第三章 陰莖勃起功能障礙的治療
治療ED前應明確其基礎疾病、誘發(fā)因素、危險因素及潛在的病因，應對患者進行全面的醫(yī)學檢查后確定適當?shù)闹委煼桨?。尤其應該區(qū)分出心理性ED、藥物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通過心理輔導或去除相關因素使之得到改善。器質(zhì)性ED或混合型ED通常要借助藥物等治療方法。
作為一種同時影響生理和心理的慢性疾病，ED治療的目標應該是全面康復：達到和維持堅挺的勃起硬度，并恢復滿意的性生活。以往治療以患者能夠達到充分勃起、完成性交為目的，現(xiàn)在人們認識到勃起硬度與患者的自尊心、自信心及治療滿意度等相關[44-46]。
ED的治療不僅涉及患者本人，也關系到患者伴侶，因此應該既有和患者本人單獨的溝通，也有與患者及其伴侶共同的交流。治療應該基于患者及其伴侶的預期值，性生活滿意度，總體健康滿意度等要求。告知可選的治療方法，有效性和風險，是否有創(chuàng)傷性。對治療的經(jīng)濟性也應該適當考慮。由于ED的影響因素多，治療方法的選擇也應該同時考慮患者的經(jīng)歷，社會背景，家庭狀況等社會因素[47]。對不同患者制定個體化的方案會有更好的治療效果。
建議患者改變不良生活方式應在治療ED前或同時進行，特別是有心血管病或代謝性疾?。ㄈ缣悄虿 ⒏哐獕旱龋┑幕颊?。最近的研究結果證明：良好的生活習慣（如戒煙、適度有氧運動和規(guī)律性生活等）不僅對勃起功能有益，而且對整體健康有益[48-53]。同時應當告知患者，部分ED經(jīng)過有效干預或治療是可以恢復正常勃起功能的[54]。
一．生活方式的調(diào)整
生活方式的調(diào)整應該是ED治療的首要事項。增加體育運動，合理營養(yǎng)，控制體重，合理補充omega-3脂肪酸、抗氧化物、鈣等可以改善血管功能和勃起功能。并且可以使患者對PDE5i的治療產(chǎn)生更好的反應[55]?；A研究和臨床研究都證實增加運動和減肥可以有助于勃起功能的恢復，這種改善可能是通過減少代謝干擾（如炎性因子、胰島素抵抗等）減少脂肪組織，改善血管功能等實現(xiàn)的[56-58]。隨著心血管和代謝系統(tǒng)功能的改善，患者整體健康水平也將提高[59]。
最新研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食（以水果、蔬菜、堅果、五谷雜糧、魚為主，少量紅肉和精細谷物）可以用來減少患心臟病的風險，而心血管疾病和ED有著共同的病理基礎[60]。
二．基礎疾病的控制
ED是可以治療的疾病，而且部分患者是可以治愈的。
對于有明確基礎疾病的患者，應治療明確的病因，如:心血管疾病、糖尿病、內(nèi)分泌異常、抑郁癥等。并且應該與ED同時治療或先于ED治療。值得注意的是一些治療藥物可能在治療這些基礎疾病的同時引起ED，如某些降壓藥會引起ED等。
ED和冠狀血管疾病往往同時存在。大約50-70%的CAD患者有ED。二者有共同的危險因素。內(nèi)皮功能下降是共同的病理基礎。心血管疾病的治療同樣也使ED的治療獲益，延緩甚至使勃起功能恢復[61,62]。心血管癥狀的治療和心血管功能的穩(wěn)定應該早于ED的治療[63]。
糖尿病是ED的重要危險因素，糖尿病控制可以延緩ED的發(fā)生。
性腺功能減退患者，可以通過睪酮補充或替代治療使血清睪酮達到正常水平，從而改善勃起功能。部分患者需要輔助其他藥物，如PDE5抑制劑以獲得更佳療效[64]。
前列腺癌根治術（RP）是治療早期前列腺癌的主要方法。但RP術后陰莖勃起功能障礙的發(fā)生率很高。保留神經(jīng)的RP手術可以部分保留術后的性功能，尤其是雙側(cè)保留神經(jīng)的RP手術。有研究發(fā)現(xiàn)RP術后早期應用足量西地那非可以保留陰莖海綿體平滑肌的含量[65]。PDE5抑制劑口服是目前最常采用的方式，包括連續(xù)每日服用和按需服用[66]。
