張琪，原名張鍾麟，男，漢族，1922年11月14日出生，河北省樂亭縣人，是當代著名中醫(yī)學家，1944年在哈爾濱市天育堂附設鍾麟診所行醫(yī)，1952年參加哈爾濱市第四聯(lián)合診所組建為工人診治疾病，1955年在黑龍江中醫(yī)進修學校任教，1956年調入黑龍江省祖國醫(yī)藥研究所（現(xiàn)黑龍江省中醫(yī)研究院），從事醫(yī)療、教學及科研工作至今。兼黑龍江中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師。他主持完成多項科研課題，其中國家“七五”攻關計劃1項，獲得省部級科技進步獎10余項。出版著作有《脈學芻議》等8部。主審由其傳承人整理編著的《中醫(yī)臨床家張琪》《張琪腎病醫(yī)案精選》《國醫(yī)大師張琪》3部及《國醫(yī)大師臨床研究》系列叢書9本。先后在國家、省級雜志發(fā)表學術論文100余篇。多年來，已培養(yǎng)醫(yī)學博士40人、醫(yī)學碩士8人，學術經(jīng)驗繼承人9名，博士后4人，廣東省中醫(yī)院師承學生3人，浙江省中醫(yī)院師承學生1人。張琪臨證擅治腎病及多種疑難重癥，在腎病的治療研究方面尤具特色，其中對急慢性腎小球腎炎、IgA腎病、慢性腎功能衰竭、腎盂腎炎等腎病有較深造詣。
【關鍵詞】
盡管手術水平日益提高，以及開展體外碎石，但是中醫(yī)藥治療腎結石仍然有其獨到的優(yōu)勢。對于結石不甚大，尿路梗阻不甚嚴重，尤其是高年體虛不宜手術的病人，中藥治療不僅可以避免手術對腎實質的損傷，而且可以更有效地促進腎積水的吸收，感染的消退，以及腎功能的恢復。腎結石往往虛實夾雜，又經(jīng)常并發(fā)血尿、腎積水，治療并非易事。著名老中醫(yī)張琪教授，從事中醫(yī)內科疑難病研究多年，尤其對于腎結石的治療具有真知灼見，以療效持久顯著聞名于杏林。筆者有幸隨師同伺診，受益良多，現(xiàn)將導師治療本病學術思想介紹如下，以饗同道。
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張教授強調首先要認清病因病機，本病相當于中醫(yī)之“石淋”范疇。中醫(yī)理論認為，石淋多由膀胱濕熱久蘊，煎熬水液，日積月累，聚為砂石而成。砂石阻塞尿路，則排尿艱澀中斷。結石積于膀胱則影響其氣化功能，尿出不利，甚則欲出不能，窘迫難受，痛引小腹；結石滯留于腎，則影響腎司二便之職，砂石阻滯，則氣血運行不暢而阻滯，故不通則痛。砂石傷絡則出現(xiàn)尿血，若久病耗傷腎中陽氣，不能正常運化水液，則水濕停聚，而發(fā)為腎積水。
導師認為本病的辨證要點，首先要區(qū)分證候的虛實。一般來講，實證起病急、病程短，疼痛程度較為劇烈，發(fā)作大多較為頻繁，往往尿血顏色鮮紅，小便灼熱疼痛，或小便突然中斷，尿路疼痛難忍，甚則表現(xiàn)為癃閉等。虛證大多為久病不愈，正氣虛損，往往疼痛并不特別劇烈，尿色淡紅或夾有血絲，同時伴有臟腑氣血虛損表現(xiàn)。就疼痛發(fā)作的性質和表現(xiàn)來講，一般脹痛、鈍痛多為實邪濕熱阻滯氣機，病在氣分；陣發(fā)性腰腹絞痛，或痛引它處，或小便突然中斷，尿道有如刀割，多為有形實邪阻滯水道，氣血阻滯，筋脈拘攣所致；如果痛如針刺，固定不移，按之痛甚，或可觸及有形包塊者，大多為砂石盤踞，氣滯血淤停聚所致。如果疼痛綿綿發(fā)作，喜揉喜按，伴有腰部長期酸楚不適，不耐勞累，則多為氣血虧虛，腰腹失養(yǎng)所致。另外，對于尿血情況也要注意辨別，尿血實證大多由于砂石損傷或濕熱灼傷血絡，迫血妄行所致；虛證則由于病情遷延，腎陰不足，虛火傷絡火氣血耗傷，脾不統(tǒng)血而成。如果尿色鮮紅，小便灼熱疼痛，多為下焦?jié)駸幔妊?，尿色淡紅或夾有血絲，多為濕熱余邪不盡或虛火灼傷血絡，腰酸乏力，以鏡下血尿為主，大多為氣血虛耗，脾不統(tǒng)血，尿血紫暗，或有血塊，少腹硬滿，多為內有淤血。如果尿血發(fā)生于疼痛或勞累之后，多為砂石活動，損傷血絡所致。對于女性患者，如果平素尿血、腰痛，月經(jīng)過后，明顯減輕者，多為淤血阻滯；若月經(jīng)過后尿血、腰痛明顯加重者，則大多為氣血不足。本病初起多為實證，久病傷及正氣，或為氣虛，或為陰虛，或為腎氣不足，而砂石未去，故為虛實夾雜之證。在治療上必須消補兼施，寒溫并用，方能取效。
