一言不合就鑒別診斷，鬼知道心內(nèi)科醫(yī)生的洪荒之力還可以堅持多久……
來源：“醫(yī)學(xué)之聲”公眾號
一、急性心肌梗死
（1）心絞痛
心絞痛的疼痛性質(zhì)與心梗相似，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時短，一般不超過15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素。
不伴有發(fā)熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段壓低或抬高。
（2）急性心包炎
患者多有胸悶胸痛、咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難病史，但疼痛于深吸氣時加重，不伴休克。
心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有ST段呈弓背向下的抬高，無異常Q波。心肌壞死標(biāo)志物無明顯升高。
（3）急性肺動脈栓塞
肺動脈栓塞時，常可引起胸痛、呼吸困難、休克，但有右心負荷急劇增高的表現(xiàn)。
右心室增大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，以及發(fā)熱及白細胞增加。心電圖示電軸右偏，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，與心肌梗死的心電圖表現(xiàn)不同。
（4）主動脈夾層動脈瘤
出現(xiàn)劇烈胸痛，似急性心肌梗死疼痛性質(zhì)，但疼痛開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。大部分有明顯撕裂樣劇痛。雙上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)患者有主動脈關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。CT、超聲等可鑒別。
（5）急腹癥
急性胰腺炎、消化潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，病人可有上腹部疼痛及休克，可與急性心肌梗死的疼痛波及上腹部者混淆。但急腹癥多伴消化系統(tǒng)癥狀，心電圖及血清酶測定有助于明確診斷。
二、心絞痛
（1）心臟神經(jīng)官能癥
本病病人常訴胸痛，但為短暫隱痛；病人常喜嘆息，胸痛部位多在左胸乳房下與主尖部位附近，但經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，輕度活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后見效。常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱的癥狀。
（2）肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾病
如胸肌勞損、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋軟骨炎等，可表現(xiàn)為類似心絞痛的癥狀，但這些病變都有局部壓痛，疼痛常與某些姿勢及動作有關(guān)，局部體檢可明確診斷。
（3）膽管和上消化道病變
如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃炎、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎等。食管裂孔疝可發(fā)生于飽餐后、平臥位，坐起或行走疼痛可緩解。
消化性潰瘍有與進餐時間相關(guān)的規(guī)律性，且疼痛時間較長，堿性藥物可以緩解。膽石癥及膽囊炎疼痛為發(fā)作性，疼痛時常輾轉(zhuǎn)不安，有局部壓痛及黃疽等表現(xiàn)，一般不易誤診。但要注意，部分患者同時存在膽管疾患和心絞痛，膽絞痛又可引起心絞痛的發(fā)作，必須仔細診斷。
三、冠心病
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變，引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。
廣義上，冠心病的范圍還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞的疾病。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。
其中，隱匿型冠心病應(yīng)與下列疾病鑒別：
（1）植物神經(jīng)功能失調(diào)
病人多表現(xiàn)為精神緊張和心率增快。腎上腺素增加的患者，由于心肌氧耗量增加，心電圖可有ST段壓低或T波倒置。服普萘洛爾2小時后心電圖多恢復(fù)正常。
（2）心肌炎、心肌病、心包病及其他心臟病，電解質(zhì)失調(diào)、內(nèi)分泌疾病，藥物作用等均可使ST段及T波改變，但據(jù)其它臨床表現(xiàn)不難排除。
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