三. 心理疏導
與正常人相比，ED患者更容易出現(xiàn)幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理問題[67]。患者教育或咨詢就可能使其恢復良好的性功能。如果患者有明顯的心理問題，應該進行心理疏導或治療，部分患者可能需要輔助藥物治療。
在與患者溝通時，應該盡量建立互相信任和良好的關系，使患者能夠坦誠的陳述病情。同時要善于發(fā)現(xiàn)患者的情緒癥狀，對存在明顯的情緒異常，懷疑有抑郁障礙或其他精神疾患時應該安撫患者并建議患者到精神科咨詢。
對新婚或剛經(jīng)歷性生活的患者的咨詢往往可以獲得很好的結果。當然，部分這樣的患者通過一段時間的PDE5抑制劑輔助治療可能會更好。老年患者往往有很多復雜因素，年齡、伴發(fā)疾病、用藥、伴侶關系、身體狀況、性生活預期、心理社會因素等等，需要泌尿科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、精神科等多個科室協(xié)同診斷和治療。
四. 性生活指導
首先，應該讓ED患者理解性生活是生活質(zhì)量（QoL）的重要組成部分，并且應該和其伴侶共同面對這一問題。適當調(diào)動患者及其伴侶對性生活的興趣，并鼓勵他們在心理治療或藥物等治療下適當增加性生活頻率。逐步學習性生活的技巧，如可增加前戲等步驟。性生活頻率則因人而異，并不完全具有可參考性。
老年患者根據(jù)身體健康狀況可以每月1-4次性生活，青壯年可根據(jù)自身和伴侶狀況每周2~6次性生活。因為個體差異較大，以上頻率僅提供參考。手淫、口交等方式是可選方式。
（洪鍇）
第三節(jié) 5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5抑制劑，PDE5i）治療
1.西地那非（sildenafil，商品名：萬艾可）
西地那非，1998年上市，市場上第一個PDE5抑制劑。西地那非的劑量分別為50mg和100mg。西地那非推薦起始足量，根據(jù)療效與不良反應調(diào)整劑量。西地那非50mg和100mg的有效率分別為77%和84%，安慰劑有效率為25%；西地那非對于糖尿病患者勃起功能改善率為66.6%，性交的成功率為63%；而安慰劑對照組分別為28.6%和33%。西地那非在口服后30-60分鐘起效，高脂飲食后可能影響吸收，飲食對藥效影響不大，酒精對其藥代動力學無明顯影響[73]。西地那非藥物代謝動力學見表5，不良反應見表6。
2.他達拉非（tadalafil，商品名：希愛力）
他達拉非，2003年2月批準用于臨床。他達拉非的結構與西地那非和伐地那非有明顯差別，具有半衰期長（17.5h）的特點。他達拉非的有效濃度可維持36小時。飲食對其藥效影響不大，酒精對藥代動力學無明顯影響。服用他達拉非10mg和20mg的患者，有效率分別為67%和81%；安慰劑為35%。統(tǒng)計顯示，他達拉非可顯著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和滿意度評分。他達拉非推薦起始足量，應根據(jù)療效與不良反應調(diào)整劑量。他達拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善；對照組為25%[74] 。他達拉非藥物代謝動力學見表5，不良反應見表6。
3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力達）
