隨著生活水平的提高，過去少見的痛風(fēng)在今天變得越發(fā)常見，關(guān)于痛風(fēng)治療，本文將就臨床常見的 5 個(gè)問題進(jìn)行解答。
1. 痛風(fēng)治療，首選抑制尿酸生成藥還是促進(jìn)尿酸排泄藥？
2. 痛風(fēng)患者該不該禁食高嘌呤食物？
3. 服藥后血尿酸達(dá)標(biāo)就可以停藥了？
4. 長(zhǎng)期使用秋水仙堿或非甾體消炎藥能預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？
5. 痛風(fēng)急性發(fā)作期過后立即停秋水仙堿？
痛風(fēng)發(fā)作，首選抑制尿酸生成藥還是促進(jìn)尿酸排泄藥？
任何治療選擇都需要權(quán)衡治療的「收益與風(fēng)險(xiǎn)」。血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「尿酸排泄量」的博弈決定。至于為什么不推薦促尿酸排泄藥物作為降尿酸首選藥物，理由有三：
1. 不少患者尿酸排泄量多，但血尿酸值仍然很高。很顯然，促尿酸排泄藥物并不適合該類患者。當(dāng)然，這只是促尿酸排泄藥物的限制使用的原因之一。
2. 目前上市的促尿酸排泄藥物主要是苯溴馬隆、丙磺舒。丙磺舒在腎臟功能輕度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min）的情況下難以發(fā)揮降尿酸的療效，而苯溴馬隆雖然對(duì)腎功能輕度下降者有效，但也存在著嚴(yán)重的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。
歐洲的一項(xiàng)研究證實(shí)，苯溴馬隆的肝毒性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為 17000 /1 例，而日本也有研究表明東亞人的肝毒性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率更高。這是苯溴馬隆未能在包括美國(guó)的多個(gè)國(guó)家上市的原因。另外，對(duì)腎結(jié)石者、尿酸腎病者而言，促尿酸排泄治療并不適宜。
3. 促尿酸排泄藥物能增加結(jié)石、尿酸腎病風(fēng)險(xiǎn)，且適應(yīng)面狹窄、副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大。美國(guó)的痛風(fēng)指南不推薦把將促尿酸排泄藥物作為降尿酸首選，只將其考慮為其他降尿酸藥物不耐受時(shí)的二線方案。
實(shí)際上，降尿酸治療首選推薦藥物為抑制尿酸生成藥別嘌醇、非布司他。理由如下：
1. 不管什么類型的血尿酸偏高，它們都可以較為滿意的達(dá)到降血尿酸目標(biāo)。而促尿酸排泄藥物在使用前必須明確患者的腎臟尿酸排泄功能，對(duì)于尿酸排泄量較高者只能使用抑制尿酸生成藥物。
2. 降尿酸治療可以保護(hù)腎臟。有研究表明，對(duì)慢性腎病患者采用別嘌醇和非布司他降尿酸治療后，可以看到患者腎臟功能衰退的速度明顯減緩。規(guī)定時(shí)間內(nèi)，治療組進(jìn)入尿毒癥的概率顯著下降。雖然目前只在慢性腎病患者身上看到療效，還不能完全推廣到高尿酸的全人群，但此項(xiàng)研究仍值得關(guān)注。
3. 別嘌醇有很好的心臟保護(hù)效果。有心力衰竭動(dòng)物模型顯示，長(zhǎng)期別嘌醇治療提高了左室功能并防止了左室重構(gòu)。另外，也有研究表示，別嘌醇治療可改善伴高尿酸血癥的心力衰竭患者的內(nèi)皮功能和局部血流。不過，該效果目前只在別嘌醇身上看到。非布司他仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
4. 別嘌醇、非布司他的副反應(yīng)更少。歐美的實(shí)踐證實(shí)，別嘌醇帶來的嚴(yán)重副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)是 56000 /1，相較于苯溴馬隆的 17000 /1 風(fēng)險(xiǎn)更低。雖然中國(guó)漢人、漢族患者、泰國(guó)患者和韓裔的別嘌醇致命風(fēng)險(xiǎn)更高，但他們可以篩查 HLA-B*5801 等位基因來避免該風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于篩出基因后，別嘌醇的致命風(fēng)險(xiǎn)幾乎不會(huì)發(fā)生。
另外，非布司他的肝功能檢查結(jié)果異常、惡心、關(guān)節(jié)痛及皮疹的發(fā)生率高于安慰劑組，這點(diǎn)別嘌醇跟安慰劑組的風(fēng)險(xiǎn)一樣低。不過，非布司他但尚未見到致命副反應(yīng)報(bào)道。當(dāng)然，非布司他副反應(yīng)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。
盡管嚴(yán)格按照「每千克嘌呤含量」來選擇食物可降低血尿酸水平，但研究證實(shí)其血尿酸僅下降了 59 μmmol/L 。而且，低嘌呤食物的口味很差，也有可能造成營(yíng)養(yǎng)不良等。因此這樣做既不現(xiàn)實(shí)、又缺乏效果。當(dāng)然，這不是高嘌呤飲食、飲酒、飲含糖飲料（尤其是果糖）的理由。健康的飲食方式仍是降尿酸治療的基礎(chǔ)。只是并不那么嚴(yán)格的只選擇低嘌呤食物。
來自新加坡的「食物與痛風(fēng)」研究推薦：降低熱量攝入、減少紅肉和魚類的攝入，多食用低脂乳制品和植物來源的蛋白質(zhì)（比如大豆制品）等。因?yàn)檫@樣的食譜既能保證營(yíng)養(yǎng)和口感，也能降低血尿酸水平。
服藥后血尿酸達(dá)標(biāo)就可以停藥了？
減輕體重、調(diào)整食譜、多飲水等可以降低血尿酸水平，但只有血尿酸輕度增高者可單靠生活方式調(diào)整。血尿酸顯著增高者還是需長(zhǎng)期聯(lián)合藥物降尿酸，而且多數(shù)可能需要終生服藥。
長(zhǎng)期使用秋水仙堿或非甾體消炎藥能預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？
秋水仙堿和非甾體消炎藥可以減少痛風(fēng)發(fā)作頻率，但它們不能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積，也不能預(yù)防尿素鹽帶來的隱匿性骨侵蝕。再何況，秋水仙堿存長(zhǎng)期使用會(huì)帶來神經(jīng)肌肉毒性；非甾體消炎藥則增高心血管風(fēng)險(xiǎn)、慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)等。
痛風(fēng)急性發(fā)作期過后立即停用秋水仙堿？
秋水仙堿、非甾體消炎藥等抗炎止痛藥可以控制痛風(fēng)急性發(fā)作的癥狀，但有些患者擔(dān)心副反應(yīng)，一旦痛風(fēng)急性癥狀控制后即停用秋水仙堿，試圖單靠降尿酸藥物來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，這個(gè)做法其實(shí)是不對(duì)的。
我們知道血尿酸發(fā)作頻率跟血尿酸的水平有關(guān)，而在降尿酸鹽治療的最初幾個(gè)月里痛風(fēng)相對(duì)容易頻繁復(fù)發(fā)，這是由于血尿酸的過快下降和波動(dòng)易帶來痛風(fēng)發(fā)作。因此推薦聯(lián)合秋水仙堿來預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，如血尿酸達(dá)目標(biāo)值則可以停秋水仙堿。
