劉健
安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
脂膜即為皮下脂肪層，脂膜炎指原發(fā)于脂膜的炎癥。診斷依據(jù)病理組織學(xué)檢查，臨床主要特點(diǎn)為多發(fā)性、對(duì)稱性皮下脂肪炎性硬結(jié)或斑塊，伴反復(fù)發(fā)熱及內(nèi)臟損害，除此之外還常伴有一些非特異性癥狀。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)稱之為“瓜藤纏”“濕毒流注”“皮中結(jié)核”。
病因病機(jī)
本病的病因分為內(nèi)因和外因兩大類。內(nèi)因主要責(zé)之于先天稟賦不足，素體虧虛，或脾虛濕盛，或內(nèi)有蘊(yùn)熱，感邪誘發(fā)。外因則為風(fēng)寒暑濕熱毒，諸邪皆可促成本病?？偨Y(jié)為以下3點(diǎn)：稟賦不足，腠理空疏。由于先天稟賦不足，或早產(chǎn)嬰幼，體質(zhì)虧虛，氣血不足，衛(wèi)外不固，寒濕之邪乘虛外襲，客于肌膚腠理，流注經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯而發(fā)病。熱毒之邪，直中腠理。熱毒之邪，其性猛烈，可以直中肌膚腠理，煎熬津液，化為痰濁。痰濕熱毒相互搏結(jié)，凝聚成塊而發(fā)為本病。內(nèi)有蘊(yùn)熱，外感濕邪。素體陽盛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，或體質(zhì)肥胖，多痰多濕，并復(fù)感風(fēng)熱暑濕之邪，內(nèi)外合邪，相互搏結(jié)，積聚而成囊液，或凝聚而成結(jié)塊，發(fā)為本病。
本病病因病機(jī)總屬正虛邪實(shí)，以正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)；脾虛氣虛、內(nèi)臟受損為本，熱毒、痰濕、血瘀為標(biāo)。脾虛在痹證的病情變化過程中起著重要作用。脾為氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，則氣血充足；脾胃虛弱，則氣血不足。故脾胃虛弱，氣血不足是痹證發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在。脾氣虧虛，致使脾運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，濕聚成痰，留注肌膚，而致結(jié)節(jié)發(fā)于肌膚腠理，時(shí)有疼痛，伴神疲乏力，困倦嗜睡，為虛實(shí)夾雜；脾氣虧虛生化乏源，而致中焦氣血乏源，氣血不和，血病則氣不能獨(dú)化，氣病則血不能暢行，氣滯則血瘀，瘀血不化，則新血不生，為虛實(shí)混雜；脾氣虧虛，運(yùn)化失司，氣血匱乏，而致正氣不足，衛(wèi)陽不固，易受外邪，尤其是濕邪入侵，疼痛隱隱，使病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，甚則結(jié)節(jié)潰破，膿水外溢，久不收口。
治療原則
健脾利濕、清熱解毒為主要法則，輔以活血化瘀、消腫散結(jié)、益氣通絡(luò)、養(yǎng)血安神等法。
辨證分型
脾虛濕熱型
癥見皮下結(jié)節(jié)散發(fā)于四肢或軀干，但以下肢多見；結(jié)節(jié)皮色鮮紅，可有疼痛，數(shù)日可軟化，有波動(dòng)感；日久結(jié)節(jié)凹陷萎縮，或可破潰溢出油脂狀液體；常伴有發(fā)熱，腹痛，納差，大便稀溏。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，健脾除濕。以四妙丸加減，藥用黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、金銀花、連翹、紫花地丁、土茯苓、甘草。
熱毒壅盛型