伐地那非，2003年3月上市。伐地那非的結構與西地那非結構輕微差異，臨床總體療效和西地那非類似，脂肪餐可影響其吸收，酒精對其療效無明顯影響。伐地那非10mg和20mg的有效率分別為76%和80%。臨床研究結果顯示伐地那非可以顯著提高國際勃起功能指數(shù)（IIEF）、性生活日記（SEP）2和3、綜合評價問題（GAQ）和滿意度評分；伐地那非推薦起始足量，應根據(jù)療效與不良反應調(diào)整劑量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰劑為13%[75]。伐地那非藥物代謝動力學見表5，不良反應見表6。
表6. PDE5抑制劑的常見不良反應
不良反應 | 西地那非 | 他達拉非 | 伐地那非 |
頭痛 | 12.8% | 14.5% | 16% |
面部潮紅 | 10.4% | 4.1% | 12% |
消化不良 | 4.6% | 12.3% | 4% |
鼻塞 | 1.1% | 4.3% | 10% |
頭暈 | 1.2% | 2.3% | 2% |
視覺異常 | 1.9% | - | < 2% |
背痛 | - | 6.5% | - |
肌痛 | - | 5.7% | - |
實驗表明，長期使用PED5i可明顯改善或阻止由于年齡、糖尿病、或手術所造成的海綿體結構的改變[76-78]。
迄今為止，還沒有多中心雙盲或三盲的比較三種藥的研究。應讓病人了解各種藥的效果（短效或長效）和可能出現(xiàn)的副作用。以患者性交的頻率和醫(yī)生個人的經(jīng)驗來決定使用哪種藥。
二．PDE5抑制劑的安全性
1. 心血管安全性
臨床試驗和上市后的資料證實，接受PED5抑制劑治療的患者沒有增加心肌梗死的發(fā)生率。在穩(wěn)定性心絞痛患者，PDE5抑制劑在運動試驗中不影響總的運動時間和缺血時間。根據(jù)目前證據(jù)，西地那非不影響心肌收縮、心肌耗氧量、心輸出量 [79,80]。
伐地那非可引起輕度QT間期延長，禁忌與Ia類（奎尼丁、普魯卡因胺）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥合用[81]。對有QT間期延長病史患者慎用。
2. PDE5抑制劑與硝酸鹽類合用是絕對禁忌
有機硝酸鹽（如硝酸甘油，單硝酸異山梨酯，硝酸異山梨酯等）與PDE5抑制劑合用可導致cGMP蓄積，引起頑固性低血壓。
3. 抗高血壓藥物
PDE5抑制劑與抗高血壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑）合用可產(chǎn)生輕微的協(xié)同作用。一般而言，即使服用幾種抗高血壓藥物，PDE5抑制劑也不會增加不良反應。
4. α 受體阻滯劑
所有PDE5抑制劑與α受體阻滯劑有一定相互作用，在某些情況下可能導致體位性低血壓[82,83]。如需聯(lián)合使用，西地那非和伐地那非建議間隔4小時。
5. 視覺障礙
除他達拉非外，西地那非、伐地那非對PDE6有選擇性抑制作用，可致視覺異常，主要表現(xiàn)為眩光、藍視。前述不良反應通常是輕微，短暫的。PDE5抑制劑有非動脈性前部缺血性視神經(jīng)病變（NAION）的報告，但NAION與PDE5抑制劑的確切關系仍不明確。發(fā)生任何視覺障礙時，首先建議患者停藥，并去眼科就診[84]。
6. 生殖安全
多項隨機對照研究證實，PED5抑制劑對健康男性的精液量、精液粘稠度、精子密度、精子活動力及精子正常形態(tài)無明顯影響[85-87]。
7. 肌痛、背痛
服用他達拉非后，少數(shù)患者出現(xiàn)可能出現(xiàn)肌痛、背痛，其病理生理機制不詳。
有關PDE5抑制劑更多的安全性信息，詳見各藥物說明書。
三．手術或創(chuàng)傷后勃起功能的PDE5抑制劑康復治療
手術或創(chuàng)傷后使用改善勃起的藥物在恢復勃起功能方面是非常重要的。一些試驗表明在根治性前列腺癌手術后接受藥物治療有助于患者勃起功能恢復。