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張教授在結石的治療中，強調活血化淤。張教授發(fā)現(xiàn)結石為形實阻滯于腎，病勢已較嚴重，僅用一般活血藥桃仁、紅花、丹參之類，恐難收效，必須應用三棱、莪術之類破血祛淤之品。三棱、破血行氣、消積止痛?！夺t(yī)學衷中參西錄》謂：“三棱，為化淤之要藥，性非猛烈而見功甚速，化淤之力三棱優(yōu)于莪術，理氣之力莪術優(yōu)于三棱。若結石體積大難以排出，則可加入甲珠、皂刺以助其散結消堅之力”。《本草綱目》謂“穿山甲能竄經(jīng)絡而達于病所也”?！夺t(yī)學衷中參西錄》謂“穿山甲，氣腥而竄，其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡，透達關竅，凡凝血血聚為病皆能開之?！绷硗猓醪涣粜?、川牛膝活血通經(jīng)，利濕通淋，二者藥勢趨下，相須為用，導石下行。《本草新編》謂“王不留行，其性甚急，下行而不上行者也，凡病逆而上沖者用之可以降，故可待之作臣使之用也。”若尿路疼痛，腰痛明顯，可加元胡，其活血行氣，有解痙鎮(zhèn)痛之功，對于緩解尿路痙攣而致的疼痛有顯著療效。《本草綱目》謂“能行血中氣滯，氣中血滯，故治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言。”
導師治療腎結石喜用芒硝、大黃。張老認為結石阻滯于腎，在某種程度上相當于積聚。芒硝瀉熱通便，潤燥軟堅。《本經(jīng)》謂“除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結固留癖，能化七十二種結石”。《別錄》謂“主五臟積聚，除邪氣，破留血，腹中痰實結拎，通經(jīng)脈，破五淋，推陳致新”?！墩渲槟摇分^“芒硝其用有三，去實熱，一也；滌腸中宿垢，二也；破堅積熱塊，三也?！薄按簏S瀉熱毒，破淤腐積聚，推陳致新”?！端幮哉摗分^“利水腫，破痰實；冷熱積聚，破留血?！贝簏S具有較強的活血化淤作用，無論新淤、宿淤均可應用。這里取芒硝化石消堅破淤，配以活血化淤，破積滯，經(jīng)過大量臨床實踐證明具有較好的化淤排石作用。但硝黃為攻下之峻劑，不宜用量過大，一般以5～10g為宜。另外，應注意辨別病人體質，以年輕體健實證明顯者，用之為宜。年老體虛者則不宜應用。
病理研究發(fā)現(xiàn)，長期結石刺激可以促進尿路鱗狀上皮廣泛變性，而發(fā)生癌變。藥理證明，活血化淤藥能夠改善微循環(huán)；抑制纖維母細胞合成膠原，對發(fā)生透明均質樣變的膠原纖維可以使其疏松化或恢復正常；降低炎癥反應減少滲出，促進炎癥吸收，并使炎癥的病灶局限化，抑制炎性肉芽腫形成，因而能充分降低感染過程的病理損害；還可以增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的吸附功能以及白細胞的吞噬能力，使血腫以及其他壞死組織易被巨噬細胞吞噬吸收。同時，莪術、三棱等活血破淤藥具有明確的抗癌作用，能有效保護局部上皮，防止其發(fā)生癌變。另外，結石阻滯日久，往往與周圍組織發(fā)生粘連，大量臨床實踐實明，化淤、破氣之藥三棱、莪術、青皮、枳實之類，有利于黏連松解，砂石排出；但化淤破氣之品有耗傷正氣之弊，對于年老體弱者，應注意適當加入黃芪、黨參、生曬參之類以鼓舞正氣。
