劉xx 女 85歲 初診日期2016年11月28日
沉默寡言，嗜睡不醒一年余
患者罹高血壓病、糖尿病、冠心病、多發(fā)性腦梗塞等數(shù)十年，長(zhǎng)期用西藥降壓、降糖、擴(kuò)冠、抗凝等治療，但病情不穩(wěn)定，自2016年初漸進(jìn)性出現(xiàn)終日嗜睡不醒（坐在輪椅上也能入睡），伴沉默寡言，答非所問(wèn)，對(duì)任何事物不感興趣，間有二便失禁，生活不能自理。在我院神內(nèi)門診漢姆爾量表等檢查，診斷為血管性癡呆，用腦血管擴(kuò)張、膽堿酯酶抑制劑、腦賦活劑等效果不顯，遂于2016年11月28日來(lái)老年科門診。
現(xiàn)癥：輪椅推入診室，面白少神，能勉強(qiáng)起立，但行動(dòng)遲緩、不穩(wěn)。垂頭不語(yǔ)，呈嗜睡狀，高聲呼喚催醒，約數(shù)分鐘后見(jiàn)沉睡，萎軟乏力，答非所問(wèn)，簡(jiǎn)單兩位數(shù)加減困難（患者系本科大學(xué)文化水平），所幸食欲正常，飲食不嗆，二便常失禁。望舌淡紫紅，苔薄，舌下脈迂曲發(fā)紫明顯，脈虛細(xì)弦。查：BP110/68mmHg，指血：HbA1c 9%，餐后2小時(shí)血糖20.8mmol/L，血：電解質(zhì)Na↓，Cl↓，余生化（-）。
西醫(yī)診斷：血管性癡呆
中醫(yī)診斷：呆?。ú。?/p>
中醫(yī)辨證：腎虛髓空，瘀阻腦竅
治法：益腎填精，活血通竅
處方：山茱萸24g 益智仁30g 肉蓯蓉15g 首烏藤30g
天冬30 黃精30g 太子參30g 生黃芪30g
炒蒼術(shù)10g 茯苓15g 葛根30g 丹參30g
石菖蒲20g 遠(yuǎn)志10g 紅景天30g 靈芝6g
對(duì)原患高血壓、糖尿病調(diào)治方案為：
硝苯地平緩釋片5mg bid
纈沙坦分散片80mgqd
格列美脲2mg qd
鹽酸二甲雙胍500mg tid
同時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)平衡，飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方及智能訓(xùn)練。
二診（2017年2月13日）
Bp110-120/68-78mmHg（自測(cè)家庭血壓），餐后2小時(shí)血糖10+mmol/L，血Na、Cl均正常?；颊呤人瘻p少，間有興趣打麻將1小時(shí)，或給兒子做簡(jiǎn)單飯菜，精力、體力均有改善，舌脈無(wú)變化，仍守原方調(diào)治，降壓方案停用硝苯地平緩釋片。
三診（2017年3月13日）
BP130+/70+mmHg，餐后2小時(shí)血糖8+mmol/L，HbA1c7%。精神狀況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，能在家人扶持下室內(nèi)步行，并與家人語(yǔ)言交流，白天打麻將1小時(shí)，就診時(shí)已能做簡(jiǎn)單二位數(shù)加減法，舌苔未變，脈轉(zhuǎn)細(xì)弱，再守原方緩圖，降壓方案停用硝苯地平緩釋片，改纈沙坦分散片為40mgqd，降糖方案改鹽酸二甲雙胍為250mg（早、中餐后），晚停服格列美脲2mg qd。
四診（2017年4月17日）
BP130+/70+mmHg，餐后2小時(shí)血糖6-7+mmol/L，在家人攙扶下步入診室，已無(wú)嗜睡，能進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流，思維稍慢，計(jì)算力、記憶力進(jìn)一步提高，苔薄舌襯紫，不淡，脈細(xì)弦?？紤]病情已趨穩(wěn)定，且氣候慢慢轉(zhuǎn)熱，停用降壓藥，降糖方案再改為：格列美脲1mgqd，鹽酸二甲雙胍250mg（早餐后），中、晚餐停服。
五診（2017年6月19日）
自測(cè)血壓、血糖均控制良好，患者面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，雙目有神，正常與人交流，主動(dòng)給兒子做飯，并愛(ài)好打麻將，步履較前輕便，舌脈同前，改擬中藥湯劑為二日一劑。