癥見突發(fā)全身高熱，乏力，驟起皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，結(jié)節(jié)皮色焮紅，觸之灼熱疼痛，日久則結(jié)節(jié)枯萎塌陷，但易反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)鮮紅，苔黃，脈數(shù)有力。治宜清熱解毒，軟堅(jiān)活血止痛。方以仙方活命飲加減，藥用金銀花、白芷、川貝母、防風(fēng)、赤芍、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺、穿山甲、乳香、沒藥、陳皮。
痰瘀互結(jié)型
癥見皮下痰核易發(fā)于下肢，此起彼伏，固定不移；結(jié)節(jié)皮色暗紅疼痛，局部皮膚塌陷，既不液化亦不破潰，或見關(guān)節(jié)疼痛固定，或有低熱，或見下肢浮腫；舌質(zhì)暗紅邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀。治宜化痰行瘀，散結(jié)止痛。方用雙合散加減，藥用橘紅、清半夏、桃仁、紅花、瓜蔞、川貝母、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、杏仁、甘草。
氣虛血瘀型
癥見皮損暗紅，反復(fù)纏綿不愈，結(jié)節(jié)凹陷；伴有神疲乏力，少氣懶言，關(guān)節(jié)痛，納食不馨，大便溏薄；舌淡，苔白或白膩，脈細(xì)無力。治宜益氣活血，通絡(luò)止痛。方用補(bǔ)陽還五湯加減，藥用黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。
典型醫(yī)案
患者，女，48歲。因皮下紅色結(jié)節(jié)3年，于2013年12月26日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?？桃娤轮は陆Y(jié)節(jié)散發(fā)，結(jié)節(jié)表面皮色鮮紅，疼痛。偶見結(jié)節(jié)軟化，且有波動(dòng)感，或見結(jié)節(jié)凹陷萎縮。伴見低熱，多汗，口干口渴，頭暈，目赤目澀，神疲乏力，腹脹，納食不馨，心煩多夢(mèng)，夜寐欠安，小便黃，大便黏滯不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
診斷：（脾虛濕熱型）瓜藤纏（西醫(yī)稱為脂膜炎）。
治則：清熱解毒，健脾利濕，佐以益氣養(yǎng)血安神。
方藥：知母15g，黃柏10g，山梔子10g，青蒿15g，酸棗仁20g，首烏藤20g，薏苡仁20g，陳皮15g，茯苓15g，淮山藥20g，夏枯草20g，野菊花15g，炒麥芽15g，炒谷芽15g，甘草5g。4劑，水煎服，每日1劑，早、晚2次分服。配合中成藥芙蓉膏（院內(nèi)制劑，主要由木芙蓉、藤黃、生天南星、薄荷油、冰片等組成，功效為散結(jié)化瘀，消腫止痛）聯(lián)合消瘀接骨散（主要由花椒、五加皮、白芷、桂皮、川芎組成，功效為溫經(jīng)通絡(luò)，行瘀止痛）外敷。
2013年12月29日二診，2014年1月12日三診，2014年1月19日四診，2014年2月2日五診，諸癥減輕，效不更方。
2014年2月9日六診：皮下結(jié)節(jié)基本消退，伴隨癥狀均好轉(zhuǎn)，故上方繼服14劑。諸癥好轉(zhuǎn)，達(dá)臨床痊愈。
小結(jié)
本案患者病程日久，則風(fēng)寒濕邪郁而化熱，濕熱蘊(yùn)于筋肉、肌膚而致病，病情反復(fù)纏綿不愈，易傷于內(nèi)臟。久病必致氣血虧虛，治療本病應(yīng)健脾和胃，調(diào)補(bǔ)后天；扶助正氣，益氣養(yǎng)血。所以常用陳皮、谷芽、麥芽以健脾和胃，薏苡仁、甘草、山藥、茯苓以益氣健脾利濕，黃精、麥冬、白芍益胃養(yǎng)陰。在藥物顧護(hù)脾胃的同時(shí)，也應(yīng)注意避免勞損和外傷，有傷及時(shí)治療；注意心情涵養(yǎng)，切忌思怒過度傷及脾肝功能；飲食以清淡、易消化食物為主，根據(jù)病情可配合天然藥物外敷，經(jīng)濟(jì)方便，無礙脾胃。
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