目前PDE5抑制劑是保留神經(jīng)前列腺癌根治術（NSRP）術后ED治療的首選治療。外科醫(yī)生的經(jīng)驗和保留神經(jīng)的技術是術后維持勃起功能的關鍵。
在NSRP術后早期使用足量的西地那非可以保護陰莖海綿體平滑肌功能。術后每日服用西地那非與安慰劑相比，在自發(fā)性勃起、完成性交的能力有明顯差別。西地那非NSRP術后的療效，在不同的試驗為35%-75%[88-90]。
在NSRP術后，口服他達拉非20mg，勃起功能改善71%，性交成功率是52%；安慰劑分別為為24%和26%。意大利的一項隨機II期臨床試驗：他達那非20mg按需服用以及5mg每日服用治療前列腺癌根治術后ED的療效及安全性對比，兩組均顯著改善勃起，且耐受性良好。每日服用5mg，依從性更好，副反應較少，優(yōu)于按需服用[91]。
北美一項多中心、前瞻性、隨機、安慰劑對照的研究，保留雙側(cè)神經(jīng)的口服10mg、20mg伐地那非勃起功能改善分別為60%和71%，在性交滿意度，勃起硬度，性高潮，性生活的整體滿意度明顯優(yōu)于安慰劑[92]。
一項Meta分析表明，三種PDE5抑制劑對脊髓損傷所致的ED具有良好的有效性和安全性[93]。
四．PED5抑制劑無效者的處理
正確使用足量PDE5抑制劑，勃起功能無改善者可視為無效。
首先檢查患者服用的藥物是否為正品，因為市面上有假冒PED5抑制劑。
其次要明確醫(yī)生是否向患者交代清楚正確的服藥方法及服用劑量。主要問題有：性刺激缺乏；服藥劑量不足；服藥與性生活間隔太長；酒精或飲食影響了藥物的吸收等[94-100]。
處理方法：1、指導患者正確使用PDE5抑制劑；
2、更換另一種PDE5抑制劑 [101]；
3、聯(lián)合治療；
4、改用其他治療，如海綿體注射、負壓吸引等。
（張光銀）
一．雄激素治療
雄激素缺乏可導致性欲降低或喪失，也可使陰莖夜間勃起的頻率、幅度和持續(xù)時間減少。
各種原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能減退癥患者往往合并ED，對此類患者給予雄激素治療除可增強性欲，亦可改善勃起功能 [102-104,108]。睪酮水平較低的ED患者，雄激素補充治療能改善初次對PDE5 抑制劑無反應患者的勃起功能，與PDE5i合用有一定增效作用[104-106]。雄激素補充治療睪酮水平低下的ED患者是安全的[107-110]，但對于前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者，禁忌應用雄激素補充療法。因此，在補充雄激素前，應常規(guī)進行前列腺直腸指檢（DRE）、PSA測定及肝功能檢測。接受雄激素補充治療的患者應定期進行肝臟功能、前列腺癌指標的檢測。雄激素治療改善勃起功能的效果與血清睪酮水平有一定的相關性[111]，對于睪酮水平正常的ED患者，由于沒有循證醫(yī)學證據(jù)，不推薦采用睪酮治療[112]。
用于ED治療的雄激素主要有：十一酸睪酮膠丸、注射劑和貼劑等。
二． 中成藥治療
中藥治療陽痿有著幾千年的歷史，也是中華民族治療陽痿的主要藥物。目前市場上治療陽痿的中成藥的種類繁多，需要在中醫(yī)辨病辨證論治的基礎上應用，主要針對心理性及輕、中度器質(zhì)性ED患者。主要證型及治療中成藥如下[113-116]：
（一）海綿體內(nèi)注射
對于口服藥物治療無效的ED患者，可以采用海綿體內(nèi)注射療法，其有效率高達85%[117]。
前列地爾（前列腺素E1，PGE1）是國外第一個也是唯一個獲得批準海綿體內(nèi)注射治療ED的藥物[118]，目前也是單獨應用于海綿體注射治療最多的藥物。其作用機理是通過平滑肌細胞表面受體刺激產(chǎn)生腺苷酸環(huán)化酶，該酶使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，從而使陰莖海綿體平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導致平滑肌松弛。有效治療劑量為5-20μg，開始勃起的時間為5-15分鐘，維持時間根據(jù)注射量的多少而定。前列地爾的主要不良反應是注射時或注射后局部疼痛。