按：隨著世界人口的不斷老齡化，老年癡呆癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前對(duì)其中血管性癡呆的防治已取得一定療效，但仍強(qiáng)調(diào)要在發(fā)病的啟動(dòng)期盡早確診和治療。本案之所以在短期內(nèi)取效，得益于合理的中西醫(yī)結(jié)合治療及醫(yī)患（家屬）的密切配合。
多發(fā)性腦梗塞（尤其部位在左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球及頂葉皮質(zhì)）是引起血管性癡呆的最直接原因，而高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥又是引起腦卒中的最危險(xiǎn)因素，并且加速癡呆的形成和發(fā)展，所以本患者當(dāng)務(wù)之急是要盡快控制上述危險(xiǎn)因素，避免再發(fā)卒中及加重癡呆的進(jìn)展。根據(jù)2016年5月19日美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表“對(duì)≥75歲老年人的強(qiáng)化降壓是否有益”文章精神，認(rèn)為單純高血壓患者如沒(méi)有糖尿病、心衰、冠心病、腦血管病、腎不全者，可考慮強(qiáng)化降壓——即目標(biāo)值SBP＜120mmHg，可顯著降低嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率和全因死亡率，否則主張標(biāo)準(zhǔn)降壓，使SBP＜140mmHg即可，我國(guó)老年高血壓患者常并發(fā)或合并冠心病、慢性心衰、糖尿病、腦卒中及腎不全等，對(duì)此類患者降壓目標(biāo)不能一概而論，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、合并癥及患者對(duì)藥物的耐受性來(lái)確定個(gè)體化方案，所以本案是選擇硝苯地平緩釋片+纈沙坦分散片二聯(lián)降壓，目標(biāo)值是SBP＜150mmHg，在動(dòng)態(tài)觀察中逐步遞減降壓藥劑量，當(dāng)天氣轉(zhuǎn)炎熱后，多次檢測(cè)血壓已達(dá)標(biāo)前提下，暫停用降壓藥以保證腦部足夠的供血供氧，防止癡呆發(fā)展。老年降糖方案也有別于一般成人，目標(biāo)值為空腹血糖7+mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9-10mmol/L，HbA1c7%即可。所以每一次病人來(lái)診都不斷調(diào)整降糖方案，使血壓、血糖一直控制在理想范圍。
本案中醫(yī)辨證屬腎之精血虧損致髓海不足而又瘀阻腦竅，神明失聰。正如《醫(yī)方集解》所云“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，故方中選用山茱萸、益智仁、肉蓯蓉、黃精等補(bǔ)腎填精之品，同時(shí)配以參、芪以陰中求陽(yáng)。用蒼術(shù)、茯苓健脾以先后天同調(diào)，防止滋膩之品礙胃。根據(jù)前輩祝諶予經(jīng)驗(yàn)，葛根、蒼術(shù)、茯苓、丹參等還有一定降糖作用，用菖蒲、遠(yuǎn)志意在旁開(kāi)腦竅。紅景天為景天科大花紅景天的干燥根和根莖，主要有效成分為紅景天甙、酪醇、黃酮類化合物，并含鐵、鋅、鈷、鎘、鈦、鉬、鐳等35種微量元素、18種氨基酸、維生素A、D、E等，是目前所發(fā)現(xiàn)植物中的天然抗氧化劑，及人體自身細(xì)胞潛能激發(fā)劑，藥理作用具有中樞興奮作用及類似人參“扶正固本”療效，可加強(qiáng)記憶力與注意力，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用是很明顯的。靈芝是一味好氣性真菌類植物，其藥用在我國(guó)已有2千多年歷史，其性味苦平，具安神、健胃、祛痰、活血功效，藥理還有耐缺氧、抗疲勞，一定的降脂、降壓、降糖作用。通過(guò)上方（出入）半年多的調(diào)治，患者在記憶力、計(jì)算力、定向力、語(yǔ)言功能及情感行為等方面都有了很大進(jìn)步，目前仍在繼續(xù)調(diào)治中。
文章來(lái)源：華祥醫(yī)塾
