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作者：李沐梓

來源：醫(yī)學界心血管頻道

心房顫動屬于較為常見的心律失常，發(fā)生率隨著年齡的增長而增加；房顫也是腦卒中（中風）重要的獨立危險因素。房顫最嚴重的并發(fā)癥為腦卒中^[1]，以缺血性多見，具有較高的患病率、致殘率和死亡率^[2]，應用抗凝和抗血小板藥物可有效預防房顫患者血栓栓塞的發(fā)生。

根據(jù)美國2014 AHA/ACC/美國心律協(xié)會房顫管理指南，房顫患者腦卒中的發(fā)生率是健康人群的5倍，約有 25%的老年腦卒中患者合并有房顫。房顫相關腦卒中30天內(nèi)的病死率較不合并房顫的患者增加27%~57%，致殘率增加1倍，且1年內(nèi)病死率和復發(fā)率是后者的2倍^[3]。

房顫是最嚴重的心房電活動紊亂，也是最常見的快速性心律失常之一。心室律紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理特征。國外研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中合并陣發(fā)性房顫的比例至少為5%^[4]；一項基于30天心臟事件記錄儀的研究表明，20%的隱匿性腦卒中為陣發(fā)性房顫導致。

因此，陣發(fā)性房顫在腦卒中的發(fā)生中起著重要的作用。同時，陣發(fā)性房顫患者無癥狀性復發(fā)是有癥狀性復發(fā)的10倍；房顫自發(fā)終止時期也是栓塞的高危時期——這些都是陣發(fā)性房顫栓塞發(fā)生的危險因素。

此外，隨著年齡的增長，患者的心臟結構也會出現(xiàn)退行性變化，表現(xiàn)為左房體積擴大，左心耳內(nèi)血流速度降低，這可能促進了左心房內(nèi)血栓的形成。高血壓、糖尿病等基礎疾病會出現(xiàn)動脈血管的硬化并影響血流，都與心房顫動合并腦卒中關系密切^[5]；血管內(nèi)皮細胞功能的受損，同樣也可能誘發(fā)血栓的形成。

房顫患者易合并脂代謝紊亂，特別是高膽固醇血癥或高低密度脂蛋白膽固醇血癥時，可出現(xiàn)高凝狀態(tài)、內(nèi)皮細胞損傷、血小板聚集、血液黏稠度增高等改變，這些因素均是導致血栓形成的關鍵。

根據(jù)《2014年缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并房顫的篩查及抗栓治療中國專家共識》意見，心源性腦梗死具有以下臨床特點^[6]：

（1）起病急驟、高齡、腦卒中嚴重者（年齡≥70歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分≥10分）；

（2）不同動脈分布區(qū)域栓塞，包括空間多發(fā)和時間多發(fā)；

（3）梗死主要位于皮質和皮質下豆紋動脈區(qū)大灶梗死；

（4）其他系統(tǒng)栓塞征象（腎和脾的楔形梗死，Osler結節(jié)，藍趾綜合征）；

（5）大腦中動脈高密度影（無同側頸內(nèi)動脈嚴重狹窄）；

（6）閉塞大血管快速再通。

由于陣發(fā)性房顫的栓塞風險與持續(xù)性房顫和永久性房顫相似，且房顫合并腦卒中復發(fā)率高，因此，房顫患者若能復律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結果^[3]。

維持竇性心律可消除癥狀、改善血流動力學、提高患者生活質量、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構。但值得注意的是，節(jié)律控制策略與心室率控制策略在病死率方面無明顯優(yōu)勢。

房顫持續(xù)時間的長短是能否自行轉復竇性心律的最重要的因素。持續(xù)時間越長，復律的機會越小。陣發(fā)性房顫和新近發(fā)生的房顫（24h內(nèi)），多數(shù)能夠自行轉復為竇性心律。初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應用藥物復律，時間更長的則采用電復律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，應盡早或緊急電復律；伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復律。

參考文獻：

[1]Frhécz Z,Gombos T,Borgnlya G,et al．Red cell distribution width in heart failure: prediction of clinical events and relation-ship with markers of ineffective erythropoiesis,inflammation,renal function,and nutritional state[J]. Am Heart J,2009,158(4) : 659-666．

[2]January CT,Wann LS ,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with artial fibrillation:exercutive sunanary:a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society . Circulation,2014,130:2071-2104.

[3] 楊水祥. 陣發(fā)性心房顫動與腦卒中研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志. 2015,17(6). 665-668.

[4]Schwamm LH,Ali SF,Reeves MJ,et al.Temporal trends in patient characteristics and treatment with intravenous thrombolysis among acute ischemic stroke patients at get with the guidelines-stroke hospitals.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013,6:543-549.

[5]韓冰,黃全躍.非瓣膜性心房顫動血小板和內(nèi)皮功能的變化及抗栓治療的影響[J].心血管病學進展,2011,32(2) :190-195.

[6] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中醫(yī)療質量控制中心中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會.缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志,2014,53:665-671.