罌粟堿(Papaverine)：罌粟堿是非特異性磷酸二酯酶抑制劑，通過阻斷cGMP和cAMP降解，使細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導致海綿體平滑肌松弛。罌粟堿注射劑量為15-60mg，其不良反應主要有陰莖異常勃起和海綿體纖維化等。
酚妥拉明(Phentolamine)：單獨應用無明顯改善陰莖勃起功能的效果，常與罌粟堿和前列地爾(PGE1)聯(lián)合使用。
（三）聯(lián)合療法
利用藥物不同的作用機制，減少每種藥的使用劑量以減輕不良反應。
罌粟堿（7.5-45mg）加酚妥拉明（0.25-1.5mg）和罌粟堿（8-16mg）加酚妥拉明（0.2-0.4mg）加前列地爾（10-20μg）組合，已被廣泛使用，并且提高了有效率[119-121]。罌粟堿、酚妥拉明、前列地爾組合有效率最高，達到92%。該組合與前列地爾單藥治療有類似的副作用，但由于前列地爾的用量減少使陰莖疼痛的發(fā)病率降低。
注射方法
注射時可采用TB針頭，與皮膚成45度角進針，在海綿體側(cè)方，避開表皮血管，（勿注入尿道內(nèi)），注射后應局部壓迫止血2分鐘，全部操作過程應無菌。改良的注射筆可以降低操作難度，也可以防止患者看到針刺過程產(chǎn)生恐懼。
患者自我注射：如海綿體注射治療有效，也無持續(xù)性勃起等不良反應，應教會患者或其配偶如何進行陰莖海綿體注射治療。醫(yī)師應指導患者自我注射一次后，才能讓其回家進行自我注射治療。藥物注射劑量因個體而定，力求用最小劑量達到滿意性生活。應告知病人每周海綿體注射治療不宜超過3次，若注射后陰莖勃起時間超過1小時應立即就醫(yī)處理。應定期與患者交流，了解其注射治療情況并根據(jù)情況作相應調(diào)整和指導，盡可能減少不良反應的發(fā)生[122,123]。
四、其它藥物
（一）曲唑酮
曲唑酮（trazodone）是5羥色胺2 C受體（ 5-HT2C ）的激動劑，也是5-HT1A 受體的阻滯劑。該藥除作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，還能阻斷α2 受體。其發(fā)揮作用的機制可能是阻斷α2 受體，松弛血管及海綿體平滑肌，從而使陰莖海綿體內(nèi)的血供增加導致勃起。雖然有臨床上報道曲唑酮治療ED有效，但薈萃分析結果提示與安慰劑差異無統(tǒng)計學意義[124-126]。
（二）育亨賓
育亨賓能選擇性地阻斷突觸前的α2受體，促進去甲腎上腺素的釋放。它使海綿體神經(jīng)末梢釋放較多的去甲腎上腺素，減少陰莖靜脈回流，利于充血勃起。在PDE5抑制劑應用治療ED之前，曾經(jīng)被廣泛應用治療ED，但其有效性及安全性尚未得到充分的評估[127]。
一．真空裝置按需治療
真空裝置通過負壓將血液吸入陰莖海綿體中，然后在陰莖根部套入縮窄環(huán)阻止血液回流以維持勃起。該方法適用于PDE5抑制劑治療無效，或不能耐受藥物治療的患者，尤其適用于偶爾有性生活的老年患者。不良反應包括陰莖疼痛、麻木、射精延遲等。使用時應告知患者，負壓助勃時間不宜超過30分鐘。禁忌癥包括自發(fā)性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴重畸形患者。使用真空裝置時，凝血障礙或接受抗凝治療的患者出現(xiàn)瘀點、瘀斑和血腫的風險較高[128-130]。單獨應用PDE5抑制劑或真空裝置治療無效的患者，可以聯(lián)合治療[131-133]。