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經(jīng)過大量臨床實踐，導師發(fā)現(xiàn)本病起病多由膀胱濕熱久蘊，煎熬水液，日積月累，聚為砂石而成。砂石阻塞日久，進一步壅遏氣血，郁而化熱，二者之間互為因果，形成惡性循環(huán)，而導致砂石體積日益增大，數(shù)目增多，促進病情進一步惡化。張老雖為全國名老中醫(yī)，但是并不拘泥于傳統(tǒng)的理法方藥，相反對于西醫(yī)的病理藥理成果主張中西匯參，衷中參西。就本病的并發(fā)癥和預后來講，西醫(yī)強調除了常見癥狀疼痛和尿血之外，由于長期尿路梗阻，往往繼發(fā)感染，部分患者可以并發(fā)嚴重的腎積水，造成慢性腎功能衰竭。因此，導師強調，利水通淋、清利下焦?jié)駸釣橹委煴静〉挠忠恢攸c環(huán)節(jié)。實踐證明，對于緩解癥狀、促進溶石排石、改善預后都具有良好的促進作用。
張教授臨床善用海金砂、石韋、車前子、瞿麥等?！侗静菥V目》謂“海金沙，甘寒淡滲，除小腸膀胱血分濕熱，治腫滿五淋莖痛”?！侗窘?jīng)》謂“石韋，主勞熱邪氣，癃閉不通，利小便水道。”《本經(jīng)》謂“車前子，主氣癃、止痛、利水道小便，除濕痹”。為治療石淋要藥。其中車前子經(jīng)現(xiàn)代藥理證明，具有促進輸尿管蠕動的作用，尤其適用于輸尿管結石；滑石甘寒滑利，利尿通淋，為排石常用之品?！夺t(yī)學啟源》謂其“治前陰竅澀不利”。另外瞿麥除利水通淋外，尚有活血通經(jīng)之功?！侗窘?jīng)》謂“主關格癮閉，小便不通。”《日華子本草》謂“催生，治月經(jīng)不通，破血塊，排膿，萹蓄利尿、清熱、殺蟲”?！兜崮媳静荨分^“利小便，治五淋白濁，熱淋，疲精澀閉關污?！庇糜诒静“橛袧駸嶂笳?，用之尤宜。藥理研究證明利水通淋清熱藥不僅本身能抑菌殺菌，而且可以清除細菌產(chǎn)生的內毒素。中藥對內毒素導致機體損傷的保護作用主要有4個方面：直接清除內毒素；抗內毒素誘發(fā)的細胞因子或炎性因子作用；改善微循環(huán)和血流變作用；對臟器和組織細胞的保護作用。
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眾所周知，治結石必用“三金”，即金錢草、海金沙、雞內金。如具體為膽結石則加郁金、香附等開郁行氣之品；腎結石則加木通、滑石清熱利水通淋之品，但臨床療效往往不盡人意。張教授提出，結石停留必使氣血阻遏，而結石的排出又必須依賴氣血宣通來加以推動，故在應用清利濕熱基礎上，必須伍以行氣活血軟堅化積之品，一方面宣通氣血，另一方面又可促使結石溶化，同時結石阻滯于腎，使氣血運行不暢，往往傷及腎中陽氣，故在臨證治療時，應注意觀察，酌情加入補腎助陽之品。
經(jīng)過大量實踐，張教授總結出驗方消堅排石湯治療本病，屢用屢驗。
處方組成：金錢草50～75g，三棱15g，莪術15g，雞內金15g，丹參20g，赤芍15g，紅花15g，丹皮15g，瞿麥20g，萹蓄20g，滑石20g，車前子15g，桃仁15g。
其中，金錢草清熱解毒、利尿排石，同時兼能活血化淤，為治療尿路結石首選；三棱、莪術、雞內金破積軟堅行氣；赤芍、丹皮、丹參、桃仁、紅花活血化淤、散痛消腫；再配以萹蓄、瞿麥、滑石、車前子利濕清熱；諸藥相伍，共奏溶石排石之效。若結石體積過大，難以排出，可以加入甲珠、皂刺以助其散結消堅之功；若病程日久正氣虧虛，應扶正與驅邪兼顧，腎氣虛者可以加入熟地、枸杞子、山藥、菟絲子等；腎陽不足者，加以肉桂、附子、茴香等；兼有氣虛者，可以適當配合黨參、黃芪。大量臨床證明，效果滿意。
