冠心病合并急性心衰的治療，包括急性心衰的治療和內(nèi)在冠心病的治療。
1.急性心衰的即刻處理
①一般治療：
迅速開(kāi)通靜脈通道，心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格限鈉（2.0 g/d）；中度低鈉血癥（血清鈉＜130 mmol/L）或其他液體潴留的患者每日液體攝入量應(yīng)＜2000 ml；保持每日出入量負(fù)平衡約500 ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000 ～ 2000 ml/d。
②氧療：
視病情給予高流量吸氧（吸氧濃度＞ 50%）、面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，若病情嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，隨時(shí)準(zhǔn)備行氣管插管/切開(kāi)接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。
③體位：
如患者因呼吸困難不能平臥，立即囑患者取半臥位或坐位，雙腿下垂以減少回心血量。
④嗎啡：
一般用于嚴(yán)重急性心力衰竭的早期階段，特別是患者出現(xiàn)不安和呼吸困難時(shí)。
用法：?jiǎn)岱?～10 mg 緩慢靜脈注射，必要時(shí)間隔15分鐘重復(fù)給藥，共2～3 次。如患者極度呼吸困難伴大汗，血壓偏低時(shí)可先予嗎啡皮下注射3～5 mg，觀察3～5分鐘癥狀有無(wú)加重。部分患者使用嗎啡后會(huì)出現(xiàn)嘔吐，注意避免嘔吐物誤吸。
伴明顯和持續(xù)的低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 等患者禁用嗎啡。
⑤利尿劑
用法：呋塞米20～40 mg或托拉塞米10～20 mg 靜脈注射，2分鐘內(nèi)注射完畢，10分鐘內(nèi)起效；如用藥半小時(shí)后癥狀未緩解，肺部啰音未減少，加大利尿劑用量，靜脈注射后靜脈滴注維持，呋塞米最大劑量400 mg/d，托拉塞米最大劑量200 mg/d。
長(zhǎng)期使用利尿劑容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平變化。
⑥血管擴(kuò)張劑
硝酸酯類藥物：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為5～10 μg/min，每5～10分鐘遞增5～10μg/min，控制收縮壓為90～100 mmHg。如連續(xù)應(yīng)用數(shù)天，需每天增加劑量，以減輕其耐藥性。
硝普鈉：適用于嚴(yán)重心力衰竭、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜由小劑量10μg/min 開(kāi)始，可酌情逐漸增加至50～250μg/min，靜脈滴注，療程不應(yīng)超過(guò)72 小時(shí)，使用過(guò)程中應(yīng)注意避光、密切監(jiān)測(cè)患者血壓及肝腎功能。
奈西立肽（重組人腦利鈉肽，rhBNP）：先給予負(fù)荷劑量1.5～2.0 μg/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.01 μg/（kg·min）靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般為3天，不超過(guò)7天。
收縮壓水平是評(píng)估該類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，收縮壓＞110 mmHg 的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓為90～110 mmHg 的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90 mmHg 的患者禁用。
⑦正性肌力藥
洋地黃類藥物：毛花苷C 0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射，2～4小時(shí)后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者可酌情適當(dāng)增加劑量。AMI急性期患者24小時(shí)內(nèi)不宜使用洋地黃類藥物。
多巴胺：2～5μg/（kg·min）靜脈滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小劑量[＜ 3 μg/（kg·min）]有選擇性地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈，促進(jìn)利尿作用；大劑量[＞5μg/（kg·min] 應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。＞10 μg/（kg·min）時(shí)可增加左室后負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，對(duì)患者不利。
多巴酚丁胺：起始劑量為2～3μg/（kg·min）靜脈滴注，最高可用至20μg/（kg·min）。
正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。
磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，負(fù)荷劑量25～75μg/kg，5～10分鐘緩慢靜脈注射，后0.25～1.0μg/（kg·min）維持靜脈滴注，每日最大劑量不超過(guò)1.13 mg/kg。
左西孟旦：起始劑量為6～12μg/kg 靜脈注射（＞ 10 分鐘），繼以0.1 μg/（kg·min）靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜ 100 mmHg 的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接使用維持劑量，防止發(fā)生低血壓，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過(guò)低和心律失常的發(fā)生。
2.急性心衰的冠心病處理
冠心病合并ACS 的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明顯升高，需抗凝及早期血管再通治療。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并嚴(yán)重心衰或急性肺水腫患者，應(yīng)考慮早期血管重建，包括直接PCI或急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。STEMI發(fā)病12~24h時(shí)，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，溶栓治療是合理的。非ST段抬高型ACS合并急性心衰應(yīng)早期行血管重建治療，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可行緊急血管重建術(shù)。合并心源性休克，經(jīng)冠脈造影證實(shí)嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)PCI無(wú)效時(shí)，可積極考慮抗心衰藥物治療、機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至可在體外循環(huán)支持下立即行CABG術(shù)。無(wú)心絞痛和無(wú)存活心肌不推薦PCI和CABG。
3. 右心室梗死合并急性右心衰竭的治療
①擴(kuò)容治療：
右心室AMI 引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺；
②藥物選擇：
不宜使用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓；
③注意事項(xiàng)：
如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。
