β受體阻滯劑仍是中國高血壓患者降壓治療的一線藥物之一。
β受體阻滯劑是治療高血壓的五大類藥物之一，療效肯定。但自2006年英國首次將β受體阻滯劑從高血壓治療一線藥物中剔除后，β受體阻滯劑的臨床價值近年來屢遭質疑。
那么，作為治療高血壓的五大類藥物之一的β受體阻滯劑，是否真的已淘汰出局，不再能為降壓治療帶來獲益？
在回答這個問題之前，讓我們先來看看，β受體阻滯劑應用于高血壓治療，到底存在哪些爭議？
一
首先，存在哪些爭議？
爭議1：β受體阻滯劑的臨床效益 ？
在以活性藥物為對照的隨機臨床試驗中，多數(shù)研究結果顯示，β受體阻滯劑（部分試驗中的患者可選用利尿劑）與其他降壓藥物的臨床療效相同。但是，兩項關于阿替洛爾的研究顯示，與氯沙坦或氨氯地平相比，阿替洛爾的主要心血管事件發(fā)生率顯著增高（表1）。
表1：β受體阻滯劑治療高血壓的活性藥物對照隨機臨床試驗
此外，包括Lindholm等的薈萃分析為β受體阻滯劑帶來了很大的負面影響。
該薈萃分析納入13項研究共105 951例高血壓患者，結果顯示：
與其他類別降壓藥物相比，β受體阻滯劑（主要是阿替洛爾）顯著增加卒中風險（+16%，P =0.009），還傾向于增高全因死亡率（+3%，P =0.14）。
但是，其他更大樣本的薈萃分析卻得出了不同的結論。降壓治療試驗者協(xié)作組（BPLTTC）的薈萃分析，為前瞻性設計并基于全部患者的原始數(shù)據(jù)，因此質量很高。其結果也顯示，無論年輕（＜ 65歲）或老年（≥ 65歲）高血壓患者，接受β受體阻滯劑治療時的主要心血管事件發(fā)生率，與接受血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑（CCB）治療時均無顯著差異。
爭議2：β受體阻滯劑能否作為一線降壓藥物？
新版的美國、英國及日本的高血壓指南均認為，β受體阻滯劑不是一線降壓藥物，其主要依據(jù)是β受體阻滯劑（ 以阿替洛爾為代表）缺乏心血管保護作用。
反之，歐洲、加拿大及我國的高血壓指南仍然認為五大類藥物均是一線降壓藥物。
主要依據(jù)是：
五大類藥物均能有效降低血壓；
與安慰劑相比，五大類藥物均能有效預防心血管事件；
在同等降壓水平，五大類藥物降低心血管事件發(fā)生率和死亡率的效益基本相同；
新近的薈萃分析仍然支持上述三條結論。
這些爭議，讓臨床醫(yī)生對β受體阻滯劑的長期使用產(chǎn)生了顧慮。為了指導大家在我國高血壓患者中合理應用β受體阻滯劑，《β受體阻滯劑在高血壓應用中的專家共識》（簡稱“專家共識”）應運而生。
二
那么，中國共識怎么說？
針對上述爭議，專家共識從中國高血壓人群出發(fā)，給出了明確的臨床建議。
▎明確為我國一線降壓藥物
中國高血壓防治指南（2018年修訂版）確認包括β受體阻滯劑在內的五大類藥物均為一線降壓藥物，在同等程度降低血壓的情況下，五大類藥物降低心血管事件和死亡率的效益基本相同。
▎治療高血壓合并癥中不可或缺
β受體阻滯劑尤其適用于高血壓伴心房顫動合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的患者。這些高血壓患者可優(yōu)先選擇或聯(lián)合使用β受體阻滯劑，從血壓達標的角度，β受體阻滯劑聯(lián)合CCB是常用方案。
▎在不同年齡患者中療效不同
β受體阻滯劑主要適用于高交感神經(jīng)活性的中青年高血壓患者。不建議作為≥60歲老年無合并癥的高血壓患者的常規(guī)一線降壓藥物。
▎心率增快的高血壓患者推薦使用
無合并癥高血壓伴靜息心率＞80次/分、24 h動態(tài)心率＞75次/分或家庭自測靜息心率＞75次/分的患者，無β受體阻滯劑治療禁忌證時，推薦使用選擇性β1受體阻滯劑以控制心率。
▎不同類型β受體阻滯劑，臨床療效存在異質性
阿替洛爾的臨床療效較差；美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛在高血壓、冠心病及心力衰竭患者中的臨床效益在多項隨機對照試驗中均已得到證實；阿羅洛爾的降壓療效和安全性也有較多研究證實。
▎臨床應用時，這些也需重點關注
β受體阻滯劑與其他降壓藥物一樣也存在不良反應，應當給予高度重視。長期應用者不能突然停藥，以免引起血壓反跳性升高、心動過速、頭痛、焦慮及心絞痛惡化等撤藥綜合征表現(xiàn)。β受體阻滯劑是主動脈夾層患者首選的降壓藥物，應盡快將血壓和心率控制在患者能耐受的目標水平。
三
最后，專家怎么看？
那么，臨床醫(yī)生該如何看待β受體阻滯劑的這些爭議呢？《醫(yī)學界心血管頻道》邀請到北京大學人民醫(yī)院的孫寧玲教授發(fā)表觀點：
美國、英國、日本高血壓指南均將β受體阻滯劑從一線降壓藥物剔除，其主要依據(jù)基于Lindholm 的薈萃分析，認為β受體阻滯劑（ 以阿替洛爾為代表）缺乏心血管保護作用，且LIFE和ASCOT-BPLA研究證實阿替洛爾的療效顯著劣于氯沙坦和氨氯地平。
“
但歐洲、中國及中國臺灣高血壓指南認為，上述指南入選的臨床研究主要基于阿替洛爾的結果，不能全面真實反映β受體阻滯劑的治療效果?；诟髽颖?、更高質量的的薈萃分析如BPLTTC研究等，仍將β受體阻滯劑與其他四類降壓藥作為高血壓的一線降壓藥物。
”
交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是高血壓主要發(fā)病機制之一，而心率快慢常作為評估交感活性的簡易臨床指標。對于無合并癥高血壓伴靜息心率＞80次/分、24小時動態(tài)心率＞75次/分或家庭自測靜息心率＞75次/分的患者無阻滯劑治療禁忌證時，推薦使用β受體阻滯劑控制心率。
此外，對于高血壓伴心房顫動合并快速心室率、其他快速性室上性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭等患者，也應該按照指南建議合理應用β受體阻滯劑。
專家簡介
孫寧玲
孫寧玲，北京大學人民醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師、教授。原衛(wèi)生部中國高血壓教育與管理計劃專家委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、總干事，中國高血壓聯(lián)盟副主席、常務理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員，美國心臟病學會會員，第一屆中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專家委員會副主任委員。
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