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腎結石日久大多伴有腎積水，《素問·至真要大論》謂“諸病水液澄澈清冷，皆屬于寒”。張教授發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證腎積水多為寒證。腎陽功能有三，一為助胃腐熟水谷；二為助脾化氣行水；三為助膀胱蒸騰化氣。結石阻滯于腎，日久使氣血運行不暢，則必傷及腎中陽氣，腎陽虛衰，氣化功能不足，水濕停聚，則積水成矣，結石多由膀胱濕熱久蘊，煎熬尿液，尿液濃縮，聚而成為砂石。腎陽虛衰，無力驅邪外出，則瀕熱毒邪蘊蓄不除，故腎積水病人往往表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)感染反復不愈。故治療腎積水須以溫陽化氣為首要治則，常用藥物如附子、桂枝、烏藥等；其次要注意清熱解毒利濕，去其濕熱毒邪，常用藥物如敗醬草、雙花、連翹、桃仁等。另外還要注意酌加行氣藥，“肝經(jīng)過腹環(huán)陰器”，尿道、外陰為足厥陰肝經(jīng)所過之處，臨證可酌加木香、青皮、橘核、川楝子入肝經(jīng)之藥在引藥至病所的同時行氣郁結、消滯止痛。
導師在治療本病伴有腎積水時喜用威靈仙，此處取其走竄之性，通經(jīng)絡、散癖積之功?！侗静萁?jīng)疏》謂“主諸風，為風藥之消導善走者也，膀胱宿膿惡水，靡不由濕所成，祛風除濕，病隨去矣?！薄侗静菡x》謂其“以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實宜之?！苯?jīng)過大量臨床實踐證明，威靈仙對腎結石有良好的治療作用，腎結石伴有腎積水用之尤為適宜，對于年高體虛，在桂枝、附子烏藥等大量補腎溫陽藥作用下，收效亦為滿意。
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例1
處方：莪術15g，赤芍20g，金錢草30g，海金沙15g，石韋15g，皂刺10g，甲珠5g，王不留行30g，玄明粉7g（單包沖服），大黃7g，烏藥15g，益智20g，桂枝15g，橘核20g，熟地20g，附子10g，威靈仙15g，甘草10g。
水煎1劑/d，早晚溫服。服藥7劑，病人自覺腰痛明顯減輕，尿路癥狀明顯好轉。尿常規(guī)：紅細胞5～8，白細胞4～5；體力明顯增強，病人先后復診6次，以上方加減化裁，共服藥五十余劑，先后排出結石4塊。B超示結石消失，但仍有積水。病人自覺腰酸，舌質淡苔白，脈沉滑，繼以溫陽通絡，清熱利濕法化積利水。處方：附子10g，桂枝15g，丹參20g，三棱15g，莪術15g，雞內金15g，赤芍15g，丹皮15g，石韋15g，茅根30g，桃仁25g，敗醬草30g，金銀花30g，連翹20g，甘草15g。水煎1劑/d。服上方三十余劑，病人自覺諸癥悉除，B超復查腎積水巳消失。隨訪6個月再無復發(fā)。
例2：男，73歲，于20010622初診，糖尿病史十余年，冠心病史13年。病人于3d前，突然出現(xiàn)腎絞痛，西醫(yī)診斷為左腎及輸尿管中上段結石，伴有左腎積水。因年高體虛不適于手術，求治于中醫(yī)?，F(xiàn)病人腰部酸痛，倦怠乏力，排尿時有中斷現(xiàn)象，尿常規(guī)白細胞10～12個，紅細胞5～10/高倍視野，舌質淡苔白厚膩，脈沉而無力；B超示左側腎盞有結石塊，直徑為3.5mm，右側輸尿管中上段有結石兩塊：直徑分別為1.3mm及1.8mm。辨證為腎陽不足正氣虛衰，濕熱蘊蓄，血絡淤阻。治宜溫腎陽助氣化，清熱解熱利濕通絡排石。
處方：烏藥20g，白芷15g，三棱15g，莪術15g，金錢草30g，海金沙20g，雞內金15g，車前子30g，瞿麥20g，萹蓄20g，桃仁15g，威靈仙15g，桂枝15g，附子10g，甘草15g。水煎1劑/d，早晚溫服。病人共服藥八十余劑，結石全部排出，B超示積水消失，病遂痊愈。隨訪年余，狀態(tài)穩(wěn)定無復發(fā)。
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