證型，但在辨證的前提下，止痛乃為要務(wù)。①用藥宜偏溫：因經(jīng)血得溫則行，通則不痛，故需在方中選用肉桂、艾葉，甚則細(xì)辛、附子等一二味，即使屬偏熱證的痛經(jīng)，仍需反佐一二味溫?zé)崴幬?。由此可知，古人治痛?jīng)用藥偏溫，非專為寒證所設(shè)。②宜選既能理氣化瘀又可止痛的藥物：如乳香、沒藥、延胡索、五靈脂、石打穿、三七、鉤藤、琥珀等。③配合使用鎮(zhèn)靜安神藥物：痛經(jīng)的患者心情緊張或?qū)μ弁疵舾?，故安定心神亦顯得非常必要，重用鉤藤、紫貝齒、琥珀、延胡索等，可加強(qiáng)止痛效果。臨床發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)患者或表現(xiàn)有頭暈、耳鳴、腰腿酸軟、夜尿頻數(shù)，或有便溏不實(shí)，或經(jīng)期伴有泄瀉。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮小，宮頸細(xì)長，宮頸口小?；A(chǔ)體溫測定：高溫相偏短或高溫相不穩(wěn)定。但總以腎虛為本。故在痛經(jīng)的間歇期，將補(bǔ)腎治本納入調(diào)周法，是使各類痛經(jīng)緩解、治愈，甚至促孕的根本方法。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血，用歸芍地黃湯加菟絲子、續(xù)斷、柴胡等。重要的是掌握經(jīng)間排卵期及平時的論治。排卵期以補(bǔ)陰為主，稍佐助陽，兼調(diào)氣血為大法。自擬補(bǔ)腎促排卵湯：當(dāng)歸、赤芍、山藥、山茱萸、干地黃、牡丹皮、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、山楂等。基礎(chǔ)體溫上升后必須大補(bǔ)腎陽，以提高陽氣水平，推動沖任子宮氣血活動，選毓麟珠加減：當(dāng)歸、赤芍、白芍、山藥、白術(shù)、山茱萸、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片、紫石英、柴胡等。子宮內(nèi)膜異位癥的患者尚需加入化瘀消癥之品，自創(chuàng)補(bǔ)陽消癥湯：當(dāng)歸、赤芍、白芍、山藥、牡丹皮、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、蛇床子、紫石英、石打穿等；慢性盆腔炎的患者在此階段還應(yīng)在毓麟珠方中摻入敗醬草、薏苡仁等清熱利濕之品。
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