二．手術或創(chuàng)傷后勃起功能的真空裝置康復治療
ED是前列腺癌根治術（RP）后常見并發(fā)癥。術后由于海綿體神經(jīng)損傷和動脈灌注減少，導致海綿體組織缺氧、凋亡和膠原沉積，并最終導致靜脈漏。真空勃起裝置（Vacuum erection device，VED）可通過擴張海綿體動脈，改善缺氧，預防陰莖海綿體組織的凋亡和纖維化 [130]。術后早期應用VED可促進勃起功能的恢復，保持陰莖長度。VED通常在術后1個月內(nèi)開始使用，每日1次，每次10分鐘，或連續(xù)兩次負壓吸引，每次5分鐘，間隔短暫的吸引釋放，連續(xù)3-12個月[134-137]。與RP術后單獨應用PDE5抑制劑相比，聯(lián)合應用PDE5抑制劑和VED對勃起功能的康復效果更好[137]。在術后5年仍然獲得自然插入硬度的患者中，60%患者將VED作為陰莖勃起早期康復療法[138]。
（劉保興）
一．陰莖靜脈漏的手術治療
靜脈閉塞功能障礙（靜脈漏）性ED的血流動力學基本明確，但是較難鑒別功能性異常（平滑肌功能障礙）和解剖結構缺陷（白膜異常）。目前，對于靜脈閉塞功能障礙性ED，沒有明確的標準化診斷程序，隨機對照的臨床研究結果并不充分，其手術的有效性尚待驗證[139-143]。
一．適應癥和禁忌癥
適應癥:
l 口服藥物及其他治療無效的患者；
l 不能接受或不能耐受已有治療方法的患者[139,140,148,149]。
絕對禁忌癥:
l 存在全身、皮膚或尿道感染者。
相對禁忌癥:
l 存在陰莖嚴重畸形、陰莖發(fā)育不良、陰莖血管瘤患者
l 未有效治療的精神心理障礙患者
擬接受陰莖假體植入手術的患者，術前準備的主要目的是降低感染風險?；颊呤中g區(qū)域應無皮炎、傷口或其他表皮損傷。對于糖尿病患者，術前應嚴格控制血糖150,151]。
ED的預防與治療是一個整體，應根據(jù)個體化的原則，采取綜合措施。重視對男性人群及ED患者的相關宣教，針對ED危險因素，采取早期干預。
由于多數(shù)中老年男性ED與動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等相關，因此，ED的預防與心腦血管疾病的防治是統(tǒng)一及互利的[165-167]。此外，需兼顧勃起功能與社會心理、神經(jīng)、內(nèi)分泌、泌尿生殖疾病和創(chuàng)傷等多種因素關系密切的特點。
ED的預防目標和措施是：對于有ED危險因素但勃起功能正常的男性，控制危險因素，降低發(fā)生ED的可能性；對于勃起功能減退的男性，早期干預，恢復和保護勃起功能；對于勃起功能障礙的男性，積極治療，達到勃起功能的康復，提高性生活質(zhì)量。
ED的預防措施中，發(fā)現(xiàn)和治療可糾正的病因，改善生活習慣，控制ED相關危險因素最為重要[168]。ED的病因及相關危險因素參考第一章，同時參考第三章第二節(jié)《ED的基礎治療》。循證醫(yī)學證據(jù)支持以下預防措施：
1. 戒煙[48,49]，體育鍛煉和減輕體重[50,51]，低脂肪高纖維素飲食[169,170]。
2. 控制伴隨疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等[165,166,171-174]。
3. 規(guī)律的性生活有助于改善勃起功能[52,53]。
4. 使用PDE5抑制劑如西地那非早期治療輕度ED[175,176]。
因直腸癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除術或放療后的患者，ED預防有積極意義。根治性前列腺切除術中保留雙側(cè)勃起神經(jīng)[177]，手術后或根治性放療后早期每日小劑量持續(xù)應用西地那非或真空負壓裝置，能夠有效預防ED，促進勃起功能的康復[178-181]。
（張凱）
聯(lián)系客服
